Mostrar las diferentes imgenes de la patologa pleuro - pulmonar mediante el uso de ecografa torcica en el paciente.

Ecografa.-

Ventajas:
o

Ausencia de radiaciones ionizantes Posibilidad de realizar la exploracin en la cabecera del enfermo (pacientes de difcil movilizacin, ingresados en UCI) Valoracin en tiempo real Accesibilidad de los equipos (portabilidad de los ecgrafos)

o o

Bajo coste.

Ecografa.99%
100 90

Limitaciones en la imagen ecogrfica:

o

80

70

60

50

40

El 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor son repelidos en la interfase entre pleura - pulmn por:
gran diferencia de impedancia

30

20

10

1%
US

acstica entre los tejidos blandos y el aire/hueso

gran atenuacin que sufren los

ultrasonidos en su propagacin a travs de un medio areo.

Ecografa torcica.-

Indicaciones:
o

Diagnstico de patologa perifrica pulmonar, derrame pleural y patologa de la pared torcica. Gua para procedimientos intervencionistas: drenaje de colecciones pleurales, biopsia.

Procedimiento tcnico.-

Instrumentacin.
Sonda curvilnea de 2 - 5 MHz

Sonda lineal de alta resolucin 7,5

- 10 MHz
Escala de grises y doppler color /

pulsado

Colocacin del enfermo:

Levantar el brazo sobre la cabeza (aumenta la distancia del espacio intercostal y facilita la exploracin) Visualizacin del trax posterior paciente sentado en posicin vertical Visualizacin del trax anterior y lateral posicin de decbito lateral

Procedimiento tcnico.-

Visualizar previamente el rea de inters en Rx trax Anlisis a lo largo de los espacios intercostales para mxima visualizacin de la pared pleural Respiracin suave para valoracin del movimiento pulmonar normal

Suspender la respiracin para valorar la lesin en escala de grises y doppler color.

En escala de grises describir la

lesin como hipo- / iso-/ hiperecognica respecto al parnquima heptico.

Interpretacin de las imgenes.-

ANATOMA

NORMAL

Pared torcica capas de tejido

blando ecognicas (capas musculares y fascias)

Tejido celular subcutneo Linea pleural Msculo intercostal y fascia

Interpretacin de las imgenes.-

ANATOMA

NORMAL

Costillas * : estructuras curvilneas

con sombra acstica posterior
*

Interpretacin ANATOMA NORMAL de las Pleura banda ecognica de hasta 2 imgenes.mm de grosor.
movimiento con respecto a la

pared torcica durante los movimientos respiratorios (deslizamiento pulmonar o lung sliding).

Interpretacin de las imgenes.-

ANATOMA

NORMAL

Con una sonda lineal puede

distinguirse la pleura parietal de la visceral.

Pleura parietal

Pleura visceral

costilla

costilla lnea pleural

Signo del murcilago bat sign : primer signo a considerar al inicio del estudio ecogrfico, slo visible en el corte longitudinal, formado por las costillas superior e inferior y la lnea pleural

Interpretacin ANATOMA NORMAL de las Parnquima pulmonar normal imgenes.no visible por debajo de la interfase pleura pulmn.
Lnea pleural Costilla

Pared torcica

Pulmn

Interpretacin de las imgenes.-

ANATOMA

NORMAL

Diafragma * : visualizacin a travs

de los espacios intercostales inferiores como una lnea ecognica de 1 mm de espesor sobre el hgado y el bazo.

El movimiento normal hacia abajo del diafragma debe ser visto en la inspiracin.

Interpretacin de las imgenes.-

ARTEFACTOS

TCNICOS

El gran cambio de impedancia acstica en la interfase pleura-pulmn da lugar a los siguientes artefactos:

Artefacto de reverberacin+:

artefacto horizontal formado por lneas ecognicas paralelas y equidistantes por debajo de la lnea pleural.

+ + +

El patrn pulmonar normal se basa en el signo de deslizamiento pulmonar y presencia de artefactos de reverberacin.

Interpretacin ARTEFACTOS TCNICOS de las Artefacto en cola de cometa *: artefacto vertical originado en la imgenes.superficie pleural por la presencia de
lquido en los septos interlobulillares subpleurales rodeados de aire.

Ambos artefactos generalmente se visualizan en los ltimos espacios intercostales por encima del diafragma. Se originan en la lnea pleural y aparecen muy prximos entre s, separados por una distancia mnima de 7 mm.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS

Segn compartimento afectado:

Pleura Pulmn Otros:

Pared torcica Mediastino Diafragma

Interpretacin de las imgenes.-

PATOLOGA PLEURAL
Derrame pleural Exudado Trasudado Empiema Neoplsico Engrosamiento pleural Masas pleurales Neumotrax Hidroneumotrax

Pleura visceral

Pleura parietal

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural.

