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Reforma en el sector en tres tiempos El Sistema Nacional de Salud y el contexto anterior a la reforma. Contexto internacional y nacional. Los cambios en el rgimen de acumulacin (RA) y en el Rgimen de Representacin (RR) La Agenda Primera fase Segunda fase Tercera fase
dficit) Menos gasto. Control de inflacin Ajuste de salarios Impacto en sector social Descentralizacin:
Hacia actores privados Hacia espacio local
mercado
Inf. 1993:
Paquetes costo-efectivos Focalizacin con subsidio a la demanda, Altas externalidades
Pacto de tareas con organismos ONU (1997) Holzman & Jrgensen (2000) Trapecistas y redes Riesgo econmico vs adversidad.
representadas en la Andi, comerciantes (Fenalco) y cafeteros (Fedecaf), el pas adopta un RGIMEN DE ACUMULACIN de ISI y Agroexportacin cafetera. (dcada del 40 a la del 70) En palabras de Gabriel Misas se trata de un modelo a la vez industrializador y des industrializador.
Pobre proceso de salarizacin (Sindicalismo moderado,
cooptado) Cooptacin del sector cafetero Amplias masas rurales empobrecidas/urbanizacin Violencias Sistema de Salud Fragmentado desde sus orgenes (Hernndez, 2002) (RA) Limitacin intencional al ISS (capitalizacin, cobertura, extensin)/salarizacin.
fuerzas, con predominios temporales de un bando en el poder y con el recurso de la violencia. Dinmica bipartidista:
Desacuerdos entre las lites (forma del Estado)- polarizacin de las
masas (bases)- violencia. Polarizacin de las bases- condicin para nuevos acuerdos entre las lites (Francisco Gutirrez). EN LAS ELITES: Puntos de convergencia sobre el modelo econmico ISI-Agroexportador/diferencias sobre acceso al poder, elementos ideolgicos, forma del Estado EN LAS BASES: Bipartidismo como mecanismo identitario (Malcom Deas), recurso para tramitar conflictos por la tierra, trabajo e integracin social.
paritaria, mayora 2/3 partes, etc.)(Jonathan Hartlyn) democracia restringida. Inmovilismo poltico= Polticas de aguas tibias y reformismo frustrado. Exclusin de terceras fuerzas /surgimiento en los aos sesenta de las guerrillas de izquierda. Conflicto social y armado interno.
Tras el final formal del FN, hay una inercia de las prcticas.
En 1986 Barco intenta un Esquema Gobierno Oposicin
pero fracasa.
conjunto de propuestas para profundizar la integracin de los servicios de asistencia en salud, para extender la relacin laboral y por esa ruta ampliar la cobertura de la seguridad social, ahora; bajo el estatuto universal de la garanta de los derechos humanos. Reunin Extraordinaria del Consejo Interamericano Econmico y Social al Nivel Ministerial de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), celebrada en Punta del Este, Uruguay, en agosto de 1961. Los objetivos se sostuvieron sobre la base de la planificacin, la racionalidad tcnica, el reconocimiento de la inevitabilidad del capitalismo, un industrialismo programado y un modelo keynesiano que abogaba por la intervencin estatal en las economas, el fortalecimiento del mercado interno y el aumento de la demanda de inversin estatal en infraestructura y en proteccin social (OPS, 2002: 159160).
se reviste al presidente de la Repblica de Facultades extraordinarias para reorganizar el Sistema Nacional de Salud y en Ministerio de Salud Pblica y se dictan otras disposiciones pertinentes trae consigo una vez ms la idea de la integracin de servicios
La investigacin, denominada Rediseo del
Sistema Nacional de Salud de Colombia (RSSC) fue dirigida directamente por el Ministerio con la asesora de OPS/OMS
los actores sociopolticos (empresarios, trabajadores sindicalizados, campesinos, empleados, Iglesia, lderes de partidos)
Como parte del proceso sociopoltico le Suprimieron el artculo tocante a la definicin del carcter de las entidades de beneficio pblico.
etc.) Predominio de actores ( RR) sobre agenda. Los actores sostuvieron la fragmentacin (RA) al defender (RR) sus diversas formas asistenciales ligadas a su relacin con el aparato productivo y su lugar en el sistema poltico. Se mantiene inequidad y problemas de cobertura, calidad, hospitales y acceso A largo plazo fallas en articulacin de subsistemas
seguir lo mismo con otro nombre; es no hacer un cambio de verdad...En ese momento, que es: no tocar al seguro social, no tocar las cajas de previsin, no tocar al sector privado, y es dejar al Ministerio con lo suyo...
