Neonatologa

Von Neegard en 1929. Describe la existencia de un agente que reduce la tensin superficial en los pulmones Clements en 1956. Realiza el aislamiento y la descripcin del factor surfactante de un pulmn

Avery en 1959. Describe la muerte de neonatos prematuros con dificultad respiratoria debida a la deficiencia de factor surfactante pulmonar.
Clements en 1972. Describe la existencia y la importancia de las protenas en la sustancia

 Adams y Fujiwara en 1972. Realizan la primera prueba exitosa de extracto de surfactante de ovejas. Dcada de los 80`s:
Se lleva a cabo el primer ensayo clnico exitoso en 10 pacientes humanos, con surfactante de pulmn de origen exgeno Surge primero Exosurf: surfactante sinttico sin protenas Despus Survanta: extracto de surfactante bovino

En 1990 la FDA (Food and Drugs Administration) aprueba el uso de Exosurf en recin nacidos prematuros En 1991. Se aprueba Survanta En 1994. Se aprueba Infasurf. Formulado con extracto de ternero Curosurf aprobado y de extracto porcino

Complejo lipdico-protenico que modula la tensin superficial en la interfaz respiratoria aire-lquido para estabilizar la estructura broncoalveolar a lo largo de los ciclos de inspiracin-espiracin, desempea una funcin bsica en el desarrollo pulmonar y la respiracin .

Se sintetiza en el NEUMOCITO TIPO II, clulas epiteliales de la va area que recubren el 7% del epitelio alveolar.

Adems, establece una barrera de defensa innata frente a la entrada de microorganismos

Para que un surfactante funcione de forma efectiva, son esenciales dos propiedades:
Compresibilidad adecuada para alcanzar tensiones superficiales bajas bajo presin durante la espiracin

Adsorcin rpida en la interfaz durante la inspiracin.

Los neumocitos tipo II Son responsables de la sntesis, empaquetamiento y secrecin del surfactante pulmonar.

Tambin hacen la recaptacin de los componentes del surfactante desde el espacio alveolar y los reutilizan para la secrecin.

 Los neumocitos tipo II son estimulados por agonistas B adrenrgicos, leucotrienos y agonistas purinoreceptores. En la sntesis intervienen: glucosa, cidos grasos, colina, enzimas y hormonas. El ADN inicia la sntesis a travs de un ARN mensajero que estimula al acido fosfatidicofosfatasa, para el aporte de mas diglicridos para la biosntesis de fosfatidicolina.

La sntesis ocurre principalmente en el sistema reticuloendotelial.

 En los neumocilos II se encuentran los cuerpos laminares, donde se deposita el surfactante. De los CL el surfactante es liberado por exocitosis. Se forma en el alveolo la mielina tubular: en donde los grupos acidos-grasos hidrofbicos de los fosfolipidos se extienden hacia el aire, mientras que las cabezas polares hidroflicas lo hacen hacia el agua. Los fosfolipidos vuelven al neumocito por endocitosis y forman cuerpos multivesiculares.

 Etapa sacular: desde las 28 semanas hasta el trmino de la gestacin 10 -15 millones de alvolos Pico mximo = 35 a 36 semanas

Los niveles de DPPC (principal componente tensioactivo del surfactante pulmonar) y de las protenas especficas del surfactante se disparan alrededor de la semana 35 en la gestacin humana. Slo a partir de ese momento, no antes, el pulmn del feto est preparado para establecer la respiracin area.

 Disminuye la tensin superficial dentro del alveolo pulmonar Previene el colapso del alveolo Cuando no hay surfactante la tensin superficial alveolar es muy alta (70 dinas/cm2) Cuando hay surfactante la tensin superficial alveolar es cercana a cero

 La funcin inmunolgica es muy importante. Incrementa la actividad de los macrfagos alveolares provocando quimiotaxis y fagocitosis. Fomenta la produccin de citocinas por los linfocitos.

 Aumenta la distensibilidad pulmonar Estabiliza el alveolo y previene del colapso y la atelectasia Protege de la desecacin al alveolo Facilita el intercambio gaseoso Defensa antimicrobiana

 LIPOPROTENA compuesta por:

70 80 % de fosfolpidos 10 - 20 % de lpidos neutros (colesterol) 10 20 % de protenas y polisacridos complejos.

FOSFOLPIDOS:
Dipalmitoilfosfatidilcolina (64%) Fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (8%)

PROTENAS:
Hidroflicas : SP-A, SP-D Hidrofbicas : SP-B, SP-C

 SP-A
La ms abundante. Codificada por 2 genes del cromosoma 10, que producen un pptido de 247-249 aa Es una protena hidroflica. Mantiene la concentracin del surfactante alveolar Funcin inmune ya que promueve la opsonizacin de microorganismos y la fagocitosis por los macrfagos alveolares

 SP-B
79 aa
Gen localizado en cromosoma 2 Extremo cargado positivamente (catin) y otro extremo neutro Forma mltiples barreras o membranas en la interfase aire-agua Mantiene la calidad del surfactante o su estabilidad

