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HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS

M. Glvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA

Registro de informacin del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atencin en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento mdico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA

INTELIGIBILIDAD:
Letra legible. Abreviaturas de uso comn.

CALIDAD:
Terminologa cientfica. Anamnesis cuidadosa. Exploracin fsica completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA 2

FIABILIDAD.
ORGANIZACIN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:

Nombre. N colegiado. Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICA


Datos del centro, fecha y hora de admisin. Identidad y datos de filiacin del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploracin fsica. Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA 2


Comentarios y evolucin en urgencias. Juicio clnico o diagnstico
(etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).

Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del mdico y firma.

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE

Nombre y apellidos.

Direccin.
Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTA

Sntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.


Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la

familia, accidentado, detenido, institucionalizado,

Sntomas acompaantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.

Intervenciones quirrgicas. Traumatismos o accidentes. Gestacin?

ANTECEDENTES PERSONALES

Situacin clnica basal, y estadio funcional. Estado de salud previo.


Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R.

TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de dosificacin, hora de ltima administracin.


Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),

ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.

ANAMNESIS: Historia del problema actual

Sntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronologa de los sntomas. Causalidad atribuida a la clnica.
Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye

ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta

Clnica previa y diagnsticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacolgicos y quirrgicos). Estudio y seguimiento en Atencin Especializada. Pruebas diagnsticas realizadas.
Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y

Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por rganos y aparatos


Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-metablico.

Neurolgico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatolgica.

Sntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS


ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS
ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS

ANAMNESIS POR APARATOS


IDENTIFICACIN GENERALIDADES MUJERES

Edad, gnero, fecha de nacimiento


SINTOMA GULA Motivo

de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O:

Fiebre, escalofros, malestar general, fatiga/energa, sudores nocturnos; peso deseado


DIETA

inicio (Onset) 1,: localizacin (Location) D: duracin (Duration) C: caractersticas (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/asociados R: factores de alivio (Relieving) T: factores temporales (Temporal) S: intensidad (Severity) de frmacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES

Apetito, restricciones, vitaminas, suplementos


PIEL, PELO, UAS

ltimo perodo menstrual, edad en la menarquia; embarazos, partos; menstruacin: inicio, regularidad, duracin, sntomas; vida sexual (nmero de compaeros, grado de satisfaccin(,contracepcin; menopausia (edad, sntomas)
VARONES

Exantemas, erupciones, prurito, cambios de la pigmentacin


CABEZA Y CUELLO

Inicio de la pubertad, erecciones, dolor testicular, libido, esterilidad


MAMAS

Cefaleas, mareo, traumatismos craneales, prdida de conciencia


OJOS

Dolor, tumoraciones, secreciones


TORAX Y PULMONES

Estado de salud general, ciruga, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, frmacos, alergias, transfusiones, estado emocional/antecedentes psiquitricos
ANAMNESIS

Visin borrosa, diplopia, alteraciones visuales, gafas, traumatismos, enfermedades oculares Prdida de audicin, dolor, secrecin, vrtigo, acufenos Congestin, epistaxis, secrecin
BOCA Y GARGANTA NARIZ OIDOS

Tos, esputo, disnea, sibilancias, contacto con TBC


SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cultura, estado civil, ocupacin, recursos econmicos, ambiente


HBITOS DE SALUD

Dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, tolerancia al ejercicio, D.P.N., sncope
HEMATOLOGA

Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio fsico; exposicin a toxinas; hierbas, frmacos de venta sin receta
VISITAS PERIDICAS

Ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, lceras, problemas dentales


APARATO DIGESTIVO

Anemia, fcil aparicin de equimosis


APARATO GENITOURINARIO

ltima exploracin; pruebas diagnsticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: mama, genitales, testculos; ltimo frotis de Papanicolaou, mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES

Indigestin, pirosis, vmitos, hbito intestinal (y sus alteraciones)


SISTEMA LINFTICO

Disuria, dolor en el flanco, miccin imperiosa, polaquiuria, nicturia, hematuria, goteo


APARATO LOCOMOTOR

Dolor a la palpacin, aumento de tamao


SISTEMA ENDOCRINO

Artralgias, tumefaccin articular, desmayos de origen neurolgico, debilidad, prdida de la coordinacin


ESTADO MENTAL

(parientes, hermanos, hijos) Cncer, diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata, accidente vascular cerebral

Intolerancia al fro/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del tamao del sombrero, los guantes o el calzado

Concentracin, sueo, alimentacin, socializacin, cambios de humor, ideas suicidas, memoria,

EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado mental. Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, lceras, Auscultacin cardiorespiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusin renal, urogenital. Extremidades. Neurolgica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatolgica. Exploracin especfica. Constantes.

EXPLORACION FISICA 1
Nivel de conciencia y sensorio:
(consciente?, orientado?, alerta?,

colaborador?, lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow

Aspecto general:
(buen estado?, impresiona de gravedad?,

bien perfundido?, sptico?, ansioso?, aliento etlico?)

EXPLORACION FISICA 2
Piel y faneras:
Estado de hidratacin. Coloracin. Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,

Respiracin espontnea, frecuencia respiratoria. Constantes situacin hemodinmica:


TA, FC, FR, T, Sat. O2

EXPLORACION FISICA 3

Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =

C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, T 362 C

EXPLORACION FISICA 4
AC: Rtmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: Murmullo vesicular conservado?, ruidos patolgicos, vibraciones vocales, percusin TORAX: Forma, simetra, mamas, adenopatas, palpacin, columna dorsal,..

EXPLORACION FISICA 5
ABDOMEN:
Forma, distensin, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puopercusin renal, columna-sacroilacas.

PULSOS: Centrales y perifricos, simetra. EXTREMIDADES: Edemas, signos de

insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA 5
Ejemplo abreviaturas:
AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patolgicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni

megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.

PULSOS: Conservados, llenos y simtricos. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA 6
Ap. Locomotor:
Simetras, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurolgica perifrica. Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,

Cabeza y cuello:

EXPLORACION FISICA 7
Genitales externos:
Simetria, forma y posicin, lesiones y signos inflamatorios, palpacin, reflejos cremastricos, transiluminacin de testes,
Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prosttico o uterino, aspecto de las heces,

Exploracin ano-rectal:

Exploracin psicopatolgica.

EXPLORACION FISICA 7
Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP, coordinacin, dismetras, adiadococinesia. Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos menngeos.

HOJA DE TRATAMIENTO

Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolucin.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIA

Constantes. Anotaciones de enfermera. Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Informes de las pruebas realizadas.


E.C.G. Imgenes radiolgicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TAC

HOJA DE EVOLUCION
Cambios relevantes en la evolucin Respuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS

Valoracin y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolucin / de interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS


Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisin de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta:

Rellenar juicio diagnstico, rdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.

ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL

Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesin violentos, o sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,etc.

PARTE JUDICIAL