SUBSECTOR OFICIAL
ASISTENCIA PUBLICA FINANCIADA CON RECURSOS PUBLICOS (40% POBLACIN)
SUBSECTOR PRIVADO
PAGO DE BOLSILLO (14% POBLACIN)
SITUACIN MUNDIAL
Guerra fra y cada del muro Crisis del petrleo (1974) y crtica al Estado de Bienestar Crisis de la economa mundial a mediados de los 70, rompe
pactos de Breton Woods. Cambio de hegemonas en salud: OMS/BM Nuevas tecnocracias neoliberales. (RA) Globalizacin econmica hacia financiarizacin apoyada en tecnologa de Guerra Fra (informtica, telemtica)
SITUACIN REGIONAL
Aos ochenta: Dcada perdida. Crisis de la deuda Crtica al modelo cepalino
Crisis latinoamericana de la deuda con la moratoria declarada por
su producto interno bruto y haba aumentado en la dcada un 600%, Mientras la amortizacin de intereses y capital se haba incrementado en un 1.000%, alcanzando la suma de 500.000 millones de dlares, es decir, ms de 1.000 dlares por habitante al ao con lo que superaba el ingreso per capita de la regin.
SITUACIN NACIONAL
Crisis del sistema poltico (RR) Narcotrfico (terrorismo) Presin social Presin de las guerrillas y emergencia del paramilitarismo Represin estatal a terceras fuerzas. Desgaste del modelo cafetero y prdida de la suficiencia petrolera en los aos setenta/ Boom petrolero de los ochenta Inicio de los procesos neoliberales, descentralizacin, recorte del gasto.
1. Durante los gobiernos de Misael Pastrana (1970-1974) y Alfonso Lpez (1974-1978) se cerr el ciclo del intento de modernizacin e industrializacin sustitutiva enmarcado en el proyecto desarrollista de la burguesa colombiana. 2. Pastrana, quien lleg a la presidencia mediante un fraude electoral escandaloso, liquid la discusin sobre reforma agraria al tiempo que persigui a las organizaciones del movimiento campesino e indgena.
Estados Unidos:
Crisis cafetera, expansin de sectores financiero y de
extraccin.
Menor impacto de crisis del petrleo. Firma de ajuste con FMI (1985) e impacto en sectores
por el Consenso de Washington y el conflicto armado. El primer momento, durante los aos ochenta, consisti en la implementacin del proceso de descentralizacin y el recorte del gasto. Pero se enfrent a la resistencia inicial de la clase poltica, adems, la violencia le habra impedido al gobierno de Belisario Betancur avanzar en las reformas en 1984. Slo en 1985 ser posible poner en juego medidas como el impopular Impuesto al Valor Agregado (IVA) y la reduccin del 15% de los salarios a los empleados pblicos (Giraldo, 2007: 190).
programa de apertura econmica tuvieron lugar en 1989 y 1990. El primero no fue aprobado y el segundo logr su aprobacin pero no fue del gusto del Banco Mundial. Sin embargo, ya en el gobierno Gaviria, se dar va libre al programa y se iniciara la apertura econmica hacia la flexibilizacin del mercado de capitales a travs de medidas como: mercado libre de divisas, apertura al rgimen de inversin extranjera y desregulacin financiera (ley 45 de 1990) (Giraldo, 2005: 194).
sistema poltico y reto de subversin (conflicto armado) Narcotrfico en expansin e impulso del paramilitarismo. Crisis de legitimidad del Estado y expresin de movimientos sociales locales, tnicos, feministas, jvenes. Proceso de paz a medias y ANC bifronte (socialdemcrataneoliberal). Apertura democrtica con la constitucin de 1991. Procesos de dilogo y desmovilizacin de la insurgencia empaados con acciones militares (Casa Verde).
jvenes).
