ESCALA DE COMA DE GLASGOW Celis Moreno, Lucy. Chinchay Quispe, Carolina. Gmez vila, Juliana. Hurtado Galvez, Karem.

ENFERMERPIA EN SALUD DEL ADULTO I -520

DEFINICIN
Es una herramienta para la evaluacin objetiva del estado de conciencia de un paciente, por parte de un clnico competente. La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de si misma y del entorno que le rodea

LIMITACIN
Edema de prpados. Afasia. Intubacin traqueal. Inmovilizacin de algn miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes.

ESCALA DE GLASGOW DE NIOS

INTERPRETACIN

DEFINICIN
Los desrdenes cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de

trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro. La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isqumicos (de falta de sangre) o hemorrgicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicin de sintomatologa o secuelas neurolgicas. La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular.

FISIOPATOLOGA
El flujo sanguneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto

cardaco total, de 550 -750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral produce en el parnquima cerebral dao celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

ETIOLOGA

Trombosis arteroesclertica. Hemorragia cerebral hipertensiva. Crisis isqumica transitoria. Embolismo. Rotura de aneurismas. Vasculitis. Tromboflebitis. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico). Traumatismos de arteria cartida. Aneurisma artico disecante. Hipotensin sistmica. Jaqueca con dficit neurolgico.

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNSTICO

Identificar la lesin cerebrovascular y su ubicacin y obtener informacin sobre el estado

estructural del parnquima del cerebro y su condicin hemodinmica como consecuencia de la lesin. En el infarto cerebral se estudia por imgenes radiolgicas los aspectos topogrficos de la lesin. Los ms utilizados son la tomografa computarizada, la resonancia magntica y el estudio del flujo sanguneo regional cerebral.

TRATAMIENTO

Hay tres etapas de tratamiento: la prevencin del accidente cerebrovascular; la

terapia provista inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular. Evaluacin inicial La monitorizacin cardaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardaco. La oximetra de pulso evala la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio incluyen el hemograma, pruebas de coagulacin y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardacos o buscar evidencia de isquemia.

TRATAMIENTO

Las enfermedades cerebrovasculares no cardioemblicas, no hemorrgicas son

tratadas con agentes antiplaquetarios: La aspirina, el dipiridamol y el clopidogrel. La combinacin de aspirina y clopidogrel puede ser superior a la aspirina sola en la reduccin de riesgo de eventos cerebrovasculares isqumicos. Control de la presin arterial La presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada sbita de una presin arterial elevada puede comprometer la perfusin cerebral.

CASO CLNICO
Una mujer de 62 aos es atendida por un accidente cerebrovascular (ACV) isqumico. La resonancia magntica nuclear (RNM) muestra un infarto reciente en la corteza parietal izquierda. La mitad del cuerpo de la paciente queda paralizada y se ven disminuidas otras funciones, como la audicin, visin, el habla y tambin la capacidad de razonamiento.

DATOS RELEVANTES

S-O

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA A NANDA 00085

OBJETIVOS PLANTEADOS P NOC 1

CUIDADOS DE ENFERMERIA NIC INTERVENCIONES ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACION DEL LOGRO E NOC2

Subjetivo: Me siento muy cansada

Mejorar la Deterioro de la tolerancia a la movilidad fsica r/c actividad durante intolerancia a la el turno actividad e/p Objetivo: PA y Pulso hemipleja. NOC (0005) alterados. tolerancia a la actividad. Domino: 4 PA: 189/90 FC: 120x Malestar general. Clase: 2 Actividad /ejercicio. Actividad Reposo. y

NIC (6680) Monitorizacin de los signos vitales

Controlar peridicamente los signos vitales

Son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales. La presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. La contraccin activa de los msculos es necesaria para conservar y mejorar la fuerza y el tono muscular. La contraccin activa de los msculos de un lado del cuerpo hace que se contraigan los componentes del otro lado del cuerpo.

El paciente mejor la tolerancia a la actividad y realiza ejercicios pasivos . Escala de Likert (3)

Manejo de la energa.

