Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Ana Beln del Rico Viejo. MIR I Berta Cejas Pascual. MIR III.
Seminarios Formacin Fundacin Castilla del Pino. 26 Noviembre 2008.

NDICE:
Clnica del TAG. Modelo explicativo. Evaluacin. Tratamiento. Eficacia. Caso clnico.

CLNICA DEL TAG:

Es un estado permanente de ansiedad de curso fluctuante. Se define como ansiedad y preocupaciones excesivas por diferentes sucesos o actividades durante la mayora de los das durante al menos un perodo de 6 meses. Se caracteriza por: 1. Tensin motora. 2. Hiperactividad del SNV. 3. Expectacin aprensiva. 4. Aumento de la vigilancia y de la alerta. 5. Conductas de evitacin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TAG:

A. DSM-IV: Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fcil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensin muscular. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).

B. C.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

D.

E.

F.

El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico ( como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el TOC), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin), o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el trascurso de un estrs postraumtico. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (por ejemplo hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del
desarrollo.

CIE-10: El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de : a) Aprensin (preocupaciones a cerca de calamidades venideras, sentirse al lmite, dificultades de concentracin, etc.). b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.).

En los nios suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos das seguidos) de otros sntomas, en particular de depresin, no descarta un diagnstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de epsisodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fbica (F40), trastorno de pnico (F41) o trastorno obsesivocompulsivo (F42). Incluye: Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reaccin de ansiedad.
Excluye: Neurastenia (F48.0).

EPIDEMIOLOGA.
Prevalencia anual del 3% al 8%. Ms de la mitad se inician en la 2 infancia o inicio de la adolescencia, pero no es infrecuente su inicio enla edad adulta. Ms frecuente en la mujer (relacin de 2 a 1 aproximadamente).

COMORBILIDAD:
Es una de las enfermedades ms frecuentes que aparecen asociadas a otros trastornos. 91% tienen uno o ms diagnsticos adicionales. Afecciones psiquitricas asociadas ms frecuentes son: la depresin mayor, la fobia social y la fobia especfica. Afecciones somticas asociadas: dolor crnico, fatiga crnica, enfermedades digestivas, HTA, DM y cardiopatas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trastorno de pnico. Fobias. TOC. Trastorno depresivo. Trastorno distmico. Trastorno de adaptacin con ansiedad. Hipocondra. Trastorno por dficit de atencin-hiperactividad del adulto. Trastorno de somatizacin. Trastorno de la personalidad. Enfermedades somticas que puedan provocar ansiedad. Se deben realizar pruebas.

EVALUACIN DEL TAG:

Los instrumentos de evaluacin los vamos a clasificar en tres grupos: 1. Entrevista. 2. Cuestionarios/Escalas de valoracin. 3. Autorregistros.

ENTREVISTA:
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV), de Di Nardo, Brown y Barlow (1994).
- Tiene una duracin de una a dos horas. - Incluye preguntas sobre cada trastorno de ansiedad e tem que muestrean trastornos del estado de nimo, somatoformes, relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, psicticos y problemas mdicos.

En general y al igual que con otros trastornos, con la entrevista debe obtenerse informacin sobre los siguientes aspectos: a) Situaciones temidas y evitadas. b) Conductas problemticas a nivel cognitivo, motor, autonmico y emocional, incluyendo sui intensidad, frecuencia y/o duracin. c) Condiciones que agravan o reducen el problema. d) Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemticas. e) Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales. f) Historia y fluctuaciones del problema. g) Intentos realizados para superar el problema. h) Motivacin, expectativas y objetivos del estudio. i) Recursos y limitaciones del sujeto. j) Otros problemas que puede presentar el sujeto.

Dicha entrevista debera realizarse tambin en el seguimiento y en el postratamiento. Recoger una breve historia mdica del paciente. Es el clnico y no el sujeto quien decide si la preocupacin es excesiva o no. Existe una adaptacin para nios de Silverman y cols.

CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE EVALUACIN:

Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI) (Spielberg, Gorsuch y Lushenne, 1970). - 40 tem (20 para cada subescala). - Cmo se sienten generalmente (ansiedad rasgo) y como se sienten en ese momento (ansiedad estado). Punta de 1 a 4. -Limitaciones: no considera explcitamente los aspectos somticos y conductuales de la ansiedad y no diferencia bien la ansiedad de la depresin.

Escala de Evaluacin de la Ansiedad de Hamilton (HARS) (Hamilton en 1959).

- Semiestructurada heteroaplicada. Punta de 0 a 4. - 14 tem que exploran: humor ansioso, tensin, miedos, insomnio, dificultades intelectuales, depresin, sntomas musculares, sntomas sensoriales, sntomas gastrointestinales, sntomas genitourinarios y sntomas vegetativos. - Limitaciones: carcter muy global de los tem, errores del observador. - Tambin existe una modalidad autoaplicada.

Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer, 1990).

- Ms especfica de ansiedad.

- 21 tem que valora de 0 a 3. - Limita la sobrerrepresentacin de los sntomas fsicos de la ansiedad. . Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano, 1998). - 224 tem, resultantes de la interaccin parcial de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad (7 cognitivas, 10 fisiolgicas y 7 motoras). - Se punta con qu frecuencia de 0 a 4 se da cada respuesta en cada situacin.

Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania (PSWQ) (Meyer y cols 1990)

- De los ms especficos. - 16 tem que miden la frecuencia con la que una persona se preocupa en general (rasgo de preocupabilidad). - Escala de 1 a 5 (puntuaciones van de 16 a 80 , y la media de los pacientes aquejados de TAG es de 68.11).

. Cuestionario de reas de Preocupacin (Tallis, Davey y Bond 1994)

- 25 tem (relaciones interpersonales, falta de confianza en s mismo, futuro sin objeto, trabajo y cuestiones econmicas). - Punta de 0 a 4 en funcin de lo que le preocupe cada tem.

Escala de Intolerancia a la Incertidumbre (Freeston y cols.1994). Por qu preocuparse? (Freeston y cols. 1994). Escala de Consecuencias de Preocuparse (Davey, Tallis y Capuzzo, 1996). Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983).
- Detectar problemas de ansiedad y depresin en medios hospitalarios no psiquitricos (por ejemplo, oncolgicos). - Se centra ms en los sntomas psicolgicos que somticos. - 14 tem (1 subescala de ansiedad y otra de depresin cada una con 7 tem).

Inventario de Solucin de Problemas Sociales (DZurilla y Nezu 1990).

- 70 tem valorados en una escala de 5 puntos. - Repartidos en 2 escalas principales: Escala de Orientacin hacia el problema y Escala de Habilidades de Solucin de Problemas.

. Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas. ( Barlow 1988).

- 10 tem individualizados para cada paciente. - Punta de 0 a 8. - til de cara a planificar el tratamiento.

Para los nios tambin disponemos de escalas y cuestionarios:

1. 2. 3. 4. 5. Versin Infantil del Inventario Estado Rasgo (9 a 15 aos). Valoracin de Ansiedad para Nios Revisada ( basada en la de Hamilton). Escala de Ansiedad Manifiesta para Nios Revisada. Cuestionario de Ansiedad Infantil (6 a 8 aos). Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios.

AUTORREGISTRO:
1. El sujeto apunta al final del da segn escalas 0-8: a) Su nivel medio de ansiedad. b) Su nivel mximo de ansiedad. c) Su nivel medio de depresin. d) Su nivel medio de afecto positivo. e) Porcentaje del da que pas preocupado (0-100%). Otro registro ms inmediato, en el que apunta cada vez que se siente ansioso: a) Los factores precipitantes. b) Nivel de ansiedad y preocupacin. c) Pensamientos tenidos. d) Mtodos o conductas empleados para reducir la preocupacin o ansiedad.

2.

CASO CLNICO DE TAG:

Mujer 43 aos, divorciada (hace 4 aos), 2 hijos (19 y 14 aos). Abogada. Buena posicin econmica. Desde su divorcio no consigue sentirse tranquila, nerviosismo, muchas preocupaciones no consigo controlar la situacin. Hace un mes el hijo mayor se ha marchado de casa por estudios. Toma benzodiacepinas de forma irregular y analgsicos. No tiene antecedentes psiquitricos ni enfermedades somticas.

CULES PENSIS QUE PUEDEN SER SUS PREOCUPACIONES?

El futuro de sus hijos. Que al hijo mayor le ocurra algo malo. Que la economia de la casa vaya mal. Que se vaya a quedar sola. Que la echen del trabajo. Todas estas preocupaciones estn presentes casi cada da.

QU CLNICA PENSIS QUE LE PRODUCEN?

Insomnio de conciliacin. Cefaleas tensionales. Fatiga. Sensacin de opresin en el pecho. Nudo en la garganta. Tristeza en ocasiones porque piensa que es una intil. ltimamente ha empezado a evitar nuevos casos laborales. Permanece buena parte de la tarde sentada pensando, y al final se siente ms nerviosa por no haber hecho nada. Est muy irritable y discute casi a diario con sus hijos,luego se tortura pensando que no los trata bien. Le cuesta mucho trabajo empezar a hacer las cosas, y hace meses que no sale a divertirse.

CMO LO PODEMOS EVALUAR?

EVALUACIN:
Entrevista semiestructurada. Inventario de Estado- Rasgo de Ansiedad. Cuestionario de reas de Preocupacin. Inventario en Solucin de Problemas. Inventario de Depresin de Beck.

CMO SE TRATARA?

Farmacolgico: Antidepresivo ISRS y Benzodiacepinas. Psicoterapia: 1) Una primera sesin informativa. 2) Entrenamiento en Relajacin Muscular Progresivo (RMP). 3) Realizar autorregistros. 4) Entrenamiento en Solucin de Problemas. 5) Planificar actividades agradables. 6) Prevenir recadas. 7) Sesin de seguimiento al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.