Monitoreo y Medicamentos

2005 - 2007

Introduccin
Tcnicas de monitoreo. Medicamentos. Antes, durante y despus del paro cardiaco.

Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

Evaluacin durante la RCP. No hay criterios confiables para evaluar la eficacia de la RCP durante el paro cardiaco. Detectores de CO2 sugieren gasto cardiaco por las compresiones.

Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

Evaluacin de la hemodinmia. Presin de perfusin coronaria. Presin de relajacin aortica (Diastlica) presin de la fase de relajacin de la aurcula derecha. Flujo sanguneo al miocardio. PPC de 15 mmHg predictivo de retorno de circulacin espontnea
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Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

Con monitoreo intra arterial durante la RCP (UCI), maximizar la presin diastlica para mejorar la PPC. Si la presin diastlica de la aurcula derecha es de 10 mmHg, la diastlica artica debe ser de al menos 30 mmhg. PPC de 20 mmHg. Este tipo monitoreo rara vez se realiza.
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Pulso. Revisin de pulso durante la RCP. No hay estudios que demuestren su valor. Pulso carotdeo durante la RCP no indican la eficacia de flujo sanguneo coronario o cerebral.

 Gases respiratorios. Gases arteriales. - Indicadores inefectivos de la acidosis tisular durante paro cardiaco y RCP. Oximetra de pulso. - No funciona durante el paro. - No calcula el total del contenido de oxgeno (O2 fijo a la Hgb + O2 libre), ni el gasto cardiaco
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Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

La tensin del O2 tisular no se evala durante la RCP. Pudiera servir para evaluar la perfusin tisular ya que esta cae rpidamente durante el paro cardiaco y se recupera a niveles basales al retornar la circulacin espontnea (Transconjuntival).

Antes, Durante y Despus del paro cardiaco

Detector de CO2 exhalado. Indicador seguro y efectivo de gasto cardiaco durante RCP en pacientes intubados (Clase lla). Indicador de retorno de circulacin espontnea en pacientes intubados. Durante RCP el flujo sanguneo es bajo, la ventilacin es alta, la concentracin de CO2 es baja. Si la ventilacin se mantiene constante, los cambios en la concentracin de CO2 reflejarn cambios proporcionales en el gasto cardiaco.
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Medicamentos
Antes, durante y despus del paro cardiaco para mantener gasto cardiaco (Flujo miocardico y cerebral). Cronotrpicos. Inotrpicos. Vasoconstrictores. Vasodilatadores. Antiarritmicos
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Medicamentos
Efectos adversos: - Aumentar o disminuir frecuencia cardiaca y postcarga. - Inducir arritmias. - Aumentar la isquemia miocrdica (Mayor demanda vs menor flujo). - Aumentar glucosa, lactato e ndice metablico
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Medicamentos
Velocidad de infusin no se pueden recomendar: - Variacin en farmacocintica (Dosis / Concentracin). - Variacin en farmacodinamia (Concentracin / Efecto). Drogas vasoactivas se titulan para asegurar el efecto deseado y limitar los efectos adversos. Considerar la cantidad de droga administrada y su compatibilidad con otras drogas que el paciente haya recibido previamente.
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Medicamentos
En general, las drogas adrenrgicas se inactivan si se mezclan en la misma lnea IV con el Bicarbonato de sodio. Si la norepinefrina se infiltra, pueden ocasionar necrosis. Infiltrar 5 a 10 mgs. de Fentolamina diludos en 10 a 15 mls de solucin salina.

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Epinefrina. Paro cardiaco. Bradicardia sintomtica (Clase llb) si falla la atropina y el marcapasos transcutneo. Anafilaxia. Broncoespasmo severo.

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Para la bradicardia sintomtica o hipotensin: - 1 mg en 500 mls solucin salina o solucin glucosada. - 1 mcg / min, titular a efecto deseado, tpicamente 2 a 10 mcg / min (adultos).

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Vasopresina. 40 U IV, que reemplaza la primera o segunda dosis de epinefrina Algunas condiciones pre y post paro cardiaco. Choque por vasodilatacin (Sptico).

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Norepinefrina. Agente vasoconstrictor e inotrpico natural. El gasto cardiaco puede aumentar o disminuir. - Resistencia vascular. - Estado funcional del ventrculo izquierdo. - Reflejos mediados por el seno carotdeo y artico (Reflejo vagal).
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Medicamentos
Induce vasoconstriccin mesentrica y renal. En sepsis mejora el flujo renal y gasto urinario. Hipotensin severa (Sistlica <70 mmHg) con resistencia perifrica baja que no responden a otras drogas (Dopamina, fenilefrina, o metoxamina).
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Medicamentos
Relativamente contraindicado en pacientes con hipovolemia. Puede aumentar la demanda de O2 del miocardio (ECC).