NIC 0180

Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energticos del paciente.

ANEURISMA
Celis Moreno, Lucy. Chinchay Quispe, Carolina. Gmez vila, Juliana. Hurtado Galvez, Karem. ENFERMERPIA EN SALUD DEL ADULTO I - 520

DEFINICIN
Un aneurisma es una deformacin en una zona de debilidad de una arteria. A menudo se le describe como un globo que sobresale de la pared del vaso y que, por lo general aumenta de tamao. Los aneurismas tienen tamaos, formas y localizaciones diferentes. Aneurisma cerebral

Aneurisma artico abdominal

Aneurisma artico torcico Cuando el tamao de un aneurisma aumenta, hay un riesgo significativo de rotura, lo que puede resultar en hemorragias graves, otras complicaciones o muerte.

FISIOPATOLOGA
El resultado de mltiples factores que afectan a ese segmento arterial y su medio ambiente local. Muchos aneurismas son aterosclerticos en la naturaleza. La aparicin y la expansin de un aneurisma en un segmento determinado del rbol arterial implican factores hemodinmicos locales y factores intrnsecos al segmento arterial en s. Un aneurisma verdadero es aquel que involucra las tres partes de la pared de una arteria (ntima, media y adventicia).

ETIOLOGA
Tabaquismo, El consumo intenso de alcohol,

El uso de anticoagulantes,
Anticonceptivos orales, Hipertensin arterial parecen estar relacionados con la formacin de este tipo de aneurismas, Diabetes, Obesidad,

Ateroesclerosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los aneurismas ms pequeos no provocan sntomas, salvo que sufra una ruptura y sangrado. A medida que un aneurisma aumenta de tamao, puede provocar :
Cefaleas o dolor localizado. Puede ejercer presin sobre el tejido cerebral normal o los nervios adyacentes. Esta compresin puede producir problemas visuales, adormecimiento o debilidad en un brazo o una pierna, alteraciones de la memoria o del habla o convulsiones. Fatiga Dolor por encima y/o detrs de los ojos

Rigidez de la nuca

MEDIOS DIAGNSTICOS
Un examen ocular puede mostrar signos de aumento de la presin dentro del cerebro, como hinchazn del nervio ptico o sangrado dentro de la retina del ojo. Un examen del cerebro y del sistema nervioso puede mostrar movimiento ocular, habla, fuerza y sensaciones anormales. Angiografa cerebral para sealar la localizacin y tamao del aneurisma Examen del lquido cefalorraqudeo (puncin raqudea) Tomografa computarizada de la cabeza Electroencefalograma (EEG) Resonancia magntica nuclear de la cabeza
Angiografa digital que muestra un aneurisma cerebral gigante Esta tomografa craneal muestra una hemorragia intracerebral.

TRATAMIENTO
Los aneurismas se pueden tratar desde el exterior del mismo, con tcnicas neuroquirrgicas convencionales o desde el interior del vaso sanguneo, con tcnicas endovasculares mnimamente invasivas. El abordaje quirrgico (con colocacin de pequeos broches de metal llamados clips), requiere la creacin de una abertura en el crneo a travs de la cual se introducen los instrumentos quirrgicos. Se separa con delicadeza el tejido cerebral hasta que se expone quirrgicamente el aneurisma desde el exterior. Luego, el cirujano coloca un clip en el cuello del aneurisma y, de esta manera, lo sella e impide el ingreso del flujo de sangre arterial evitando una eventual ruptura y sangrado. El tratamiento endovascular se realiza desde el interior del vaso sanguneo. Se introduce un micro catter desde los vasos de la ingle y progresando a travs del cayado artico hasta llegar a las arterias cerebrales, llegando al aneurisma ubicado en el cerebro . A travs de este micro catter, que es un pequeo tubo, se introducen materiales en el aneurisma para rellenarlo

desde el interior e impedir que la sangre fluya dentro de l. Esta tcnica se denomina embolizacin. Los materiales ms
utilizados para la embolizacin de aneurismas son espirales blandos de platino. En ocasiones, el tamao, la forma o la localizacin del aneurisma no permiten la colocacin quirrgica de clips ni la embolizacin endovascular. En estos casos toda la arteria en donde se encuentra el aneurisma debe ser excluida de la circulacin.

