Trastornos digestivos en la edad peditrica

Reflujo Gastroesofgico (RGE)

Es uno de los eventos del aparato digestivo ms comunes en nios. Se define como el paso involuntario y retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago torcico. Evento fisiolgico en la gran mayora de los casos Su existencia no implica necesariamente presencia de enfermedad, ya que est presente en todos los individuos normales, particularmente en el perodo postprandial. En el otro extremo, el RGE puede dar origen a patologa sustancial, que se presenta con una amplia variedad de manifestaciones clnicas. Los nios con RGE patolgico manifiestan, en general, una mayor frecuencia de sus episodios de reflujo, comparados con sujetos controles. Estos episodios son particularmente notables durante los perodos de ayuno (pudiendo inclur el sueo), lo que contribuye a distinguir en forma ms distinitiva lo patolgico de lo fisiolgico.

Mecanismos de Reflujo Gastroesofgico Existen tres mecanismos bsicos que pueden causar RGE en un individuo: a) Relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI). b) Aumento transitorio de la presin abdominal, que supera momentneamente la competencia del esfnter. c) Hipotensin basal (permanente) del EEI.

Manifestaciones Clnicas
En los lactantes, la regurgitacin - definida como el ascenso fcil de pequeos volmenes del contenido gstrico a la boca es un signo generalmente inocente, secundario al RGE. Ocurre particularmente despus de la alimentacin lctea, y es ms frecuente en la posicin supina o al incorporar al nio desde dicha posicin. El fenmeno, muy frecuente a esta edad, coincide con la apertura compensatoria del esfnter esofgico inferior (EEI) para eructar el aire deglutido. El vmito, otra manifestacin frecuente del RGE, supone un mecanismo ms complejo, mediante el cual el contenido del estmago es expulsado forzadamente por la boca, en virtud de contracciones de los msculos abdominales, las cuales se producen simultneamente con una elevacin y apertura del cardias y un cierre del ploro.

CARACTERISTICAS DEL RGE FISIOLOGICO

Ocurre normalmente en nios y adultos sanos. Considerablemente ms frecuente en lactantes, especialmente en los menores de 6 meses En ellos se suele expresar visiblemente como regurgitaciones Episodios de corta duracin Predominan en perodo postprandial Menos frecuentes en vigilia lejos de las comidas Prcticamente inexistentes durante el sueo Remisin espontnea del sntoma regurgitacin en tiempo variable en la gran mayora de los casos. Remisin total generalmente a la edad de 12 meses. Sntomas persistentes o complicaciones en algunos pacientes, especialmente en subgrupos de pacientes vulnerables CURSO CLINICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO

CURSO CLINICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO

Remisin espontnea del sntoma regurgitacin en tiempo variable en la gran mayora de los casos. Remisin total generalmente a la edad de 12 meses. Sntomas persistentes o complicaciones en algunos pacientes, especialmente en subgrupos de pacientes vulnerables.

RGE PATOLOGICO (ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO)

Habitualmente en individuos de riesgo Generalmente producida por: aumento de la duracin o frecuencia de los episodios de RGE, paso de material refluido a va area o provocacin de respuestas anmalas CONSECUENCIAS: Lesin (histolgica macroscpica) del esfago y/o consecuencias adversas en otros sistemas

Manifestaciones clnicas
REGURGITACION - Presente en 30 a 80%de todos los RN y lactantes, hasta ~ los 6 meses de edad -Ms intensa entre el mes y los 4 meses (tiene idntica correlacin ph-mtrica) VOMITOS

Complicaciones
Se ven especialmente en nios con entidades que los predisponen a enfermedad por reflujo gastroesofgico 1-ESOFAGITIS Pirosis Disfagia Hematemesis Anemia Estenosis Esf. de Barrett 2-COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Neumona aspirativa SBOR, tos crnica Laringitis recurrente Crisis de apnea y cianosis 3-DESNUTRICION

Diagnostico
Es clnico en la mayora de los casos. Imgenes: Rx baritado, cintigrafa. Ph-metria. Endoscopia con biopsia

CLICOS DEL RN O LACTANTE MENOR

Sndrome conductual y autolimitado del primer trimestre. Caracterizado por accesos de llanto paroxstico, inconsolable. Se inician en la 3a. semana de vida, duran varias horas por da, y ocurren ms de 3 das a la semana. No se ha probado que se produzcan por dolor, p que sean de origen gastrointestinal.

 Igual frecuencia en nios alimentados al pecho o con leche de vaca. No hay respuesta la retirar la lactosa. Medicamentos: no son tiles. No son ms frecuentes en el primer hijo ni hay evidencias de que se asocien a ansiedad materna. No hay respuesta al dejar llorar al nio.

CLICOS LICOS DEL RN Y LACTANTEMENOR:

ETIOLOGA TEORAS: 1) Psicolgicas: Interaccin inadecuada entre los padres y el nio. 2) Gastrointestinales: hipertona e inmadurez del tracto gastrointestinal. 3) Alrgicas: protena de leche de vaca u otros constituyentes de la alimentacin.

CLICOS LACTANTE MENOR: ETIOLOGA Los clicos parecen estar en la parte ms alta del espectro del llanto normal del lactante. Enfermedades orgnicas asociadas a clicos en menos del 5% de los casos: Alergia a protena de leche de vaca: Otros sntomas agregados. --Esofagitis por RGE: Sntomas de RGE.

La constipacin (o estreimiento)
Definicin: retencin anormal de materias fecales, lo cual se manifiesta clnicamente por eliminacin de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan molestia o dolor al paciente. La constipacin debe considerarse como un sntoma secundario a una amplia variedad de trastornos. La frecuencia de las deposiciones es muy variable. En algunos, la defecacin se produce una o ms veces al da, mientras que en otros ocurre cada dos o ms das. En este ltimo caso no se puede hablar de constipacin si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un nio es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si stas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto. Los factores ms importantes que afectan la frecuencia de las deposiciones son la edad y la dieta. 15-30% de los nios referidos al gastroenterlogo infantil.

Fisiologa de la defecacin
Reflejo de la defecacin

Sensacin

RECTO

Elevador del ano

Esfnter interno Esfnter externo

Fisiopatologa y Cuadro clnico

De acuerdo a la evolucin clnica, la constipacin puede ser de curso agudo o crnico. La constipacin aguda se asocia con frecuencia a cambios bruscos en el hbito de alimentacin, a enfermedades febriles, intervenciones quirrgicas o lesiones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes son: la falta de ingestin de lquidos o de fibra en la dieta, las prdidas hdricas por vmitos, fiebre reposo en cama por enfermedades prolongadas . En las lesiones anorrectales (fisuras, erosiones), se produce retencin voluntaria por dolor anal. Si la constipacin es de corta duracin, la pared rectal mantiene un tono normal, y la defecacin puede reiniciarse sin problemas ya sea espontneamente o con el uso de medicamentos apropiados. Sin embargo, como consecuencia de la persistencia del problema por varios das, y por la eliminacin de deposiciones muy aumentadas en su dimetro y consistencia, suelen producirse fisuras anales, que por espasmo esfinteriano secundario al dolor, pueden provocar una constipacin crnica, que no mejorar mientras no cicatrice la fisura.

 En la constipacin crnica, cualquiera sea su etiologa, se van produciendo una serie de eventos fisiopatolgicos que dan origen a sntomas muy variados. Las evacuaciones dolorosas provocan retencin fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorcin de agua y dan origen a un fecaloma que va creciendo tanto en dimetro como en longitud. La pared rectal permanece muy distendida y va perdiendo la capacidad de contraerse en forma efectiva, lo que aumenta la retencin fecal. Simultneamente con el crecimiento del fecaloma, se produce una dilatacin del recto y del colon, llegndose a constitur un megarrecto y un megacolon, cuyo tamao depender del grado y del tiempo de obstruccin. La obstruccin mecnica ocasionada por el fecaloma, puede provocar dolor y distensin abdominal, simulando a veces un cuadro de abdomen agudo, o de masa abdominal. La presentacin como dolor abdominal recurrente es tambin frecuente.. La eliminacin de deposiciones grandes y duras, provoca fisuras anales que se manifiestan clnicamente por dolor y sangramiento anal; el dolor aumenta la retencin fecal voluntaria. Finalmente, la masa fecal retenida, entreabre el canal anal, y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe y que es interpretado como encopresis en el nio ya entrenado (usualmente mayor de 4 aos).