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Medicamentos
4 mg de Norepinefrina u 8 mg de Bitartrato de Norepinefrina en 250 mls de solucin salina o glucosada al 5%. - 16 mcg / ml Norepinefrina. - 32 mcg / ml Bitartrato de Norepinefrina. 1 mg de Norepinefrina equivale a 2 mgs de Bitartrato de Norepinefrina.
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Medicamentos
Dosis inicial es de 0.5 a 1 mg / min titulando a efecto deseado. Recuerda: No pasar por la misma lnea IV que ha sido utilizado para administrar bicarbonato de sodio, porque se inactiva.

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Clorhidrato de Dopamina. Similar a las catecoaminas. Precursor qumico de la norepinefrina. Estimula tanto receptores alfa como beta adrenergicos. Adems hay receptores dopaminrgicos especficos (DA1 y DA2).
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Medicamentos
Agonista adrenrgico potente. Agosnista dopaminrgico perifrico. Dosis dependiente. - 2 a 5 mcg / kg / min. = Efecto Dopa. - 5 a 10 mcg / kg / min. = Efecto Beta. - 10 a 20 mcg / kg / min. = Efecto Alfa. - Mas de 20 mcg / kg / min. Puede tener efecto adverso sobre el lecho esplcnico. Mejor cambiar por Norepinefrina.
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Durante la RCP para tratar la hipotensin especialmente si se asocia a bradicardia sintomtica o despus del retorno de pulso (Hipotensin post RCP). Considerar combinar con dobutamina o con epinefrina o norepinefrina despus de una carga hdrica.

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Medicamentos
Efectos positivos incluyen aumento en el gasto cardiaco y en la presin de perfusin arterial. El Efecto DOPA para mejorar el flujo renal no ha sido demostrado.

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Medicamentos
Clorhidrato de Dobutamina. Catecolamina sinttica. Agente inotrpico potente. til para tratar la insuficiencia sistlica cardiaca severa.

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Medicamentos
Farmacologa compleja. - Isomero + es agonista beta adrenrgico. - Isomero es agonista alfa 1 adrenrgico. - Isomero + es vasodilatador (Beta 2). - Isomero Vasoconstrictor (Alfa 1). Pocos cambios o reduccin en la resistencia vascular perifrica.
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Medicamentos
Un efecto benfico es la disminucin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo. Efecto inotrpico directo. Aumenta el volumen latido a travs de vasodilatacin perifrica refleja (Baroreceptores), reducindo postcarga ventricular, para que no cambie la presin arterial, o se disminuya aunque aumente el gasto cardiaco.
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Medicamentos
Dosis habitual: - 2 a 20 mcg / kg / min. Gran variacin en la respuesta. Pacientes aosos presentan pobre respuesta. A dosis >20 mcg / kg / min., un incremento en la FC mayor de 10% puede inducir o exacerbar la isquemia miocrdica.
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Medicamentos
Se han utilizado dosis de hasta 40 mcg / kg / min.. Aumenta los efectos adversos. - Taquicardia. - Hipotensin.

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Medicamentos
Inamrinona (Amrinona), Milrinona. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Propiedades inotrpicas y vasodilatadoras. Se combina con catecolaminas para insuficiencia cardiaca severa, choque cardiognico, y otras formas de choque que no responden a las catecolaminas solas.
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Medicamentos
Requiere monitoreo hemodinmico continuo. Contraindicada en estenosis valvular que limita el gasto cardiaco. Puede provocar trombocitopenia.

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Medicamentos
Dosis de carga de Inamrinona es de: 0.75 mg / kg en 10 a 15 min. Puede administrar en 2 a 3 min. Si no hay falla ventricular. Infusin de 5 a 15 mcg / kg / min. Titulado a efecto deseado. Se puede administrar un bolo adicional en 30 mins.
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Medicamentos
La Milrinona posee una vida media ms corta y es mas probable que no produzca trombocitopenia. Se excreta por rin, con una vida media de 1 a 2 horas. Requiere de 4 a 6 hrs para alcanzar concentraciones estables en sangre.

