HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

CONGRESO MEXICANO DE ANESTESIOLOGA. CAN CUN Q.R. SEPTIEMBRE 2012 Dra. Bernardette Casillas S.

OBJETIVOS
DEFINICIN.

EPIDEMIOLOGA.
ETIOLOGA. CUADRO CLNICO. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO.

Los babilonios y los chinos crean que el alma se asentaba en el hgado.

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA.
Entre el 3 al 5% de las embarazadas sufren anomalas en las pruebas de funcin heptica, y el desenlace vara entre la curacin al 100% y la muerte. El HGAE es una complicacin rara: 1: 7-10,000 (100,000?) embarazos. Se asocia con infiltracin grasa microvesicular de los hepatocitos, insuficiencia heptica y encefalopata. MORTALIDAD DEL 10%
Pan, C. Clin Liver Dis: 01-feb-2011; 15: (1): 199-208.

EL HGAG
Es ms frecuente en: PRIMIGESTAS. EMBARAZOS MLTIPLES. EMB. CON FETO VARN. La mitad de estas pacientes presentan

preeclampsia.
Hay, JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008; 47: 1067-76. Knight M, et al. Gut 2008; 57: 951-6. Davidson KM, et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 806-8.

ETIOLOGA
Slo existen 4 causas de anormalidades en la funcin heptica durante la gestacin: 1. Cambios fisiolgicos del embarazo. 2. Enfermedad heptica pre-existente. 3. Enf. heptica de reciente adquisicin, y 4. Enf. heptica producida por el embarazo.
Pan, C. Clin Liver Dis: 01-feb-2011; 15: (1): 199-208.

EN EL EMBARAZO
AUMENTAN Fosfatasa alcalina (de 2 a 4 veces), Fibringeno Fetoprotena Glbulos blancos Ceruloplasmina Colesterol (2 veces) Alfa y beta globulinas Triglicridos.

DISMINUYEN

Bilirrubinas (o no cambian) Gama globulinas Hemoglobina (por dilucin).

OTRAS CAUSAS DE PFH ALTERADAS

ENFERMEDADES PREEXISTENTES
HEPATOPATAS NUEVAS

Colestasis crnica. Hepatitis viral. Hepatitis autoinmune. Colelitiasis. Enfermedad de Hepatitis por drogas. Wilson. Hepatitis viral crnica. Hepatitis por drogas.

PATOLOGA HIPEREMESIS GRAVDICA. COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO. PREECLAMPSIA. HELLP. HGAE

PRESENTACIN

1er trimestre
2 trimestre 3er trimestre 3er trimestre 3er trimestre

ETIOLOGA
Deficiencia fetal de las enzimas encargadas de la beta-oxidacin de los cidos grasos. Sobre todo de la enzima de cadena larga deshidrogenasa 2-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD) El defecto se encuentra en la subunidad alfa de la protena mitocondrial, por mutaciones de G1528C E474Q.
Yang Z, et al: Am J Obstet Gyne- col 2002;187:71520.

FISIOPATOLOGA
La LCHAD funciona en la boxidacin de los ac. grasos, y su deficiencia permite la formacin de ac. grasos de cadena larga. En el hepatocito se transforman en triglicridos y forman depsitos microvesiculares. La funcin mitocondrial se deteriora, lo que causa falla heptica.

PERO
No todos los casos de HGAE se relacionan

con deficiencia del LCHAD. Otros defectos genticos? Deficiencia de LCHAD: defecto autosmico recesivo. La madre frecuentemente es heterocigota y un feto homocigoto causara la acumulacin de ac. Grasos de cadena larga. Se postula el papel importante de otro estresor, como la preeclampsia.

PRESENTACIN CLNICA
Prdromos por 1 2 semanas: molestias generalizadas, disconfort del cuadrante superior derecho del abdomen, dolor abdominal que se agrava, anorexia, nuseas, vmitos. En el 50% que presentan preeclampsia, la hipertensin y proteinuria son moderadas. PFH: transaminasa (3-10 veces) y de fosfatasa alcalina. Aparece ictericia, con o sin ascitis. Un sntoma muy comn de presentacin es la sed, y se conoce la asociacin del HGAE con la D. inspida.

TAMBIEN
Hipoglicemia importante. Trastornos de la coagulacin---

CID. Aumento en niveles de amonio, lipasa y amilasa.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DE SWANSEA: SEIS O MS DE LOS DATOS SIGUIENTES: 1. Vmitos 2. Dolor abdominal 3. Polidipsia/poliuria 4. Encefalopata 5. Hiperbilirrubinemia 6. Hipoglicemia 7. Hiperuricemia 8. Leucocitosis

9. Ascitis o hgado brillante al ultrasonido.

10. Transaminasas > 42 UI/l

11. Amonio elevado. 12. Creatinina elevada. 13. TP y TPT elevadas. 14. Esteatosis microvesicular

en biopsia heptica.

Dx DIFERENCIAL
La hipoglicemia no aparece en HELLP. Las transaminasas se elevan mucho

ms en hepatitis viral. Historia cuidadosa para descartar drogas. Las bilirrubinas (sin hemlisis) se elevan ms que en HELLP. Standard de oro es la biopsia, pero

TRATAMIENTO
Corregir trastornos de coagulacin (FVII a). Monitorear y corregir hipoglicemia. Balance cuidadoso de lquidos. Finalizar el embarazo.

En los casos ms severos se recomienda

trasplante heptico.

CASOS DE TRASPLANTE HEPTICO DURANTE EL EMBARAZO

No. 1 2 Autor Laifer, et al. Z. Jankovic, et al. Jarufe, et al. Revista J. Mat.-Fet Med. 1997 23 s Online 2007. marrese@med.puc.cl Liver Intnl. : 26; 2006. Cirrosis biliar 15.5 s criptognica familiar. 22 s Insuf. Heptica criptognica fulminante. E.G. Diagnstico Hepatitis Resultad o Obito fetal
Ambos bien Ambos bien.

Sequeira , et al.

J Med Case Rep. 2011 Sep 19;5:461.

17 s

Toxicidad severa por propiltiouracilo

Madre bien, hijo con secue. neonatal Obito

Remiszewski

Ann Transpl 2003 8 (3= 33 s

Hgado graso

El mtodo de nacimiento puede ser parto o cesrea, dependiendo de la edad gestacional y si de se inici o no el trabajo de parto.

Monitorear cuidadosamente la glicemia, pruebas de coagulacin, recuento plaquetario, hemoglobina y estado mental, y corregir los defectos encontrados con los elementos adecuados (glucosa, sangre, plaquetas).

 Si existe encefalopata heptica debe

tratarse adecuadamente. Usualmente las pruebas funcionales hepticas de los hijos de estas mujeres son normales, pero pueden presentar hipoglicemia, que debe tratarse adecuadamente

TRATAMIENTO ANESTSICO
El aporte inadecuado de 02 al hgado es el

factor dependiente del anestesilogo ms importante en causar o agravar el dao heptico. Los mecanismos de aporte inadecuado: hipoxia, hipovolemia, hipotensin. Otros factores: estrs anest-quirrgico, toxicidad medicamentosa, transfusiones e infeccin.
Casillas B. Anestesia Obsttrica. Canto. 2001.

Por lo tanto debemos proporcionar suficiente 02 durante y despus del acto anestsico. No N20. Evitar hipotensin. En el embarazo existe una disminucin del % de perfusin del hgado.

GRACIAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS