Perspectivas de la Medicacin de las Drogas: Retos en la Poltica Pblica para los Procesos de Recuperacin

Salvador Santiago Negrn Ph.D. MPH. ABAP

Director Ejecutivo, Administracin de Servicios de Salud Mental y Contra la Adiccin (ASSMCA)

Objetivos:

Distinguir medicacin de medicalizacin Definir la adiccin y sus repercusiones sociales Describir el modelo salubrista Compartir recomendaciones especficas Describir los retos que enfrenta nuestro Pas en el rea de la salud pblica.

Medicacin vs Medicalizacin
Medicacin Se refiere a cualquier tratamiento para adicciones que incluye intervencin farmacolgica , consejera y terapias conductuales como parte de un plan integral de tratamiento (CTIAM). Ej. buprenorfina y metadona entre otros.
Fuente: SAMHSA, 2013

Medicalizacin Tratar un proceso natural de vida como una condicin mdica que requiere intervencin. Ej: menopausia y parto

Fuente: Conrad, 2007

Medicacin para Otras Adicciones

Tabaco
Parcho de nicotina Goma de mascar de nicotina

Alcohol

Naltrexona, Acamprosato y Disulfiram Reto: La medicacin (TAM) tiene que venir acompaada de un cambio en la construccin social del estigma hacia el paciente.
4

Adiccin: segn el Instituto Nacional de Salud de EE.UU.

Una enfermedad crnica similar a la diabetes tipo II Una enfermedad a la que contribuyen factores biolgicos, ambientales, y de estilos de vida que se caracteriza por remisiones y recadas*

*recurrencia = Modelo Salubrista

Fuente: www.nida.nih.gov/about/welcome/aboutdrugabuse/chronicdisease

Nuestro primer reto:

movernos

del modelo de ver la adiccin como una condicin criminal a una condicin de salud

Fuente: S. Santiago. (2013). ASSMCA

Nuestro segundo reto:

movernos del modelo de ver la adiccin como una condicion aguda, a entender que es una

condicin crnica de salud, que no debe estar estigmatizada.

Fuente: S. Santiago. (2013). ASSMCA

 3er

reto: sub utilizacin de las intervenciones basados en evidencia

Federal Regulation of Methadone Treatment Institute of Medicine (IOM) (1995)

La efectividad del tratamiento con

metadona en adictos a opiceos est confirmada por mltiples estudios a lo largo de las ltimas tres dcadas.

http://www.nap.edu/books/0309052408/html/1. html
9

Estndar de Tratamiento para la Dependencia a Opiceos

National Quality Forum, en EEUU (sobre 200 entidades), adopt en 2007 los estndares : Tratamiento con medicamentos (Metadona, Buprenorfina) debe proveerse a toda persona con dependencia a opiceos, a menos que est contraindicado. Coincide con panel de expertos del National Institute of Health (NIH 1997). Estndares, por el alto nivel de consenso que les apoya, tienen carcter cuasi legal.
10

4to. reto: utilizacin de intervenciones sin base cientfica

Ejemplos: Acupuntura

Ensayos clnicos demuestran que no hay evidencia significativa que establezca la efectividad de la acupuntura en el tratamiento de adiccin a opiceos (Jordan, 2006). No hay evidencia significativa que establezca su efectividad.

Laser y masajes

Resultados Tratamientos Adiccin Opiceos

Mantenimiento Metadona Mantenimiento LAAM Mantenimiento Buprenorfina-Naloxona Mantenimeinto Naltrexona 50 80% 50 80% 40 50%** 10 20%
Superioridad de resultados!

Libre Drogas (no-farmacoterapia)

Detoxificacin (cualquier tipo)
* Retencin al ao en tratamiento y/o seguimiento con reduccin significativa o eliminacin del uso ilicito de opiceos ** Dosis mxima efectiva (24mgsl) equivale a 60-70 mg/d metadona. Datos seguimiento de 6 meses solamente.

5 20%
5 20% (datos limitados)

12

Kreek, 1996; 2001; 12 2003

Retos de la salud pblica:

Tenemos la necesidad de crear una autoridad sanitaria que promueva consensos basados en evidencia cientfica para el manejo de las adicciones

Especialmente para evitar los castigos crueles e inusitados, las prcticas inefectivas y la explotacin del enfermo porque el paciente es primero.