Presin poltico-militar compleja: guerrillas, narcotrfico,
para militares.
Descentralizacin poltica, administrativa y fiscal para
materia de orientaciones para la organizacin de los servicios de salud haba venido decayendo. En particular, para el Banco Mundial, la propuesta de reorganizacin de servicios en salud deba incluir cuatro asuntos: Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud, Provisin de seguros u otra proteccin frente a riesgos, Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales y Descentralizacin de los servicios de salud gubernamentales (BM, 1987: 703 704), Mientras que en materia de seguridad social un documento de 1990 recomend dar mayor lugar al papel del sector privado en el aseguramiento y en el manejo de las pensiones (BM, 1990: 19, 24,28).
discursos al pas lo constituy el proyecto de Consolidacin del SNS, financiado por el Banco Mundial. Luego, en los primeros aos de la dcada de los noventa, esa misma institucin dise una agenda con detalles tcnicos que slo aparecieron de manera integra en el informe Invertir en Salud de 1993. (OPS, 2002: 326). La introduccin de subsidios a la demanda y de un paquete mnimo de servicios, los fondos privados de pensiones y otras medidas le permitieron a los Estados poner en manos del mercado la provisin de servicios asistenciales de todo tipo.
como servicio pblico y sobre el fortalecimiento de la cobertura por el ISS. Tambin se asumi la descentralizacin administrativa y poltica y La estrategia de la Atencin Bsica en Salud (ABS).
No obstante, se trata de avances limitados.
y flexibilizacin laboral) Corre proceso de reforma constitucional, asesinato de Galn Los 64 decretos expedidos por el gobierno bajo el slogan de modernizacin del Estado, expedidos en concordancia con el PND, como el 2148 de 1992 sobre la reestructuracin del ISS, el 2165 que reorganiz la Superintendencia Nacional de Salud y el 2147 que reestructura Cajanal, estuvieron inspirados en la descentralizacin del sector, la disminucin del personal, el reordenamiento de competencias, el fortalecimiento de los niveles locales y el avance en la participacin comunitaria y en la planificacin (Ramrez, 1993: 9).
Pacfica, traa consigo un conjunto de metas para reestructurar tanto al sector salud, a travs de los principios de eficiencia, participacin social e integracin,. Solo unas semanas despus de su posesin el Ministro de Agricultura inici una relajacin de los controles existentes proteccionistas-, enfatizando en el rol del sector privado y en la liberalizacin de las importaciones agrcolas. Al tiempo corran otras dinmicas relacionadas con un nfasis en el control de la inflacin, la reduccin del empleo en el sector estatal, el inicio de la privatizacin del sector pblico, y el aumento de la exportacin agrcola y minera (D Martz, 1997). Ley 60. flexibilizacin laboral
Apertura
Flexibilizacin
Terciarizacin Privatizaciones
Poblacin (1 y 2)
11.000.000
16.000.000
21.000.000
26.000.000
31.000.000
36.000.000
41.000.000
46.000.000
1.000.000
6.000.000
Poblacion (1)
aos
Tasa de homicidios por 100.000 hab Pobreza LP Poblacin (2) 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
1 90 5 1 90 7 1 90 9 1 91 1 1 91 3 1 91 5 1 91 7 1 91 9 1 92 1 1 92 3 1 92 5 1 92 7 1 92 9 1 93 1 1 93 3 1 93 5 1 93 7 1 93 9 1 94 1 1 94 3 1 94 5 1 94 7 1 94 9 1 95 1 1 95 3 1 95 5 1 95 7 1 95 9 1 96 1 1 96 3 1 96 5 1 96 7 1 96 9 1 97 1 1 97 3 1 97 5 1 97 7 1 97 9 1 98 1 1 98 3 1 98 5 1 98 7 1 98 9 1 99 1 1 99 3 1 99 5 1 99 7 1 99 9 2 00 1 2 00 3 2 00 5 2 00 7
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
M-19 con un 27% logrando as superar las cifras alcanzadas en las votaciones para en anterior periodo presidencial. Los liberales por su parte, lograron un 31% para 41 listas (contra un 48% en las anteriores elecciones presidenciales y un 615 en las parlamentarias), el MSN logr un 6% -por debajo de las cifras anteriores- y el Partido Social Conservador (PSC) un 16% (frente a un 24% en las presidenciales). De esta forma los Liberales accedieron a 25 lugares en la ANC, el M-19 a 19, el MSN a 11 y el PSC a 9.
Grandes expectativas, viejas fuerzas. Salud: Entre servicio pblico y derecho. Divisin del gobierno- M-19. La tecnocracia liberal del DNP, representando las
posturas de Gaviria, enfatiz varias veces dentro de la comisin, el papel central de la competencia, la importancia del rol privado y la eficiencia en el diseo de las directrices relativas a seguridad social y salud (Ramrez, 2004: 129). TRES IDEAS: No salud a cargo del Estado, no integracin orgnica sino funcional, no servicio nico
pero la efectividad del sistema depende del esfuerzo del sector pblico, del privado y de los distintos sectores de la produccin, tal como dice la exposicin de motivos
Hay que anotar adems que la posicin del Ministro de Salud
frente a la integracin del sistema de salud fue que esta se debera dar de forma orgnica y no solamente funcional. Por el contrario, varios constituyentes en la sesin del 14 de mayo de 1.991 en la comisin quinta afirmaron que era importante dejar claro en el artculo que la integracin que se propona no era orgnica sino funcional en el sentido de la coordinacin que se haba planteado desde hace muchos aos en Colombia
porque tal y como usted lo presenta, pues me parece que si se puede interpretar en el sentido de que es descentralizado y busca la colaboracin del sector privado, y ... ...lo apacigua y lo tranquiliza a uno mucho, pero la palabra sistema nico ha sido interpretada en otras oportunidades como un sistema central y dueo de todo, como cosa peor con las facultades para el gobierno para meterse en todo y apropiarse de todo incluso en la actividad privada en materia de salud... as se ha confundido en el Ministerio.
del Estado que podrn prestar particulares. MARCO CONSTITUCIONAL PARA LA SALUD QUE COMPARTE EL CARCTER BIFRONTE DE LA CONSTIITUCIN.
Regulacin monetaria Exigibilidad, control y participacin
transitoria establecida por la nueva constitucin discuti una propuesta inicial. Al tiempo varios actores iniciaron un conjunto de foros y disearon sus propuestas. En ese momento el Gobierno present en septiembre de 1992 un proyecto que concentraba el debate en una reforma pensional privatizadora, mal recibida por la opinin y por lo mismo, devuelta por el Congreso al ejecutivo.
reconsider su propuesta original y sin dejar de lado su intencin inicial, incorpor el tema de salud en un proyecto radicado en el mes de noviembre de 1992. Finalmente el tercer momento corresponde a una fase de debate legislativo. En este momento, entre mayo y diciembre de 1993, la aparente construccin de un gran consenso estratgico, como pregonaron muchos actores (Ramrez, 1993) y algunos autores (Ramrez, 2004), debe ser cuestionada por cuenta de una mirada ms atenta a las fuentes primarias.
