C1 10

INTERMEDIOS

DATOS PERSONALES
Nombre: N.E.J.

Edad: 1 aos Sexo : Femenino Lugar de nacimiento: Comunidad nativa Segakiato-La convencin -Cuzco Procedencia: Cuzco Fecha de ingreso a EMG: 11/05/13 Fecha de ingreso a UCIP: 12/05/13 Fecha de ingreso a Intermedios: 12/06/13 Forma de ingreso: Emergencia Fecha de H.C : 12/05/13

T.E: 1 semana Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo
Signos y sntomas : - Fiebre, tos, vmitos, trastorno del sensorio, convulsin
Relato Madre refiere que paciente inicia sus enfermedad 1 semana antes del ingreso, presenta alza trmica , tos con expectoracin, por lo que acude a puesto de salud siendo tratada con paracetamol con lo que la temperatura ceda transitoriamente. 4dias antes de su ingreso, vmitos explosivos , hiporexia, tendencia al sueo 2dias antes de su ingreso con mayor trastorno del sensorio, febril, rgido,

vmitos mas frecuentes, adems presenta movimientos tnico clnicos generalizadas, por lo que madre acude a puesto de salud donde la catalogan como MEC y Sndrome convulsivo e inmediatamente la transfieren a lima, inicindole antes ATB(ceftriaxona). Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuida Orina: disminuida Deposiciones: Sin alteracin Sueo: Somnoliento

Antecedentes
Antecedentes fisiolgicos: Producto de quinta gestacin Parto domiciliario-llanto

inmediato Recin nacido a trmino Peso al nacer: 3 kg Inmunizaciones : hasta los 6 meses. Alimentacin con Lactancia materna. Desarrollo psicomotor normal

Antecedentes patolgicos: Niega Contacto TBC Antecedentes quirrgicos: Niega Antecedentes familiares: Madre, aparentemente sano. Padre , aparentemente sano. Hermanos, aparentemente sanos Antecedentes epidemiolgicos: Crianza de Animales: en su casa cran gallinas y patos. Viajes Recientes :Niega( 6 ltimos meses) Vivienda material: Precario Servicios: No cuenta con luz, agua potable Nivel socioeconmico: Bajo

Examen fsico
12- 05-13 FC: 129lpm

FR: 42rpm

T: 40C

Sat O2:98%

w: 6750 kg

AMEG PIEL: Caliente/Elstica/Hidratada Llenado Capilar<2. T y P: M V pasa bien en ambos campos pulmonares. CV: Ruidos cardiacos de buena intensidad .No soplos audibles. ABD: B/D no distensin, no masas, no visceromegalia, RHA (+). G.U: Genitales externos de acuerdo a edad y sexo Neurolgico: Conciencia: Somnolienta, no reactiva a estmulos externos. Actitud: Posicin en opisttono, en MMSS presenta movimientos involuntarios, MMII en hiperextensin. Ojos: pupilas isocricas, 2mm ,no reactivas al estimulo de luz.

IMPRESIN DIAGNSTICA MEC complicada Absceso cerebral D/c HTE Exmenes solicitados en la EMG Hemograma PCR Electrolitos G, U, C AGA Rx. de trax TAC cerebral TAC CEREBRAL: Absceso cerebral mas edema cerebral circundante mas dilatacin ventricular Pasa a UCIP

TRATAMIENTO
Meropenem Vancomicina Metronidazol

280mg 140mg 50mg 25mg 8mg 6cc 1gr 20cc 4mg

c/8h EV c/6h EV c/6h EV c/8h EV c/12h EV c/8h EV c/8h EV c/8h EV c/8h EV

Fenitoina Omeprazol Gluc. de Ca 10% Dexametasona Manitol 20% Vitamina K

 19/05/13 Derivacin Ventricular Externo, encontrando liquido opaco, con incremento en la presin mayor a 16 cmH2O, se enva muestras a laboratorio Metronidazol se suspende (8 das de tto). 22/05/13 Paciente persiste con vmitos, se suspende la VO, B-H son negativos, resultados de LCR son patolgicos. Cuenta con TAC control del 21/05/13, donde evidencian hidrocefalia mas edema cerebral. Neurociruga realiza 2 intervencin, donde se drena de absceso 40 cc de lquido purulento muestra pasa a estudio.