 SP-C
35 aa Codificada por gen del cromosoma 8 Es la ms hidrofbica y pequea. Solo se encuentra en el pulmn. Provee fluidez a la membrana

 SP-D
355 aa Hidrofilica Se encuentra en neumocitos tipo II y las clulas Clara Acta como opsonina y regula el balance del Surfactante

Protena
SP- A

Origen
Cromosoma 10 Clulas tipo I y II Cromosoma 2 Clulas tipo I y II

Tamao
750 kDa

Funcin
Ayuda a formar la mielina tubular. Promueve la fagocitosis. Optimiza y regula la produccin de citocinas. Tiene un rol en la unin de la membrana, en su lisis, fusin y en la absorcin de lpidos en la interfase aire- liquido

SP- B

18 kDa

SP- C

Cromosoma 8 Clulas tipo II

4 kDa

Da estabilidad a la monocapa y comparte funciones con SP- B

SP- D

Cromosoma 10 Clulas tipo I y II

500 kDa

Contribuye a la estabilidad de fosfatidilinositol Se une a patgenos y acta como opsonizador

1. Promueven la interaccin entre las bicapas de surfactante secretado y las pelculas interfaciales 2. Perturban las estructuras de tipo bicapa para favorecer la transferencia a la interfase aire-lquido de las molculas tensioactivas 3. Facilitan la formacin en la pelcula interfacial de regiones enriquecidas en DPPC (el nico componente del surfactante que reduce casi a cero la tensin superficial) al final de la espiracin y posibilitan la extensin de la pelcula surfactante interfacial durante la inspiracin

 Las colectinas SP-A y SP-D reconocen y se unen a ciertos azcares de la superficie de organismos patgenos, marcndolos para su eliminacin. Los macrfagos alveolares poseen receptores especficos para las regiones colagenosas de SP-A y SP-D, de manera que estas protenas estimulan la fagocitosis de los patgenos por parte de las clulas de defensa. La SP-D aglutina un gran nmero de microorganismos, que son en gran parte eliminados por las vas areas superiores. SP-B y SP-C desarrollan una actividad antibitica sobre diversos microorganismos; ello sugiere tambin su participacin en mecanismos de defensa innatos

 La administracin de surfactante produce un aumento de la capacidad residual funcional y de la distensibilidad pulmonar, lo que se traduce en una disminucin de la necesidad de ventilacin mecnica y en una mayor supervivencia. Este beneficio se acompaa, en general, de pocas complicaciones. Slo en menos del 3% de los casos se produce una hemorragia pulmonar. La administracin profilctica de surfactante en recin nacidos de extremado bajo peso reduce la incidencia de neumotrax y enfisema intersticial, en comparacin con el tratamiento de rescate

NOMBRE COMERCIAL EXOSURF

NOMBRE GENERICO Colofosceril palmitoato Hexadecanos tyloxapol Componente expansor, artificial de pulmon (ALEC) Luscinactant

FABRICANTE Burroghs- Welcome (USA- RU) Britania (RU)

CONTENIDO DPPC

PNEUMACTANT

DPPC PG

SURFAXIN

Discovery (USA)

DPPC- POPGsinapultide- acido palmitico DPPC- POPG- rSP-Cacido palmitico

VENTICUTE

Surfactante rSP- C

Byk Gulden (alemania)

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol; sinapulide; KL4- peptido (simula SP- B); rSP- C, protena de surfactante C recombinante

Nombre Comercial SURFACTEN SURVANTA CUROSURF INFASURF

Nombre Generico Surfactant TA Beractant Poractant Extracto de becerro Extracto bovino (lipidos) SF- R11

Fabricante Tanabe (japon) Abbott (USA) Chiesi (Italia) Forrest (USA)

Preparacion Extracto bovino Extracto bovino Extracto porcino Extracto de becerro Extracto bovino

Contenido DPPC- PGSPB- SPC DPPC- PGSPB- SPC DPPC- SPBSPC DPPC- SPBSPC DPPC- SPBSPC DPPC- SPBSPC

BLES

BLES (Canada)

ALVEOFACT

Boehringer (Alemania)

Extracto bovino

Est indicado para profilaxis y tratamiento de rescate temprano y tardo del sndrome de dificultad respiratoria Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, la mortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga de aire.

Se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recin nacidos prematuros con SDR confirmado por antecedente clnico, radiografa de trax y gasometra (arterial) y que requieren ventilacin mecnica, hay que administrar el surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida

 El surfactante sigue funcionando en los siguientes das por 2 efectos: Catabolismo del surfactante rpido: aumenta la formacin del surfactante por parte de las clulas tipo II Naturalizacin del surfactante: las clulas alveolares agregan al surfactante administrado las protenas que le falta por lo tanto lo activan

 Una sola dosis basta Siempre y cuando no haya dao pulmonar Segunda dosis Es necesaria cuando hay edema; las protenas plasmticas y la fibrina inhiben la funcin del surfactante sobre la tension superficial

La eficacia depende de varios factores: Muchos de ellos no controlados por el mdico Momento de administracin La distribucin del surfactante