ACTOR
DNP, Min Hacienda, Min Trabajo Instituto de Seguros Sociales Min Salud (AD-M19) Sindicatos (CUT) Empresarios Grupo del Partido Conservador
POSICIN
PL 155/92: fondos privados de pensiones para flexibilizacin laboral (Ley 50/90) Conservar ISS, aumentar cotizacin, separar salud, pensiones y RP Proyecto de SESANA de administracin pblica PL 254/92: nuevos sistema integral de seguridad social (ampliada) Privatizar con modelo chileno sin aumentar cotizaciones Incluir salud en la reforma, separar pensiones y avanzar con sistema de seguros privados
Parlamentarios de AD-M19
Grupo Hatogrande
100 de 1993, con debilitamiento de oposicin y de sindicalismo, aunque conserva aseguradores pblicos y hospitales en competencia y regmenes especiales. Elementos del debate:
Consultas pero sin participacin real Amenazas, inconstitucionalidad, falta de conmutacin de
proyectos. Actores con poder e insercin en el aparato econmico y poltico logran mantener sus intereses: ISS, Ecopetrol, Fecode. Reforma hecha para el sector de las Cesantas Apoyo a la reforma por sectores empresariales e industriales (slo reparos sobre cotizaciones y reclamos por la regulacin excesiva) Cecilia Lpez, FESCOL, DNP.
Trabajo (OIT), que lleg recientemente a Bogot con el propsito de prestar asesora tcnica al anlisis del proyecto de reforma pensional que cursa actualmente en el Congreso, abandon ayer el pas bajo amenazas de muerte... se sabe que los delegados de la OIT han criticado francamente los intentos gubernamentales de privatizar las pensiones. Manifestamos que es una vergenza para Colombia que la administracin Gaviria no pueda o no quiera garantizar la seguridad de la OIT en nuestro territorio, dijeron los congresistas de la UP y el PC.
ministros de Trabajo y Minas, Luis Fernando Ramrez y Guido Nule Amn, respectivamente, el ponente de la reforma, lvaro Uribe Vlez, y los representantes de la Unin Sindical Obrera (USO) tras una negociacin de ms de seis horas. A cambio del mantenimiento del rgimen, los trabajadores sindicalizados de la estatal petrolera, se comprometieron a destinar un 1,33 por ciento de su sueldo al fondo de solidaridad pensional y de salud, el cual subsidiar los aportes al rgimen general de pensiones de los trabajadores que no contaban con los recursos suficientes para efectuar la totalidad de la cotizacin.
atena mediante la extensin del sistema de salud y el fondo de solidaridad destinado a subsidiar la afiliacin del sector informal y de otros grupos vulnerables al nuevo rgimen de pensiones. En lugar de la extincin del ISS, se opta por preservarlo, sealando a sus afiliados condiciones mejores, en materia de edad para pensionarse y tiempo de cotizacin, que las previstas para quienes se acojan a los fondos privados. En esta forma se frenar la tendencia al xodo y, por consiguiente, su temido control fiscal.
financiera, los Fondos de Cesantas esperan hoy que se cumpla con uno de los requisitos bsicos de su verdadera razn de ser y de su perspectiva en el sistema financiero. Que la reforma a la seguridad social concrete la privatizacin del seguro social y les permita entrar en el jugoso y mucho ms rentable negocio del Fondo de pensiones.
discusin, introduca un intervencionismo y una estatizacin que iban en contrava del espritu modernizador del Estado. En un documento presentado por Sabas Pretelt de la Vega, presidente de la Federacin, se expresaba claramente cmo algunos temas del libro segundo del proyecto contradecan el espritu de la apertura.
formas del pasado como fruto de la negociacin poltica y las reacciones ante la privatizacin radical. (ISS, Clientelas) Modelo de mercado regulado que mantiene la fragmentacin, fuerte papel de la intermediacin, Derecho ligado a la capacidad de pago. Beneficios al sector privado, intermediarios y financiero. Salud qued sujeta, en modelo mixto al mercado. Ganancia de CAJAS
LAS PREOCUPACIONES QUE QUEDARON: Preocupaciones del Procurador por costos del nuevo sistema. Privatizacin en pensiones, pues se logr entregar el negocio a los Fondos de cesantas. Desbandada del ISS Advertencias sobre la imposibilidad de alcanzar coberturas, sobre inconstitucionalidad y sobre crisis hospitalaria de la red pblica por la transformacin de subsidios.