 25/05/13
Paciente nauseoso persiste con RG de aspecto bilioso, drenaje

funcionante con LCR claro. Gastro-Ped: Impresiona :

D/c sptico D/c Metablico Se realiza, en coordinacin con Dr. Delzo, la colocacin de sonda nasoyeyunal por recomendacin de Gastroenterologa. UTENEP: Dx. de desnutricin moderada. Se coloca CVC en vena Yugular se inicia NPT. Se transfunde P. G.

leo

27/05/13
Paciente persiste nauseoso y con RG, RX de abdomen muestra

porcin distal de sonda enrollada en 1 porcin de intestino, se solicita recolocacin. Neurociruga solicita TAC control, ATB intratecal. Control de LCR: Staphylococcus warneri, sensible a vancomicina.

 01/06/13
Re-inicia Metronidazol 6mg EV c/6h

Vancomicina y Meropenem (da 20 de Tto conjunto)

02/06/13
Paciente persiste con picos febriles. Se inicia FM al 13% 100cc c/20h, tambin continua con NPT. Farmacia reporta NO tener Meropenem por lo que se inicia

Piperacilina/Tazobactam.

06/06/13
Paciente reactiva al estmulo, persiste con picos febriles, poca

tolerancia oral, presenta tambin deposiciones liquidas, Se coordina recolocacin de SNY. I/C Neurociruga para cambio de SDVE. Resultados de laboratorio patolgicos.

 09/06/13
Paciente irritable, persiste con picos febriles, nauseoso,

presenta EDA S/Deshidratacin. Se tiene estudio de LCR patolgico, por lo que se considera Ventriculitis. TTO ATB actual: Vancomicina (28), Pip/Taz (7), metronidazol (8) Se inicia ciprofloxacino (0)

10/06/13
Se coloca CVC en Vena Yugular Izquierdo.

Se suspende Metronidazol (9 das de Tto).

Cuenta con pase a servicio de Neurociruga.

11/06/13
Paciente despierta reactiva a estimulo hemodinmicamente

estable. Hemocutivo (Staphylococcus hominis), resistente a VANCO?? Se suspende fenitona.

UCIP 12/06/13 Intermedios

Ingresa con DX:
1) PO24 SDVE. 2) PO16 Dren absceso cerebral. 3) Hidrocefalia hipertensiva en resolucin. 4) MEC complicada en Tto. ATB. 5) 6) 7) 8) 9) EDA S/ Deshidratacin. Desnutricin crnica. Ventriculitis en Tto. Anemia. D/c infeccin por cndida.

Tratamiento: Vancomicina Piperacilina/Tazobactam Ciprofloxacino Anfotericina

120mg 680mg 100mg 7mg

EV C/6h EV C/8h EV c/12h EV c/24h

(31) (10) (4) (0)

 17/06/13 Paciente ventila espontneamente, presenta RG bilioso, cursa afebril, con deposiciones liquidas Se intento colocar SNY, pero fracaso debido a la poca movilidad del extremo distal de sonda Se suspende Ciprofloxacino (6 das de tto) Se encuentra: K: 2.0 mmol/l 18/06/13 (por la noche) Se suspende Anfotericina B (6 das de tto) 19/06/13 Se inicia Cloramfenicol 170mg EV c/6h

Cobertura Antibitica
12/05 19/05 MERO 19/05 01/06 01/06 02/06 03/06 10/06 12/06 17/06 17/06 19/06 20/06 24/06

// (8d)

---

(i)

// (21d) (i) // (9d) (i) // (6d) // (16d) (43d)

VANCO METRO Pipe-Tazo CIPRO

ANFO-B

(i)

// (6d)
(i) (5d)

CLORAN

Hemogramas
FECHA
Leucocitos
11/05 13/05 17/05 23/05 27/05 03/06 08/06 16/06 18/06 21/06 24/06

36.79

28.12

29.61

9.00

9.84

15.02

7.94

15.61 27.42 15.91 13.26

Hb
Hto VCM HMC

9.60
32.50 68.40 20.20

8.80
37.30 69.90 22.60

10.60
31.00 74.40 19.30

9.30
30.30 71.50 21.90

12.60
40.10 73.30 23.40

11.00
35.60 76.20 23.60

9.90

9.70

9.72

9.9

8.7
28.2 76.8 23.7

32.30 30.20 31.10 31.6 76.00 74.00 74.80 74.5 23.30 23.80 23.30 23.3

VHMC
Plaquetas Anisocitosis Microcitosis

29.50
778 1+ 1+

28.80
657 1+ 1+ 1+

29.90
841 1+

30.70
916 1+

31.90
353 1+

30.90
585 1+

30.70 32.10 31.20 31.3

432 2+ 1+ 461 1+ 544 1+ 576 1+

30.9
355 1+

Poiquilocitosis
Hipocromia Abastonados Neutrfilos
01% 56% 02% 62% 02% 74% 00% 75% 00% 54% 01% 45%

1+
2+ 00% 60% 04% 36% 1+ 02% 51% 00% 37% 1+ 00% 26%

Eosinfilos
Basfilos Monocitos Linfocitos

00%
00% 10% 33%

02%
00% 06% 28%

02%
00% 04% 18%

01%
00% 02% 22%

07%
00% 09% 30%

10%
00% 06% 38%

05%
00% 05% 30%

18%
01% 06% 35%

15%
00% 08% 24%

15%
0% 6% 46%

20%
00% 06% 48%

Citoqumico, ADA y BK en LCR

FECHA 17/05/13 18/05/13 20/05/13 21/05/13 22/05/13 29/05/13 05/06/13 09/06/13 09/06/13 22/06/13
--------Ligeram. Turbio Turbio Transpar ente 20 x mm3 10 x mm3 190 x mm3 17 x mm3 13 x mm3 2 x mm3 15 mm3 ------2 x mm3 150 x mm3 Grmenes (-) ------------------------20 mg/dl 14 mg/dl 48 mg/dl 37 md/dl 54 md/dl 118 mg/dl 135 mg/dl 86 mg/dl 106,4 mg/dl 64.8 md/dl 20% ----40% 10% 20% 80% 100% 60% 90% 80% (-) 1700 x mm3 -----Aspecto Turbio Leucocitos 20 x mm3 Hematies 1440 x mm3 14 mg/dl 10 mg/dl 60.8 mg/dl 87 mg/dl 80% 20% 9 U/l (-) Gram Glucosa Protenas PMN 05% MN 95% ADA TBC

Examen de Orina
FECHA 11/05/13 04/06/13 08/06/13 Ligeramente Turbio Ligeramente Turbio Ligeramente Turbio Aspecto PH 6 6.5 6.5 Densidad 1005 1015 1010 Elementos Sangre (+) Pseudohifas Levaduras ----------Cel. Epit. Escasos Escasas 2-3 x c Hematies 10-12 x c 0-1 x c ---------Leucocito s 1-2 x c 0-3 x c 0-1 x c Grmenes Escasos Cristales: Uratos Amorfos 2+ Grmenes Escasos Grmenes Escasos Grmenes 1+ Otros

11/06/13 16/06/13 18/06/13

6 6 5

1010 1015 1010

Pseudohifas Levaduras Pseudohifas Levaduras ------------

Escasas Escasas 2-4 x c

1-2 x c 1-2 x c 1-3 x c

8-10 x c 1-2 x c 1-3 x c

Reaccin Inflamatoria en Heces

FECHA Aspecto Consistencia Leucocitos PMN MN Hematies Levaduras Reaccin Moco

18/05/13 04/06/13 07/06/13 09/06/13 16/06/13

Vedosa Amarillo Verdoso Amarillo Verdoso

Blando no formado Diarreico Pastoso Diarreico Mucoso

0-1 x c 1-2 x c 10-12 x c >100 x c 0-1 x c 60% 90% 40% 10% 3-5 x c

2+ 2+

(-)

1+

(-)