PREVENCIN
Hipertensin arterial puede ayudar a prevenir algunos aneurismas. Seguir una dieta sana. Hacer ejercicio de manera regular y mantener el colesterol en un nivel saludable tambin puede ayudar a prevenir aneurismas o sus complicaciones. No fumar, dejar de fumar reducir su riesgo de sufrir un aneurisma.

CASO CLNICO
Paciente DRP sexo femenino de 55 aos, llega al servicio de emergencia del hospital. Con sntomas iniciados de forma sbita de sensacin de estallido en la cabeza, acompaada de mareos, convulsiones.
Paciente refiere: el dolor de cabeza mas fuerte que he tenido en mi vida, al examen fsico: Llanto. Paciente quejumbroso, inquieto y ansioso, EVA:8, P.A.: 180/100 mmHg, FC: 97x, FR:26x, Disnea, Fatiga, Debilidad, Facie con aspecto abatido, Cefalea

DATOS RELEVANTES
Datos Subjetivos: Paciente refiere es el dolor de cabeza mas fuerte que he tenido en mi vida Datos Objetivos: Llanto. Paciente quejumbrosa ansiosa EVA:8 P.A.: 180/100 mmHg FC: 97x FR:26x Disnea Fatiga Debilidad Facie con aspecto abatido. Cefalea Dolor por encima y/o detrs de los ojos

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERA 00132 DOLOR AGUDO r/c agente lesivo biolgico e/p EVA:8 Domino: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico

OBJETIVOS PLANTEADOS

CUIDADOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES Monitorizacin de los signos vitales (6680) Manejo del dolor (1400) ACTIVIDADES Controlar peridicamente los signos vitales

FUNDAMENTACI N

EVALUACIN DEL LOGRO

Paciente disminuir el dolor durante el turno NOC (1605) Control del dolor

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor: localizacin, caractersticas, aparicin, intensidad Ensear uso de mtodos farmacolgicos (analgsicos) y no farmacolgicos (distractores) Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de dosis iniciales, se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nauseas, vmitos, sequedad de boca y estreimiento).

Administracin de analgsicos (2210)

Son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales. Se puede valorar el dolor con la escala numrica de dolor la intensidad de dolor del 1-10. El uso de distractores (uso de peridicos, TV, estar en un ambiente saludable, etc.) son usado para aliviar el dolor de manera psicolgica. Para monitorizar la accin del frmaco. Sobre los efectos adversos informar al paciente para evitar confusiones.

Disminuyo el dolor agudo del paciente durante el turno EVA:4 Escala de Likert:3

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente refiere es el dolor de cabeza mas fuerte que he tenido en mi vida Datos Objetivos: Llanto. Paciente quejumbroso, inquieto y ansioso P.A.: 180/100 mmHg FC: 97x FR:26x T: 39C Disnea Fatiga Debilidad Facie con aspecto abatido. Cefalea

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERA

OBJETIVOS PLANTEADOS

CUIDADOS DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

EVALUACIN DEL LOGRO

00201 RIESGO DE PERFUSION TISULAR CEREBRAL PERIFRICA r/c aneurisma Dominio: 4 Clase: Respuesta cardiovascular pulmonar

Paciente mejorar el flujo sanguneo cerebral durante el turno. PERFUSIN TISULAR: Cerebral (0406)

Monitorizacin de los signos vitales (6680)

Controlar peridicamente los signos vitales

Son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales. Mediante la escala de Glasgow.

Paciente mejora el flujo sanguneo durante el turno. Likert: 3

Mejora la perfusin cerebral (2550)

Vigilar el estado neurolgico. Observar si hay signos de hemorragia.