Eleccin racional
Principalagente delegada
Estado descentralizado
Incorporacin de pobres al mercado por asistencia pblica
Competencia regulada
del Estado.
Nueva textura del Rgimen poltico (SAMPER, CRISIS)
De la crisis del sistema bipartidista a la microempresas
electorales. Persistencia del conflicto armado, marginacin y/o exterminio de oposicin poltica, con escasa articulacin. Bsqueda de salvador (mano dura y/o tecnocracia) en medio de cultura mafiosa o de slvese quien pueda.
1996 y 5 en 1997) sobre artculos de la ley 100 y decretos reglamentarios. (CONS, BIFRONTE)
Conflictos entre Samper y el Ministro Gmez con EPS,
por la transformacin de los subsidios , prebendas del ISS y por la definicin del POS. 1996. (RR)
Retraso en la implementacin (BUROCRACIAS)
(PASTRANA)
crisis hospitalaria (HSJD, 1998-2000) por transformacin
suficiente y aumento de recursos (95-99) (RR) Crtica de diversos sectores por descuido a SP y malos resultados en salud (mal en FESP) Lentitud inicial en el aumento de coberturas, (RA)estancamiento en el periodo de crisis e incumplimiento de la meta de universalizacin 2000. Intentos de privatizacin del ISS: (no desbandada, crisis?, infraestructura El gasto
Rgimen Subsidiado: Sisben 1 y 2 que no trabajen o demuestren no tener ingresos, con POSs del 60%
Rgimen contributivo: cotizantes, pobres o ricos, pero con desigualdades internas en acceso, oportunidad y calidad
Medicina Prepagada: sistema paralelo, para ricos, con desigualdades segn pago
equidad. Un predominio: el viejo discurso de Lalonde (cuatro inputs) y eventos en el ciclo vital Salud pblica individual= p y p; salud pblica colectiva = epidemias y desastres. Metas mnimas Intencin de un Estado regulador sin dientes: pactos y alianzas pero no autoridad sanitaria ni intervencin. Centralizacin del control sanitario (INS, INVIMA, Supersalud)
Proteccin Social como intervenciones pblicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y (ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza
Frente a riesgos econmicos, MSR: individuos en el trapecio y la red
protectora. El crecimiento genera riqueza colectiva Los mercados garantizan la satisfaccin de necesidades Las crisis cclicas afectan ms a los ms pobres Muchas estrategias frente a riesgos econmicos (individuos, familias, mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar. El sector pblico debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes estn peor:
Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educacin, vivienda, etc.) Subsidio en efectivo en situacin de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Accin
La creacin del Min Proteccin Social expresa la incorporacin del MSR. (2002) En el Plan Nacional de Desarrollo la poltica consiste en: Lograr la cobertura de toda la poblacin SISBEN 1 y 2 en el RS Incorporar a los vinculados al RC o a RS parcial Con lo anterior, lograr el aseguramiento universal en 2010 Profundiza el papel de los aseguradores como agente predominante Con lo anterior, obligar a todas las instituciones estatales (EPS pblicas y
hospitales) a liquidarse para constituir nuevas empresas totalmente adaptadas a la lgica de la autosostenibilidad
Dedicar al Estado nicamente a la regulacin y control, a garantizar los
recursos para el RS y a las acciones colectivas con altas externalidades, de manera centralizada (Superintendencia, Defensor del usuario, Plan Nacional de Salud Pblica)
Formular un Plan de Salud Pblica slo para altas externalidades. La Ley 1122 profundiza el modelo de pluralismo estructurado en todos los
aspectos.
PNSP, 2007.
No soluciona los problemas de la SP.
intermediacin privada. Corrupcin Tamao del rgimen subsidiado (polticas macroeconmicas y laborales) (RA)
Inconformidad manifiesta en diferentes sectores (profesionales, acadmicos,
sociales, polticos):
Movilizacin social
EPS intervenidas
Acceso/calidad
Democracia va mercado
Tamao Rgimen subsidiado Recursos pblicos-privado: AUMENTO DEL GASTO Negocio versus derecho clientelas