TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

T.O. ANGELICA MONTENEGRO

Personalidad Normal

Concepto integrado del si mismo y de los otros significados

Se traduce en una sensacin interna y una apariencia externa de autocoherencia.

Manejo apropiado y satisfactorio de impulsos libidinales y agresivos

Implica la expresin de necesidades sexuales y sensuales, integrada a la ternura y al compromiso emocional con el otro amado. Respecto a la agresin, la personalidad normal incluye capacidad sublimatoria para la autoafirmacin, y para tolerar ataques sin una reaccin excesiva.

Fortaleza Yoica

Se traduce en un amplio espectro de disposiciones emocionales, en la capacidad para el afecto y el control de impulsos, y en la capacidad para el investimiento sublimatorio del trabajo y los valores.

Super Yo integrado y maduro

Representa una internalizacin de sistema de valores estable, despersonificada, abstracta, individualizada. Tal estructura super yoica se refleja en un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrtica, compromiso con las normas, ideales, valores. En consecuencia: Patrn nico de caractersticas psicolgicas Tienen permanencia en el tiempo Existe una organizacin de manera tal que esas caractersticas se relacionan unas con otras Es histrica y dinmica

Sg. Schneider utiliza un criterio asistmtico basado en la observacin clnica fenomenolgica

1.- Hipertimicos: se caracterizan por nimo alegre, temperamento vivo y cierta actividad. Son
bondadosos, dispuestos a ayudar y eficientes, pero carecen de firmeza y profundidad. Son poco dignos de confianza y sin sentido de las distancias.

2.- Depresivos: tienen una concepcin pesimista o al menos escpticas de la vida. Gravita
sobre ellos una gran angustia vital y una incapacidad para alegrarse genuinamente. Poseen preocupaciones de todo gnero con gran autoreproche y con gran duda acerca del valor y sentido de la existencia.

3.- Inseguros de s mismos: personas con deficiente confianza en s mismos. Los

escrpulos y sentimientos de insuficiencia, repercuten con frecuencia en la conducta tica. Estn siempre pugnando con remordimientos y escrpulos de conciencia Sensitivos Anancsticos

4.- Fanticos: presentan sentimientos de sobre valoracin personal o ideolgica que

defienden y exponen pblicamente.

5.- Necesitados de estimacin: desean aparentar ms de lo que son, se

caracterizan por ser inautnticas. Con frecuencia procurar adoptar un aspecto exterior llamativo. Otra actitud posible es la autoalabanza. Mitomana y pseudologa.

Sg. Schneider utiliza un criterio asistmatico basado en la observacin clnica fenomenolgica

6.- Labiles de nimo: caracterizados por oscilaciones de nimo de ndole irritabledepresivo. Se trata de una reactividad depresiva aumentada, sobre un fondo que no se halla en s determinado de un modo reactivo.

7.- Explosivos: son aquellas personas que estallan ante el menor pretexto. Cualquier
palabra los hiere y reaccionan de manera irritable.

8.- Desalmados: Carecen de compasin, vergenza, culpa y remordimientos. Son

sombros, fros, gruones, impulsivos, brutales y crueles. No toman en cuenta el valor del otro por lo que pueden perjudicar a alguien sin sentir culpa por lo que hacen ni por eventual dao que puedan causar.

9.- Ablicos: el rasgo ms sobresaliente es la falta de voluntad, la incapacidad de

resistirse a las influencias de otros por lo que son fciles de seducir.

10.- Astnicos: son sujetos psquica o somticamente insuficientes. Se lamentan de

escasa capacidad e rendimiento, de dificultad para concentrarse, de disminucin de la memoria, de pequeos malestares o alteraciones funcionales que aparecen y desaparecen rpidamente.

DSM IV. Define a los trastornos de personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios al individuo que los sufre o a su entorno

Grupo A

Raros o Excntricos

Paranoide Esquizoide Esquizotpico

El paranoide consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los dems como agresivas o amenazantes. Son desconfiados, celosos y reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son fros, egocntricos y rgidos. El esquizoide consiste en una pauta de indiferencia alas relaciones sociales y una afectividad limitada. Son fros y distantes con gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, pobre respuesta a los elogios. Los esquizotpicos son raros y extravagantes su vida diaria se caracteriza por pensamiento mgico, ideas peculiares y desrealizacin.

DSM IV. Define a los trastornos de personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios al individuo que los sufre o a su entorno

Grupo B

Dramticos Inestables o Emotivos

Antisocial Lmite Histrinico Narcisista

El antisocial se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable al margen de las normas sociales. Signos tpicos son mentiras, hurtos, holgazanera, vandalismo, y actitudes pendencieras. En muchos casos presentan conductas delictivas sobre todo cuando se aade abuso de alcohol y drogas. El lmite se cauteriza por una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo junto a un nimo inestable y caprichoso. Hay una notable alteracin de la identidad lo que los conduce a una sensacin de vaco y aburrimiento. El histrinico consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y bsqueda exagerada de atencin. Tienen tendencia a la teatralidad y sus relaciones interpersonales son tormentosas. El narcisista se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Poseen un grandioso sentido de autoimportancia por lo que esperan recibir un trato diferente.