2+

Hemocultivo
FECHA
04/06/13 08/06/13

CULTIVO
NEGATIVO Sthapylococccus hominis ss hominis

GRAM
No grmenes

Mtodo
Con Removedor

Sensibilidad
Cloranfenicol Vancomicina Doxiciclina Teicoplanina Tobramicina S S S S S S S S S S

Resistencia
Eritromicina R Penicilina G R Clindamicina R Oxacinlina R Ciprofloxacina R Gentamicina R Ciprofloxacino R Eritromicina R Clindamicina R Rifampicina R Trime/Sulfa R Vancomicina R

Con removedor

11/06/13

Sthapylococccus hominis ss hominis

--------

Moxifloxacino Linezolid Tetraciclina Nitrofurantoina Tigeciclina

20/06/13

Staphylococcus epidermidis
CULTIVO GRAM

Urocultivo
Clulas Leucocitos Hematies Otros

FECHA

08/06/13 11/06/13

NEGATIVO NEGATIVO

No grmenes No grmenes

Regular Cantidad Escasas

3-5 x c 1-3 x c

1-2 x c 0-1 x c HIFAS Y LEVADURAS (+)

FECHA

TIPO

CULTIVO
(-) Grmenes Comunes
Staphylococcus wameri

Antibiograma

GRAM

Leucocitos

Tinta China

18/05/13 LCR
20/05/13

Ninguno 0-1 x c
Cloranfenicol S Clindamicina S Rifampicina S Vancomicina S Linezolid S Ciproflozacina S Oxacinlina S Gentamicina S Doxiciclina S Eritromicina R Penicilina G R

LCR

Cocos Gram (+) escazos

Negativo

23/05/13 30/05/13 05/06/13 09/06/13 17/06/13 22/06/13

Drenaje de Absceso

(-) Grmenes Comunes (-) Grmenes Comunes (-) Grmenes Comunes (-) Grmenes Comunes (-) Grmenes Comunes (-) Grmenes Comunes

Ninguno 1-2 x c Ninguno 0-1 x c Ninguno -------Ninguno -------Ninguno 2-4 x c Ninguno -------Negativo

LCR LCR LCR LCR LCR

(en proceso)

FECHA

11/05

17/05

21/05

25/05

27/05

03/06

08/06

09/06

11/06

12/06

16/06

19/06

21706

Glu

79

120

97

94

109

112

87

93 0.37 9.70 6.10

Urea
Creat. Ca+ F

4.0
0.29 9.7 4.3

3.0
9.0 4.0 7.6 3.9

8.0
0.31 9.20 4.80

9.0
0.28 9.20 4.80

11.0
0.25 9.30 3.30

19.0
0.30

33
0.30

Mg+

1.8

4.2
11/05

1.6

1.70
25/05

1.70
0.50 0.26

1.70
09/06 16/06

1.60
22/06

P. Heptico BT BD

0.33 0.17

0.68 0.18

0.04 0.04

0.50 0.20

BI
TGO TGP FA

0.16
25 28 628

0.24
13 6 719

0.50
85 112 ------

0.01
60 72 1883

0.30
42 49 1248

PT
Alb.

5.6
32

5.5
2.6

6.6
3.7

7.3
3.7

6.7
3.4

PCR
Fecha 11/05 17/05 23/05 27/05 03/06 08/06 18/06 18/06 19/06 21/06

PERFIL DE COAGULACIN FECHA Plaquetas T. Trombina TP TTP Fibringeno IRN Concentracin FECHA 18/05/13 18/05/13 11/05 765 15/15 16/13 54/28 717 1.39 60 % 17/15 14/13 47/34 628 1.13 81 % ESTUDIO HBAg superficie HIV 12/05 13/05 613 14/15 13/13 28/34 614 1.08 88 % 15/15 13/13 34/34 449 1.07 89 % RESULTADO NO REACTIVO NO REACTIVO 22/05 19/06

18/05/13 18/05/13
FECHA 19/06/13 19/06/13

SEROLOGA RPR ANTI-CORE

DOSAJE de: FENITOINA FENOBARBITAL

NO REACTIVO NO REACTIVO

Rango Teraputico RESULTADO 10 20 ug/ml 15 40 ug/ml < 2.5 ug/ml 20.3 ug/ml