RESOLUCION DE LA O.M.S.:
"No debemos hacerle a un adicto nada que le cause ms dao del que le puede ocasionar la droga de la que abusa o depende".
O.M.S., 1968
Por qu violamos este principio fundamental?

**

14

Retos que plantea la resolucin de la OMS:

La necesidad de supervisar ms de cerca los programas de tratamiento con estigma a hacia los pacientes que estn en TAM.

Necesidad de tener TAMS en las prisiones.

Necesidad de explorar y debatir la despenalizacin el uso personal de drogas (i.e. ley de N.Y. modificada).

Los Costos de la Adiccin Personas con Dependencia

En PR unas 60,000 personas padecen de dependencia a drogas ilegales. Hay 44,000 usuarios de herona u otros opiceos. Y 34,000 personas se inyectan o se han inyectado drogas.
16

Fuente: ASSMCA. Trastornos de Substancias y Uso de Servicios en Puerto Rico: Encuesta de Hogares 2008. Guaynabo, 2009.

Los Costos de la Adiccin Costos del Consumo de Drogas

Estas 60,000 personas con dependencia a drogas consumen alrededor de $3 millones diarios en drogas. Este consumo requiere $7.4 millones diarios en propiedad robada o destruda.*

Fuente: Varios

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Los Costos del Trasiego de Drogas: Homicidios

PR tiene la tasa ms alta de homicidios en el mundo desarrollado para 2010.*

*por la ilegalidad,no por su uso

Fuente: Intentional homicide rate per 100,000 population for 2010, United Nations Office on drugs and Crime

18 18

Los Costos de la Adiccin Encarcelamiento

Al igual que las de encarcelacin PR tiene una tasa alta de encarcelamiento. EU, Rusia, y USVI tienen tasas per capita mayores a las de PR. La AC proyecta una poblacin penal de 25,000 para el 2020 y un presupuesto anual de $1,500 millones.
19

Fuente: World Prison Population List , Ninth Edition

PR Tasa de Homicidios por Dcadas

(por cada 100,000 h.)

Fuente: Polica de PR

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EL PERFIL DE LA POBLACIN CORRECCIONAL SENTENCIADA

53 % Tiene 30 aos o menos 54% Posee una educacin de 10mo grado o menos 84% Estaba desempleado al momento de su arresto 74% No tiene ocupacin u oficio 61% Es consumidor de drogas ilegales

21

Fuente: Oficina de Planes Programticos y Estadsticas Administracin de Correccin y Rehabilitacin

?
22

Tasa de recurrencia para adiccin a la heroina son similares a las de otras condiciones mdicas crnicas
Porcentaje de pacientes recurrentes 100 90 80 70 50 to 70%

60
50 40 30 20 10 40 to 60% 30 to 50%

Drug Type I Hypertension Asthma Dependence Diabetes

Fuente: McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

50 to 70%

Ahorros en costos sociales por dlar invertido en las diferentes estrategias:

dlares

10 8 6 4 2 0 0.15
Control de la oferta

Control de la demanda

7.48

0.32

0.52

Control en el pas productor Intervencin domstica Interdiccin en la frontera Tratamiento

Fuente: RAND (1994)
24

Costo de las Intervenciones

(en EE.UU.)
M iles de dlares

2.722
T. am bulatorio

3.5
M ant. M etadona

12.467
T. Residencial

16.691
Probatoria

39
Encarcelam iento

43.2
Adiccion sin tratar 0 10 20 30 40 50
25

Costo Anual por Adicto

Fuente: Maclellan et. al. (1994)

Reduccin Reduccin en en actividad actividad criminal criminal durante durante el el tratamiento tratamiento
Tratamiento de mantenimiento con Metadona
PROMEDIO DE DIAS DE ACTIVIDAD CRIMINAL POR AO

300 250 200 150 100 50 0

237.5

69.3

(95%)! 32.1 32.6 28.3 21.1 14.5 12.4

1 2 3 4 5 6>
26

-2

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007

AOS ANTES Y DESPUES

Fuente: Ball y Ros s (1992)

12

26 26

La metodologa Salubrista:
1. Definir, categorizar y medir la magnitud de los problemas de salud. 2. Identificar sus causas y los determinantes sociobiolgicos que afectan la salud.