DSM IV. Define a los trastornos de personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios al individuo que los sufre o a su entorno

Grupo C

Ansiosos o Temerosos

Por Evitacin Por Dependencia Obsesivo Compulsivo

El por evitacin presenta una pauta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo con malestar en el contacto social, miedo y temor a la evaluacin negativa por parte de los dems. El dependiente consiste por una pauta de conducta dependiente y sumisa. Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas respaldndose en consejos de los dems con los que estn de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. El obsesivo-compulsivo consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad. Son sujetos rgidos, preocupados por las normas, detalles reglas, listas, orden, horarios, etc.

Evaluacin Multiaxial
EJE I Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Trastornos de la personalidad Retraso mental Enfermedades mdicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluacin de la actividad global

EJE II EJE III EJE IV EJE V

Evaluacin del desarrollo de la personalidad

Existen distintos enfoques para referirnos a ellos, yo me referir a 2: 1.- Punto de vista nosogrfico Los trastornos de personalidad en edad evolutiva, no tienen acuerdos definidos. Es as que la DSM-IV y la CIE-10 restringen esta patologa a la vida adulta. La clasificacin de avance de la psiquiatra s los considera. 2.- Punto de vista del desarrollo La personalidad se va formando en el curso de la vida, estando los orgenes de la mayor parte de los trastornos de personalidad en la niez y/o adolescencia.

Evaluacin del desarrollo de la personalidad

Utilizamos la categora nosogrfica trastorno del desarrollo de la personalidad en la edad evolutiva, para referirnos a rasgos o grupo de rasgos que no evolucionan en forma adaptativa en relacin a la edad, repercutiendo en la relacin del individuo consigo mismo y con los dems. El desarrollo de la personalidad se altera cuando los factores biopsicosociales o la integracin de ellos no siguen un curso adaptativo, as el destino del rasgo podr ser fijacin o acentuacin, que se expresar en el adulto en un trastorno del personalidad. Millon postula las siguientes caractersticas, como bsicas de un trastorno de personalidad: 1.- Escasa flexibilidad para adaptarse 2.- Tendencia a crear crculos viciosos 3.- Escasa estabilidad

Evaluacin del desarrollo de la personalidad

Diagnstico - Estudio biogrfico del modo de ser donde puede haber como antecedente sndrome de dficit atencional con hiperquinesis, trastorno oposicionista desafiante y/o trastorno de conducta. - Psicometra: tests proyectivos (Rorschach, Phillipson o TAT), cuestionarios (MMPI).
Tratamiento - Psicoterapia individual prolongada: orientacin psicoanaltica, cognitivaconductual o sistmica. - Internaciones. - Farmacoterapia: en caso de descompensaciones depresivas, paranoides o agresivas. - Manejo de familia y social.

Trastornos del desarrollo de la personalidad

Desarrollo de la personalidad
El desarrollo de la personalidad esta determinado multifactorialmente por factores biolgicos, psicolgicos y sociales; los cuales pueden actuar como predisponentes, facilitadores, precipitantes o determinantes. La organizacin de la personalidad se inicia tempranamente como resultado de los factores anteriores. Los factores actan de diferente forma en cada individuo y en cada etapa del desarrollo; esto determina un estilo distintivo personal que se expresa en: pensamiento, conducta y adaptacin.

Trastornos del desarrollo de la personalidad

o

Factores biolgicos Son los que constituyen la base biolgica sobre la que se desarrolla la personalidad; y estos pueden ser: Genticos o hereditarios - La influencia de stos en el desarrollo de la personalidad tiene elementos comunes y diferentes para cada persona. Los elementos diferentes forman las variables del temperamento que corresponde al modo de reaccionar del individuo en sus relaciones desde el nacimiento y que persiste con ligeras modificaciones en el curso de la vida.

Trastornos del desarrollo de la personalidad

o

Factores psicolgicos Experiencias vitales Son las experiencias tempranas de la vida: normativas y no normativas.
Factores sociales En el desarrollo de la personalidad influye la interaccin del individuo con la familia, con el colegio y con el contexto social. Estas interrelaciones pueden favorecer, retardar o distorsionar el desarrollo de sta.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

T.O. ANGELICA MONTENEGRO

Enfoque Dimensional
Unidades

fundamentales desde donde se pueden derivar otras manifestaciones clnicas v/s categoras del DSM-IV
Se

distinguen dimensiones de sntomas: * Impulsividad/agresividad * Inestabilidad afectiva * Cognitivo-perceptuales * Ansiedad

Relacin con Neurotransmisores

Dopamina: Sntomas cognitivos perceptuales, impulsividad, bsqueda de novedad. Noradrenalina: Tensin emocional, reactividad. Serotonina: Impulsividad

La medicacin puede modificar expresin de neurotransmisores y con ello las dimensiones de personalidad

