Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Bangsa Agama MRS
: Ny. P : 67 tahun : Perempuan : dsn. Reco RT 5/2 Ds. Siti Rejo / Kec. Wagir : IRT : SMA : Menikah : WNI : Islam : 25/2/2013
Anamnesa
Keluhan utama: Nyeri ulu hati RPS: Nyeri ulu hati sejak 10 hari yang lalu, nyeri seperti di remas - remas yang terus menerus, perih, sakit saat perut kosong dan tembus ke belakang. Disertai demam, mual dan muntah, muntah tiap kali selesai makan atau minum, dan berwarna coklat . Pasien juga mengeluh BAB hitam seperti petis sejak 10 hari yang lalu, tidak ada lendir. Buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berserat. Sejak hampir 5 tahun terakhir pasien sering berobat untuk keluhan nyeri ulu hati.
RPD:
Riwayat penyakit tekanan darah darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit magh sejak 5 th
RPO:
Pasien mengkonsumsi obat obatan untuk nyeri perut Anamnesa status gizi: Pasien suka tidak makan teratur, dan suka minum jamu pegel linu sejak 2 tahun. Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan tertentu.
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata Telinga Hidung Mulut
Leher
THORAK ANTERIOR - Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris, spider nevi (-) - Palpasi : Fremitus vokal simetris kanan kiri - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru - Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronchi -/-, wheezing -/ THORAK POSTERIOR - Inspeksi : Spider nevi (-) - Palpasi : Fremitus vokal simetris kanan kiri - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru - Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronchi -/-, wheezing -/-
: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis dan thrill tidak teraba : Batas kanan : Parasternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra Pinggang jantung : ICS III 2cm lateral parasternal sinistra - Auskultasi : M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1<A2, murmur (-), gallop (-)
: Perut datar, simetris : Supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba. - Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) - Auskultasi : Bising usus (+) normal GENITALIA EXTERNA - Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan EKSTREMITAS - Superior : Anemis (-/-), oedem (-/-), eritema palmaris (-/-) - Inferior : Anemis (-/-), oedem (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab. Tgl 25/1/2013 Diabetes GDA Lemak Kolesterol HDL kol. LDL kol. TG Faal Ginjal Ureum Kreatinin Uric acid Faal Hati Total protein Albumin HBSAg
112/TK 194 31 134 144 230 mm/dl 4,71mg/dl (0,7-1,4) 12,5 6,24 2,85 Negatif
Pemeriksaan Lab. Tgl 27/1/2013 Darah Lengkap Hb Leukosit 10rbu/cmm) Trombosit 450rbu) PCV Faal Hati Total protein Albumin Faal Ginjal Ureum Kreatinin
9,2mg/dl 11.400
(12-17) (4-
491.000 (150-
(40-50%)
Trombosit
PCV Faal Ginjal Ureum Kreatinin
9,2mg/dl (12-17) 10.100 (410rbu/cmm) 381.000 (150450rbu) 25,8 (40-50%) 130 mm/dl 3,57mg/dl (0,7-1,4)
10rbu/cmm) Trombosit
450rbu) PCV
323.000(150
25,4
(40-50%)
Diagnosa
Hematemesis Melena ec. Susp. Gastritis Erosif Hipertensi stage I ( JNC VII ) CKD derajat IV ( GFR = 25,28 ml/min/1,73m )
DIAGNOSA BANDING
Terapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tetes/menit
KILAS PANDANG
Perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA)
proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau melena
Karena enzim
dan asam lambung menjadi kecoklatan
ETIOLOGI
Pecahnya varises esophagus Sindroma Mallory-Weiss Keganasan
Esofagitis
PATOFISIOLOGI
Asam dalam lumen + empedu, ASA, alkohol, lain-lain
Histamin
Fungsi sawar
Motilitas Pepsinogen
Vasodilatasi Permeabilitas terhadap protein Plasma bocor ke lumen lambung Dan interstisium edema
DIAGNOSIS
Anamnesa
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan ultrasonografi
Hemostatika
2. Lavas lambung 1. Resusitasi
Thank You