3. Formular y poner a prueba modos de afrontarlos.

Fuente: Informe Mundial sobre Violencia y Salud. OMS, 2003
27

La metodologa Salubrista:
4. Aplicar ampliamente las medidas de eficacia probada.
5. 6.

Rastreo y evaluacin constante.* Promueve la calidad de vida y la funcionalidad como valores aspiracionales.
Fuente: Informe Mundial sobre Violencia y Salud. OMS, 2003
28

Nuestra situacin:

Un paradigma prohibicionista ha dominado la tradicin de tratar las adicciones ilegales demonizandolas y las adicciones legales glamorizandolas

Necesitamos un sistema que maneje las drogas legales,las ilegales y las recetadas de forma integrada.

Nuestra situacin, por utilizar un paradigma prohibicionista:

Tenemos una de las tasas ms altas de encarcelamiento del mundo. Tenemos una de las tasas ms altas de homicidios de Occidente . Hemos criminalizado una enfermedad crnica.. Tenemos unos sectores que dependen del estatus prohibicionista para avanzar sus intereses Nuestra Propuesta: movernos a un paradigma salubrista
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Nuestra Situacin:

Hemos fracasado en manejar los problemas asociados a crimen, drogas y homicidios. Continuamos haciendo lo mismo esperando resultados diferentes (insistimos en mantenernos en un Paradigma equivocado) Nos negamos a considerar otros paradigmas y opciones exitosas que otros pases ya han tratado. Miramos al estado como el nico responsible de cambiar la situacin

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Nuestra Situacin:

Rehsamos aceptar la evidencia cientfica como base para considerar nuevas opciones (rehsamos invertir en los programas ms exitosos). La ideologa pesa ms que la ciencia en la consideracin de opciones (i.e. el caso de la ley de parafernalia, a nivel federal)
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Retos

Oferta limitada de programas de tratamiento efectivos para adictos en PR. Ausencia de programas efectivos para la rehabilitacin de confinados. nfasis en los programas de tratamiento para la adiccin, menos efectivos y ms costosos. Ausencia de una cultura de evaluacin sistemtica de los programas de servicios. Ausencia de una Contralora Programtica
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Retos

Renuencia a mirar las experiencias de otras naciones y otros estados, especialmente con experiencias distintas e innovadoras. Tendencia a copiar mecnicamente lo que venga del gobierno federal especialmente si viene acompaado de incentivos econmicos (i.e. ley de parafernalia, remocin de las fianzas, restricciones irracionales a programas de buprenorfina y metadona).
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Retos

Resistencia a mirar el paradigma salubrista como opcin. nfasis en programas y acciones menos costo efectivas.

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Recomendaciones

Adoptar un modelo salubrista.

Medicacin de las drogas, como opcin viable

Descriminalizacin del uso de drogas ilcitas. Despenalizacin del uso de drogas ilcitas. Desarrollo TIAMS masivos y en demanda. Promocin de la salud y desestimular la promocin de patrones de conducta no saludables con drogas legales.
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Recomendaciones

Promover medidas de reduccin de daos . Establecimiento de medidas para bajar la demanda por drogas de todo tipo.

Desarrollar programas para la reintegracin de confinados a la comunidad.

Desarrollo de alianza que establezcan concesos basados en ciencia sobre el manejo de las adicciones

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Problemas Centrales al Tratamiento

(Santiago & Albizu, 2007)

Insistencia en la abstinencia como nica opcin. Se concibe adiccin como condicin aguda y no crnica. Criminaliza los episodios de recurrencia. Estigmatizacin del tratamiento mismo. Falta de adiestramiento de personal de servicios. Pobre adopcin de tratamientos efectivos. El estigma domina los tratamientos existentes.
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Las mejores prcticas requieren..

Avalo comprensivo combatir la estigmatizacin Cuidado agudo y primario Manejo de la enfermedad crnica Manejo de condiciones combidas Servicios complementarios y de seguimiento promocin de los servicios de salud primaria y el apoyo de pares Fuente: Addiction Medicine: A Report by The National Center on Addiction and

Substance Abuse at Columbia University Closing the Gap between Science and
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Reto mayor:
Convencer a la legislatura de que todo dinero Que se le done a los programas de tratamiento, por ley, tenga que separar hasta un 5% de lo donado para su evaluacin. La prioridad de las donaciones debe ser para los programas que demuestran efectividad y prcticas basadas en evidencia.

 la eliminacin de las imgenes estigmatizantes es escencial para movernos a un Paradigma salubrista

y
A TIAM !

41

Rescate de Adictos

DCR Buscando 42 Alianzas C. Albizu

42

La Medicacin de las Drogas: Retos en la Poltica Pblica para los Procesos de Recuperacin. : comentarios finales:

La medicacin es crucial para bajar la demanda por drogas ilegales, el crimen y tratar la adiccin como una condicin crnica.

La Medicacin de las Drogas: Retos en la Poltica Pblica para los Procesos de Recuperacin. : comentarios finales: El enfasis de nuestra sociedad debe estar centrado en control de demanda en vez de control de oferta de drogas para esto necesito la ayuda de ustedesnecesitamos salubristas militantes, que aboguen por un cambio paradigmtico de ver el consumo de drogas como un asunto primordialmente de salud.*

FIN*

Programas de TAM
Pacientes en Metadona..6,000 Pacientes en Buprenorfina2,600 Programas nuevos: 1.Coamo 2. Comerio 3. Vega Alta 4. Vega Baja 5. Villalba

Comparacin
METADONA Ingesta oral; no hay riesgo de infeccin HERONA Inyectarse con equipo contaminado factor de riesgo contagio VIH y las Hepatitis.

Larga duracin; una dosis diaria

Corta duracin; frecuentes inyecciones en el da; aumenta riesgos efectos adversos.

NO causa sedacin o euforia

Puede causar sedacin/euforia significativa.

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Y qu es eso de una condicin crnica?

Causados por mltiples factores biolgicos, ambientales y de conducta asociados a su severidad Dura muchos aos Alto riesgo de recurrencias! Necesita mltiples episodios de tratamiento Pronstico empeora con cada recurrencia, aunque el tratamiento episdico es mejor que no tratar Algunos necesitan tratamiento contnuo o apoyo el resto de su vida
48

Factores que influyen en la duracin del desorden de sustancias

Edad de inicio

Mas dura desorden si comenz < 15 a/e; menos dura desorden si comenz > 20 a/e

Tiempo de uso antes de comenzar tratamiento

Si antes de 10 aos de uso, abstinencia luego de 15 aos de uso Si 20 o ms aos de uso, abstinencia a los 35 aos (tratamiento mas temprano, beneficia al pte)

49

Resultados de Estigmatizar
Criminalizacin

Invertir

mayora de recursos pblicos en perseguir produccin, distribucin, venta y consumo Limitar recursos para prevencin y tratamiento. Posturas ideolgicas sobreponen a la evidencia cientfica sobre tratamientos efectivos.
50

50

xitos de Salud Pblica

Reduccin en consumo cigarrillos en EU % fumadores en poblacin mayor 18 aos

1965
2007 Reduccin= 49%!!!!

42.4%
20.8%

51

El Nuevo Enfoque comprende:

Visin salubrista que promueva la medicacin efectiva a los drogodependientes. Proveer amplitud de opciones de recuperacin con disponibilidad inmediata.

Adopcin de estrategias de reduccin de daos.

Salud Pblica Como Ciencia

Impone la necesidad de que siempre evaluemos el impacto de nuestras iniciativas con el nimo de determinar su efectividad real.

Qu nos dice la ciencia de la Salud Pblica sobre la violencia y las drogas?

La Ciencia de la Salud Pblica establece que la violencia como el uso problemtico de drogas son condiciones de salud que merecen esfuerzos sistemticos, colectivos y de largo plazo para su mitigacin.

Referencias

OMS.(2002). Informe Mundial Sobre la Violencia y la Salud. Washington, D.C. & Organizacin Panamericana de la Salud. Rodrguez-Madera S. Santiago-Negrn S. (2012). La Violencia: Opciones para su Mitigacin. Amazon.