Dimensiones relacionadas con Trastornos de personalidad

Dimensin Trastorno del Eje I Esquizofrenia Trastorno del Eje II Agrupacin de personalidades extraas (trastorno esquizotpico) Agrupacin de personalidades dramticas (trastornos limtrofe y antisocial) Agrupacin de personalidades dramticas (trastornos limtrofe e histrinico) Agrupacin de personalidades ansiosas (trastornos evitativos) Rasgos caractersticos Desorganizacin, sntomas de tipo psictico Disposicin a la accin, irritabilidad, agresin Respondedores al ambiente, cambios afectivos transitorios Activacin automtica, temor, inhibicin Defensas y estrategias de Coping Aislamiento social, separacin cautela

Organizacin Cognitiva perceptual Impulsividad, agresin

Trastornos impulsivos

Externalizacin disociacin, actuacin, represin Afectividad exagerada manipulacin, escisin

Inestabilidad afectiva

Trastornos afectivos mayores

Ansiedad, inhibicin

Trastornos por ansiedad

Conductas evitativas, compulsivas y depedientes

Sistemas de Neurotransmisin propuestos en Trastornos de personalidad

Agrupacin de Trastornos de personalidad Relacionados con Esquizofrenia Dimensiones Sistemas de Neurotransmisin Dopaminrgica Relacin con Eje I Trastornos esquizofrnicos

Cognitivo/perceptual

Afectivo/impulsivo

Regulacin del afecto Control de impulsos

Colinrgico Noradrenrgico Serotoninrgico Noradrenrgica Dopaminrgica Serotoninrgica GABArgica

Trastornos afectivos Trastorno del control de impulsos Trastornos por ansiedad

Relacionados con Ansiedad

Ansiedada

Impulsividad / Agresividad

Intentos suicidas recurrentes Conductas parasuicidas Agresin impulsiva Conductas de abuso (binges): drogas; sexo; alimentos Impulsividad cognitiva con baja tolerancia a la frustracin

Aproximacin por sntoma

Impulsividad/Agresividad

ISRS
Agregar antipsictico Agregar estabilizador del nimo

Clozapina

Inestabilidad Afectiva

Inestabilidad del nimo Ira intensa e inapropiada Sensibilidad al rechazo Vaco crnico Disforia Anhedonia

Aproximacin por sntoma

Inestabilidad Afectiva ISRS 2 ISRS Dosis bajas de AT/clonazapam

Cambiar ISRS por venlafaxina

Estabilizadores del nimo

Cognitivo perceptuales

Suspicacia Ideacin paranoide Ideas de referencia Disociacin Ilusiones / alucinaciones Episodios micropsicticos relacionados con estrs

Aproximacin por sntoma

Cognitivo Perceptual antipsicticos Aumento dosis desorden afectivo?

Si No

ISRS

clozapina

Frmacos utilizados

1.- Antipsicticos:

Son los frmacos mejor estudiados y ms utilizados Utilizados en las tres dimensiones sintomticas Rpido inicio accin y eficacia en mejorar severidad de los sntomas Tioridazina, haldol, fluxopentixol, risperidona, quetiapina, olanzapina, clozapina

Frmacos utilizados
2.- Antidepresivos: Gran comorbilidad con TDM, distimia Utilidad en sntomas de la afectividad y de la impulsividad Efecto diferente y ms precoz en la impulsividad Tricclicos y los IMAO son de utilidad escasa y gran potencial de efectos adversos y toxicidad severa ISRS y venlafaxina los de mayor tasa de respuestas

Frmacos utilizados

3.- Estabilizadores del nimo: Sntomas perceptuales, impulsivos y del nimo son comparados con Epilepsia Temporal Carbamazepina, cido valproico, litio Mayor evidencia es emprica Riesgo toxicidad, necesidad de medir niveles plasmticos

Frmacos utilizados

4.- Ansiolticos: ansiedad es un sntoma frecuente y puede ser crnico Mayor frecuencia de reactividad ante estresores interpersonales Utilidad mayor clonazepam por efecto serotoninrgico asociado Riesgo de desinhibicin y de dependencia

Factores que avalan el uso de frmacos

Avances en el modelo dimensional de personalidad Dimensiones biolgicas a travs mediacin de neurotransmisores Creciente evidencia clnica que muestra resultados mayores a los tipos de psicoterapia

Evidencia clnica

Los estudios que evalan los resultados de ensayos clnicos muestran una fuerte evidencia en trminos que el manejo farmacolgico de las dimensiones sintomticas posee una mayor confianza estadstica en desmedro de las psicoterapias. Sin embargo, se recomienda el manejo combinado (APA) y la farmacoterapia orientada a sntomas especficos

Diseo de tratamiento

Control sntomas especficos que mejoran funcionalidad y mejoran rendimiento en psicoterapia Hacer diagnstico diferencial con Eje I y III Enfoque tratamiento combinado Acuerdo con familia; trabajar la adherencia, educar efectos adversos