Causas de constipacin crnica

A. Sin alteraciones orgnicas demostrables 1.- Hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin) 2.- Medicamentos: Anticolinrgicos, anticonvulsivantes, opiceos, antidepresivos, etc. 3.- Idioptica B. Secundaria a enfermedad orgnica. 1.- Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal). 2.- Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante 3.- Alteraciones de la inervacin :
a) Intrnseca : - Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung - Disminucin de plexos ganglionares: Hipoganglionosis - Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal - Alteracin de plexos mientricos: Pseudo-obstruccin crnica intestinal b) Extrnseca: - Lesiones de la columna vertebral - Parlisis cerebral, hipotona

4.- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus. 5.- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatas viscerales, esclerodermia.

Constipacin no orgnica. Diagnstico y Tratamiento

La mayora de los pacientes con constipacin no orgnica crecen normalmente y lucen sanos. Su examen abdominal es generalmente normal, aunque es posible obtener alguna idea sobre el grado de retencin de deposiciones. Es importante inquirir en los pacientes sobre el uso de ciertos medicamentos, ya que hay varios de ellos que al ser utilizados por perodos prolongados, pueden provocar constipacin. Ellos son: anticidos (compuestos de calcio y aluminio), anticolinrgicos (descongestionantes y antiespasmdicos), anticonvulsivantes, antidepresivos, bismuto, diurticos, hematnicos (especialmente el hierro), opiceos y algunos tranquilizantes. Aunque los recin nacidos y lactantes menores alimentados al pecho, que tienen deposiciones infrecuentes, no presentan realmente constipacin ya que las heces no son duras, es necesario en ocasiones tomar medidas teraputicas ya que estos nios suelen experimentar clico infantil. ste probablemente se debe a hipertona temporal del esfnter anal, que ocurre por razones desconocidas, y que lleva a que el nio puje constante e inefectivamente. Puede ser til, en esta situacin usar una sonda rectal para favorecer la apertura del esfnter, la que tambin puede hacerse con una maniobra suave de tacto rectal con el dedo meique. En el hogar, pueden usarse juiciosamente supositorios de glicerina con el mismo objetivo. El diagnstico descansa en los elementos clnicos positivos y la exclusin de las causas orgnicas en base a la historia y examen fsico

 El tratamiento tiene que ser prolongado, especialmente si hay presencia de fecaloma, en cuyo caso debe prolongarse por ms de un ao Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la gnesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educacin de aspectos dietticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado.

Objetivos del tratamiento

Desimpactar y vaciamiento del fecaloma Medidas dietticas Medicamentos (lubricantes y osmticos) Entrenamiento intestinal para establecer evacuacin peridica frecuente Tratamiento de las fisuras

Constipacin orgnica. Enfermedad de Hirschsprung

Anomala congnita de la inervacin intrnseca de la pared del tracto gastrointestinal por ausencia de los plexos ganglionares submucosos (de Meissner) y mientricos (de Auerbach). El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfnter anal interno, por una distancia variable, aunque la regin afectada con mayor frecuencia es la rectosigmoidea (75% de los casos). Un 15% de los pacientes tiene aganglionosis hasta el colon transverso y un 10% tiene aganglionosis total del colon. Existe una variedad de presentaciones clnicas siendo las ms comunes la constipacin y obstruccin intestinal parcial. Las formas ms graves son la enterocolitis y la perforacin intestinal, que son vistas en el perodo neonatal y conllevan una alta mortalidad. El diagnstico clnico debe ser sospechado precozmente en un recin nacido que no pasa meconio el primer da de vida; ante la presencia de une enterocolitis alternada con episodios de constipacin; o ante una constipacin que no responde a una terapia mdica bien hecha. El diagnstico se documenta con enema baritado, manomtria (ausencia de relajacin del esfnter interno con la distensin del recto producido por el baln inflado con aire). El diagnstico final descansa en la ausencia de clulas ganglionares en la biopsia rectal por succin. El tratamiento quirrgico es curativo con reseccin de la zona afectada y reconstitucin del trnsito intestinal en una primera o segunda intervencin de acuerdo al caso individual.