Mantendr alerta Vigilar el estado respiratorio sobre algn signo de alarma. (frecuencia, ritmo y profundidad de las Para observar el respiraciones, niveles de P02, estado hemodinmico PCO2, pH y bicarbonato) del paciente. Controlar los factores determinantes del aporte de oxigeno tisular( nivel de PaC02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardiaco)

CONVULSIONES

DEFINICIN
Una convulsin es una descarga elctrica anormal del cerebro. Esta puede afectar un rea focal pequea del cerebro, o el cerebro entero (generalizada). El rea afectada por la convulsin pierde su capacidad regular de funcin y puede reaccionar sin control.
un sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta, as como de alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psquicos

EPILEPSIA
Mientras que la epilepsia es la recurrencia de crisis convulsivas de manera crnica. Usualmente afecta a diversas partes del cuerpo, con lo que recibe el nombre de ataque convulsivo.

CLASIFICACIN
Las convulsiones se dividen en tnicas, en las que existe contractura muscular mantenida. las tnico-clnicas, en las que existen perodos alterantes de contracciones y relajacin. La convulsin tambin puede ser focal o generalizada. La focal o parcial es aquella en que la actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo sin prdida de la conciencia. Generalizada aquella que da a todo el cuerpo y hay perdida de la conciencia.

ETIOLOGA
Tumores cerebrales y otras lesiones estructurales del cerebro, como el aumento de la presin intracerebral Enfermedades que causan deterioro del cerebro.
Demencia, como la enfermedad de Alzheimer. Insuficiencia heptica o renal.

Infecciones (absceso cerebral, meningitis, encefalitis, neurosfilis o sida, entre otros). La fenilcetonuria (FCU) puede causar convulsiones en los bebs. Fiebres altas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas: Contracciones musculares generalizadas en las extremidades y cara, localizadas en un rea del cuerpo. A veces hay mordedura de la lengua y salida de espuma por la boca. Hay salida espontnea de orina, materia fecal, por la falta de control de esfnteres. Quejidos. Inconsciencia. Apnea. Si la contraccin muscular es muy severa y prolongada, puede haber fractura de uno o ms huesos.

AI ceder la convulsin y recuperar la consciencia, la victima se queja de dolor de cabeza, dolor muscular, fatiga y no re cuerda nada de lo sucedido durante el periodo convulsivo.

Tratamiento
La principal recomendacin para pacientes con convulsiones recurrentes no provocadas es el anticonvulsivante. Si un individuo ha tenido ms de 1 episodio convulsivo, se indica la administracin del anticonvulsivantes. Cuando da por una vez solo se evitara se cause lesiones fsicas.

CASO CLNICO
Paciente menor de 1 ao es trado por la madre refiriendo: mi bebe estaba muy caliente, llorando y despus se quedo callado y se puso muy duro a la evaluacin del bebe podemos observar pequeo sangrado por haberse mordido la lengua, con temperatura 39 C, con la mirada fija hacia un lado. Aparentemente desorientado. A la evaluacin del mdico da por diagnostico espasmo sollozo, que termina en una convulsin.

DATOS RELEVANTES S-O

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA A NANDA

OBJETIVOS PLANTEADOS P NOC1

CUIDADOS DE ENFERMERIA I NIC INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN CIENTIFICA

EVALUACIN DEL LOGRO E NOC2

Subjetivo: mi bebe estaba muy caliente, Hipertermia r/c llorando y despus se convulsiones e/p quedo callado y se enfermedad puso muy duro Objetivo: (00007)

Dominio:11 Temperatura:39C Mirada fija hacia Clase:6 un lado Leve Sangrado a nivel de la boca Desorientado Espasmo sollozo (cuando se irrita)

Termorregulacin Regulacin de la temperatura. (0800) (3900) El paciente mantedra una temperatura dentro de los valores normales durante mi turno.

Lavado de manos Controlar la temperatura cada dos horas Monitorizar los signos vitales

Se logra en el paciente mantener la Para verificar variacin temperatura dentro de los valores normales:(37C) Para seguir un registro de los valores normales y alteraciones LIKER:5

Evitar infecciones

Administrar medios fsicos si fuese necesario Administrar antipirtico. Ensear a la madre a colaborar en todo momento

Para disminuir la temperatura

Para tener su colaboracin y el bebe no se irrite aun mas.