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Dosis de carga lenta: 50 mcg / kg en 10 mins. Infusin IV de 0.375 a 0.75 mcg/kg/min (375 a 750 ng/kg/min). durante 2 a 3 das. Reducir la dosis si hay falla renal. Efectos adversos: - Nausea, Vmitos e hipotensin.
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Medicamentos
Calcio. Juega un papel importante en la funcin contrctil del corazn y en la formacin de los impulsos. No se ha demostrado que su administracin sea de beneficio durante el paro cardiaco. Niveles altos por iatrogenia puede ser perjudicial.
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Medicamentos
No debe utilizarse en forma rutinaria en paro cardiaco. Pudiera ser til en: - Hipercalemia. - Hipocalcemia (Mltiples transfusiones). - Toxicidad por calcio antagonistas. Debe medirse el calcio ionizado en pacientes graves.
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Medicamentos
Cuando sea necesario, se puede administrar en dosis de 8 a 16 mg/kg de una solucin al 10% de cloruro de calcio al 10% (5 a 10 mls). La solucin al 10% contiene 1.36 mEq de calcio o 27.2 mg de calcio elemental por ml. Se puede repetir la dosis si es necesario.
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Digitlicos. Uso limitado como agentes inotrpicos en emergencias cardiolgicas. Disminuyen la respuesta ventrcular en algunos pacientes con aleteo o fibrilacin ventricular. El rango txico-teraputico es estrecho, especialmente si existe hipokalemia.
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Medicamentos
La toxicidad por digitlicos puede provocar arritmias ventriculares severas, y precipitar paro cardiaco. Existe anticuerpos anti digoxina para el tratamiento de la toxicidad por digitlicos.

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Medicamentos
Nitroglicerina. Relaja los msculos lisos de los vasos. Es el tratamiento inicial de eleccin para el dolor precordial tipo isqumico. Adjunto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de cualquier tipo. Emergencias hipertensivas, especialmente cuando hay sospecha de sobrecarga.
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Medicamentos
Su accin est mediada por la produccin endotelial local de xido nitroso. Sistema de capacitancia venosa. Muy efectivo cuando existe un aumento en el volumen intravascular. Hipovolemia altera sus efectos y puede conducir a la hipotensin. La hipotensin por nitroglicerina responde bien a la carga hdrica
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Medicamentos
Otras complicaciones potenciales: - Taquicardia. - Bradicardia paradjica. - Hipoxia (Alteracin Vent. / Perf.) - Cefalea.

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Medicamentos
Debe evitarse cuando se presenta bradicardia o taquicardia extrema. No utilizarse dentro de las primeras 24 hrs. despus de la administracin de inhibidores de la fosfodiesterasa (Pa la disfuncin erectil)-

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Medicamentos
Se administra en infusin continua (50 a 100 mg de nitroglicerina en 250 mls de solucin salina o glucosada al 5%) a 10 a 20 mcg / min. Se puede incrementar la dosis de 5 a 10 mcg / kg hasta obtener la respuesta clnica o hemodinmica deseada.

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Medicamentos
Dosis bajas (30 a 40 mcg / min) producen venodilatacin predominantemente. Dosis altas (150 mcg / min.) producen dilatacin arteriolar. La administracin continua prolongada, mas de 24 hrs. produce tolerancia.

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Nitroprusiato de sodio. Vaso dilatador perifrico directo potente y de rpida accin. til en el tratamiento de insuficiencia cardiaca severa y emergencias hipertensivas. Su efecto venodilatador directo reduce la presin de llenado ventricular derecho e izquierdo al aumentar la capacitancia venosa.

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Medicamentos
Su efecto neto sobre el retorno venoso (Precarga) depende del volumen intravascular. En muchos pacientes el gasto cardiaco mejora secundario su efecto reductor de la post carga. El retorno venoso se incrementa, pero a una menor presin diastlica final, aliviando, la congestin pulmonar y disminuyendo la presin de llenado del ventrculo izquierdo.

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Medicamentos
La relajacin arteriolar hace que disminuya la resistencia arterial perifrica (Postcarga). Mejora el vaciamiento sistlico con disminucin del volumen ventricular izquierdo y menor estrs sobre las paredes = Menor demanda de O2 miocrdica.
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Medicamentos
Al existir hipovolemia, puede provocar hipotensin con taquicardia refleja. Se recomienda monitoreo invasivo al utilizar esta droga.

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Medicamentos
Puede ser til en el tratamiento de la hipertensin pulmonar, pero.. Revierte la vasoconstriccin pulmonar hipxica en pacientes con enfermedades pulmonares. Esto puede exacerbar los bypass intrapulmonares empeorando la hipoxia.

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Medicamentos
La mayor complicacin es la hipotensin, pero tambin: - Cefalea. - Nausea. - Vmitos. - Calambres abdominales.

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Medicamentos
Se metaboliza en forma no enzimtica rpidamente convirtindose en cianuro. Se destoxifica en el hgado y riones convirtindose en tiocianato de sodio. El cianuro tambin es metabolizado formando un complejo con la vitamina B12. El tiocianato de Na se elimina por rin.
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Medicamentos
En pacientes con falla renal y/o heptica, as como los que reciben >3mcg/kg/min durante ms de 72 hrs acumulan cianuro y tiocianato de Na. Monitorear signos de intoxicacin por cianuro (Acidosis metablica). Con ms de 12 mg/ml presentan confusin, hiperreflexia y convulsiones.
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Medicamentos
El manejo de la toxicidad incluye: - Descontinuar la infusin. - Administrar Nitrito de sodio y tiosulfato de sodio.