TIEMPO DE ADMINISTRACION Profilctica:

Primeros 30 minutos de vida sin interferir en la reanimacin neonatal Antes de que se desarrolle el cuadro clinico Prematuros de peso extremo 35 sdg o menos y 1250 grs o menos (controversial)

De Rescate o selectiva:
Realizarse lo antes posible Administracin temprana en las primeras 2 horas de vida (disminuye riesgo de neumotrax y enfisema pulmonar) An se administra de rescate en las primeras 12 horas (despus de estas horas el dao pulmonar ya existe y disminuye la eficacia de la terapia)

DISTRIBUCION Homognea en ambos pulmones

Superficie de actividad (mejor distribucin a mayor edad gestacional por mayor superficie alveolar)
Gravedad (en las grandes vas areas) Volumen (entre mas volumen mejor distribucin) Presin (sin buena presin al instilar no habr distribucin uniforme) Liquido pulmonar presente (puede ayudar a la mejor distribucin)

Considerar al administrar el surfactante

Administrar lo mas cercano al nacimiento, para que se mezcle con el lquido pulmonar
Administrar en menos de 15 minutos (lentamente altera la distribucin) Dar suficiente presin durante la administracin

Respuesta al surfactante
Inmediata, buena y sostenida (2/3 partes): muy buen pronstico. Respuesta buena con recada (1/6): ductus arterioso permeable, hipertensin pulmonar persistente.

Respuesta pobre o ninguna (1/6): ductus arterioso permeable, disfuncin miocrdica, shock cardiognico, hipertensin pulmonar persistente, bloqueo areo, infeccin pulmonar, protena en el alvolo (pulmn asfctico).

Criterios de eficacia:
Color rosado de la piel Aumento de la PaO2 >75 torr en menos de 30 min Incremento de la a/A 02 > 0.2 Descenso rpido de la Fi02 Descenso de la PAM > 2 cm H20 Mejora del ndice ventilatorio Mejora de la radiologa pulmonar

Dosis de surfactante segn el tipo:

Natural bovino (survanta)
100mg/kg (4ml/kg/dosis) precalentar a medio ambiente, aplicar sin agitar

Natural porcino (curosurf)

200mg/kg para la dosis inicial y 100mg/kg en subsecuentes, precalentar a medio ambiente y aplicar sin agitar

Terapia surfactante mnimamente invasiva en recin nacidos prematuros de la presin positiva continua en va area.
Peter A Dargaville, Ajit Aiyappan, Antonio G De Paoli, A Carl Kuschel, C Omar F Kamlin, John Carlin B, Peter G Davis
Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed fetalneonatal-2011 a 301.314 public por primera vez en lnea: 09 de junio 2012 doi: 10.1136/archdischild2011-301314

Instilacin por Laringoscopa. Utilizacion de un catter de pequeo dimetro se inserta a travs de las cuerdas vocales bajo visin directa. Tensioactivo (100 o 200 mg / kg Curosurf) se instil entonces, seguido por la reinstitucin de la CPAP.

INSURE = CPAP + Surfactant

Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure.
Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al.
J Perinatol 2007; 27: 422-7 .

Instilacin Endotraqueal: Administracin de surfactante a travs de una intubacin transitoria e inmediata extubacin para continuar el tratamiento del nio con CPAP nasal, y el otro centro, que utiliz el tratamiento convencional, o sea la administracin de surfactante bajo intubacin (Tubo doble lumen) y respiracin artificial mecnica (RAM).

RESCATE PRECOZ
1 2 HORAS DE VIDA

Rel.art/alv 0,35 FiO2 40% PCO2 60 Torr Signos distress respiratoria

SURFACTANTE

Ventilacin Mecnica

FR 5 10 FR nio 60 si hay apnea TI 0,3-0,35 REL I:E 1:1 PIP Suficiente para movilizar el trax PEEP 4-6 cms/ H2O FIO2 Sat 88 93% PO2 50 70mmHg

RESCATE TARDIO
STANDARD (> 2 horas) Hood FiO2 .40 Intubar
SURFACTANTE + IMV

PO2 < 80 mmHg SatO2 < 88% Rel a/AO2 < 0,35 Distress respiratorio

Intubado FiO2 > .60 SatO2 < 88%

Rel a/AO2 < 0,26

SURFACTANTE

RESCATE No extubado a las 6 horas de Tto.

Evaluar 2 dosis

PCO PCO22 55 55 mmHg mmHg SatO SatO22 < < 88% 88% F.R. F.R. > > 60 60 r.p.m. r.p.m. Retracciones Retracciones Apnea Apnea

METAS A ALCANZAR
pH 7,25 PCO2 45-55 mmHg SatO2 88-93 % Rel a/AO2 > 0,35

EXTUBACIN
PMVA 7 cmH2O FiO2 .30 FR 10 rpm

COMPLICACIONES:
Hipoxia y bradicardia (por oclusin temporal de la va area a su administracin) Sndrome de fuga de aire Hemorragia pulmonar Infeccin por aplicacin