Cmara generalmente anecoica formada entre la pleura visceral y parietal
Imagen ecogrfica depende la causa, naturaleza y cronicidad:
Anecoica Compleja (ecos internos) pero sin

septos Compleja y con septos (gruesos o finos y mviles) Ecognica

Hgado Diafragma

* +

Paciente con derrame pleural en hemitrax derecho*, anecoico, adyacente a zona de pulmn consolidado +. Correlacin con radiografa de trax en diferentes proyecciones

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural.

Diagnstico diferencial entre derrame pleural de escasa cuanta y engrosamiento pleural signo del color lquido fluid color sign: presencia de seal doppler - color en el interior de la coleccin lquida consecuencia de la transmisin de los movimientos respiratorios o cardacos.

Paciente con neumona y discreto derrame pleural, observamos el signo del color lquido fluid color sign(*) consecuencia del movimiento respiratorio de la coleccin lquida

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural.

Segn etiologa:
Trasudado Exudado Hemotrax Quilotrax Empiema Maligno

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural.

Trasudado Anecoico

Diafragma

P
Hgado

P
Hgado

Paciente con derrame pleural paraneumnico, observamos cmara anecognica correspondiente a derrame (+), adyacente a zona de pulmn consolidado (P)

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural. de las imgenes. Exudado ecos internos, septado,

ecognico, ms raro anecoico Hemotrax ecos o septos internos

Coleccin pleural compleja con ecos internos que forman nivel en pulmn dependiente , en paciente anticoagulado con sintrom con hemotrax postraumtico.

Interpretacin de las imgenes.>

IMGENES PATOLGICAS. Derrame pleural.

Maligno ms frecuente

Empiema ecos internos, ecognico

anecoico, pero diagnstico si aparece engrosamiento pleural nodular y signo del remolino (swirling pattern) que consiste en el movimiento de los ecos internos en forma de espiral.

Paciente con hemotrax, unos das despus, se observa coleccin pleural compleja con ecos internos (debris ) en relacin con empiema como complicacin de hemotrax postraumtico. Correlacin con imagen TC.

Correlacin con otras pruebas diagnsticas:

Derrame pleural de ecogenicidad difusa en relacin con empiema. Se observa atelectasia pasiva del pulmn adyacente (P), isoecoico con parnquima heptico y con imgenes puntiformes hiperecogncias en relacin con broncograma areo (+).

+ P

Derrame pleural complejo con septos internos* sugestivo de empiema. Existiendo atelectasia pasiva del pulmn adyacente (P), de ecogenicidad similar al hgado y con imgenes puntiformes hiperecogncias en relacin con broncograma areo (+).

* *

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Engrosamientos pleurales.

Banda

hipoecoica gruesa superficial a la interfase pleurapulmn (*). Ausencia de fluid color sign.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Engrosamientos pleurales.

Pleuritis (interrupcin de la lnea

pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral)

Placas pleurales (engrosamientos

hipoecoicos con amplia sombra acstica posterior si estn calcificados)

Magnificacin de imagen previa correspondiente a engrosamiento pleural*

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Masas pleurales. de las imgenes.> Benignas:

lipoma, schwannoma, condroma, tumor fibroso localizado benigno.

Malignas: mesotelioma, linfoma y

metstasis.

Mesotelioma: engrosamiento pleural irregular a veces nodular, asociado a importante derrame pleural. Metstasis: generalmente con derrame pleural, ndulos de tamao superior a 5 mm en pleura parietal (mas frec). Estudio doppler color y pulsado muestra neovascularizacin con vasos irregulares y tortuosos, con flujo de baja resistencia.

Bien delimitadas y moderadamente ecognicas, puede presentar discreto derrame pleural.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Neumotrax.

Ausencia de deslizamiento del

pulmn

Artefactos de reverberacin

exagerados

Ausencia de artefactos en

cola de cometa a una banda

Ampliacin de la lnea pleural Lung point: punto de

Neumotrax, ntese el punto de transicin con el pulmn normal (*)

transicin entre el aire del neumotrax al aire del parnquima pulmonar normal.

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Neumotrax. de las imgenes.Falsos positivos: ante disminucin del

deslizamiento pulmonar (bronquticos crnicos consecuencia de la hiperinsuflacin, pleurodesis, afectacin pleural por exposicin al asbesto o distres respiratorio agudo)

Limitaciones: enfisema subcutneo, placas pleurales calcificadas (tanto el aire como el calcio dan lugar a artefactos acsticos que limitan la visualizacin de la interfase pleura pulmn) Hidroneumotrax Signo de la cortina (curtain sign): presencia de artefactos de reverberacin en el interior del derrame, lo que indica existencia de aire pleural.

Interpretacin de las imgenes.-

PATOLOGA PULMONAR
Neumona Neoplasia Embolia e infartos

pulmonares Atelectasia Patologa con afectacin de septos interlobulillares

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Neumona. de las Pulmn difusamente ecognico imgenes.(isoecoico con parnquima heptico)
Mrgenes irregulares

dp

P
H

Pulmn (P) discretamente hiperecognico con respecto a parnquima heptico (H), en paciente con neumona y derrame pleural asociado (dp), la homogeneidad del parnquima muestra se trata de una neumona no complicada

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Neumona. de las Broncograma areo (*):imgenes imgenes.lineales ramificadas hiperecognicas en el interior del pulmn con ecos lenticulares milimtricos que varan con la respiracin

dp

P
*

Interpretacin IMGENES PATOLGICAS. Neumona. de las Broncograma lquido: imgenes imgenes.-

lineales ramificadas anecognicas orienta hacia obstruccin central como causa de la consolidacin US puede distinguir el proceso neoplsico central hipoecoico, del pulmn consolidado perifrico ecognico nodular/ovalada de bordes bien/mal definidos y contenido anecoico o ecos y septos internos.

Absceso pulmonar: imagen

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS. Neoplasia.

nicamente valorables con US las

neoplasias con contacto pleural.

Masa (M) generalmente hipoecoica M

aunque puede ser ligeramente ecognica, de bordes bien definidos

Suele presentar refuerzo acstico

posterior (+)
US valora la invasin de la pared

torcica
M + Doppler permite valorar la

neovascularizacin y flujo de baja resistencia

Masa pulmonar (M) heterognea, de bordes bien definidos, con refuerzo acstico posterior (+), que parece respetar la pared torcica. Correlacin con Rx Trax y CT torcico.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS.
Infarto pulmonar: imagen

hipoecoica con forma de cua y base pleural, de bordes bien definidos. En fase inicial, no broncograma areo. interlobulillares: amento del nmero de artefactos en cola de cometa en la superficie pleural.

Patologa de septos

Gran nmero de artefactos en cola de cometa en relacin con patologa de septos interlobulillares.

* P

Paciente con discreto derrame pleural (*)derecho en el seno de un pulmn con afectacin de septos interlobulillares (P)

* P

Paciente enfisematoso con engrosamiento de septos interlobulillares en relacin con edema agudo de pulmn, se evidencian importantes artefactos en cola de cometa (*) difusos, de caractersticas especiales: origen en la lnea pleural, bien definidos y predominan sobre los artefactos de reberveracin, adems estn sincronizados con el deslizamiento pulmonar.

Correlacin con Rx trax y CT torcico.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS.
Atelectasia:
Obstructiva: escaso derrame pleural, consolidacin hipoecognica, broncograma lquido, lesin central obstructiva y ausencia de reventilacin en inspiracin.

Interpretacin de las imgenes.-

IMGENES PATOLGICAS.
Atelectasia:
Pasiva, por compresin: moderado derrame pleural, consolidacin del parnquima en cua, mrgenes irregulares con parnquima aireado y reventilacin parcial durante inspiracin

* + C +

Atelectasia compresiva por derrame pleural*. Se observa el pulmn consolidado (C) con imgenes hiperecognicas lineales por broncograma areo +.

Estudio solicitado para descartar TEP por imposibilidad de realizar angio-TC por insuficiencia renal. Existen ramas arteriales pulmonares con flujo. Correlacin de la imagen ecogrfica con TC torcico realizado con la mejora en la funcin renal.

La ecografa torcica es una tcnica a tener en cuenta para la valoracin del estado respiratorio en el paciente crtico con patologa pulmonar aguda. Es preciso el conocimiento de la tcnica y los hallazgos patolgicos en las imgenes obtenidas mediante ecografa torcica para el diagnstico y tratamiento de la patologa pleuro-pulmonar.

Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. Radiographics. 2002;22:e1. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care. 2007;11:205. VollmerI, Gayete A. Ecografa torcica. ArchBronconeumol.2009.doi:10.1016/j.arbres.2008. 12.004.

Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007;35(Suppl):S25061.