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Medicamentos
Se preparan 50 a 100 mg en 250 mls de solucin glucosada al 5%. Debe protegerse contra la luz. El rango de la dosis oscila de 0.1 a 5 mcg/kg/min. A veces se requieren dosis tan altas como 10 mcg / kg / min.
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Medicamentos
Una vez logrado el efecto deseado, se puede iniciar otra droga anti hipertensiva e ir disminuyendo la titulacin de nitroprusiato. Monitoreo contnuo. No se recomienda su uso en el prehospitalario.

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Medicamentos
Lquidos IV. Poca evidencia disponible para guiar la teraputica. Carga de volumen durante paro cardiaco produce aumento de la presin en la aurcula derecha con relacin a la presin aortica. Reduciendo la PPC.
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Medicamentos
El incremento de la PPC por la administracin de epinefrina no aumenta con la carga IV de lquidos. En paro cardiaco asociado con prdida masiva de volumen, se debe sospechar que la causa es la hipovolemia. Signos y sntomas de choque que conduce a la AESP.
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Medicamentos
En estos casos se debe reponer el volumen rpidamente. El tratamiento de AESP con reposicin de volumen se basa en estudios en animales. La evidencia en humanos con FV no estn ni a favor ni en contra de la administracin de lquidos (Clase indeterminada).

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Medicamentos
Estudios en animales sugieren que hay mejores resultados al utilizar solucin salina hipertnica, que al utilizar solucin salina isotnica. Se necesitan ms estudios. No se debe administrar soluciones glucosadas durante paro cardiaco, al menos que haya evidencia de hipoglucemia.
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Medicamentos
Bicarbonato de sodio. La acidosis se produce por: - Ausencia de perfusin tisular durante el paro cardiaco. - Disminucin de la perfusin durante la RCP. Se ve afectada por: - Duracin del paro cardiaco. - Nivel de perfusin. - Contenido de O2 arterial durante RCP.
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Medicamentos
Para restaurar el balance acido / base: - Restaurar el contenido de O2. - Ventilacin y oxigenacin apropiada. - Aportar perfusin con las compresiones. - Recuperar el pulso.

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Medicamentos
Pocos datos apoyan el uso de amortiguadores durante paro cardiaco. No hay evidencia de que la administracin de bicarbonato de sodio aumente el ndice de desfibrilacin o sobrevida. Hay una amplia variedad de efectos adversos ligados a la administracin de bicarbonato de sodio durante paro cardiaco.
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Medicamentos
Compromete la PPC al reducir la resistencia vascular. Crea alcalosis extracelular que hace a la hemoglobina ms afn al O2 dificultando su liberacin. Produce hipernatremia e hiperosmolaridad. Produce un exceso de CO2 (Acidosis intracelular). Exacerba la acidosis venosa central e inactiva las catecolaminas administradas.
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Medicamentos
En situaciones especiales puede resulta de beneficio: - Acidosis metablica preexistente. - Hiperkalemia. - Sobredosis de antidepresivos tricclicos.

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Medicamentos
No se considera como droga de primera lnea en paro cardiaco. En las situaciones especiales, se recomienda una dosis inicial de 1 mEq/kg. Guiar dosis por estudios laboratoriales. Para evitar la alcalosis iatrognica, no intentar corregir completamente el dficit de base calculado.
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Medicamentos
Otros amortiguadores ( Carbicarb, Tham o Tribonat) no generan CO2. Minimizan: - Hiperosmolaridad. - Hipernatremia. - Hipoglucemia. - Acidosis intracelular. - Acidosis miocrdica. - Alcalosis. Falta experiencia y estudios.
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Medicamentos
Diurticos. Diurtico de asa (30 minutos). Reduce la resistencia venosa y pulmonar al estimular la produccin de prostaglandinas locales (5 minutos). til en edema pulmonar. Dosis incial: 0.5 a 1 mg/kg IV lenta.
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Medicamentos
Otros diurticos con efectos similares incluyen la Torsemida y la Bumetanida. Diureticos de Tbulo proximal como la Clorotiazida o Metolazona pueden ser tiles en combinacin con los anteriores. Se debe monitorizar cuidadosamente de los electrolitos sricos (Deplecin de K).

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Resumen
Mantener una PPC adecuada se relaciona con la sobre vida a la RCP. Realizar RCP en forma correcta. Los detectores de CO2 son buenos indicadores del gasto cardiaco que generan las compresiones. La oximetra de pulso no es til en paro cardiaco, pero debe monitorearse en pacientes de alto riesgo para asegurar una oxigenacin adecuada.
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Resumen
Ningn medicamento ha demostrado mejorar la sobrevida neurolgicamente intacta despus de paro cardiaco. Se requieren mejores medios para monitorear la efectividad de la RCP.

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