Metas de reanimacin

EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS

Greg S. Martin ,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM April 17, 2003

Joseph Priestley (17331804)

O2

ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

GC
Lquidos Inotrpicos Vasoactivos

CaO2
Hb SaO2

Medicina Interna de Mxico Volumen 24, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Por qu monitorizar un paciente?

DAO IRREVERSIBLE MANIFESTACION CLINICA GRADO DE DISFUNCION

SENSIBILIDAD DE LA MONITORIA
DETECCION DE LA DISOXIA

TIEMPO

1. OPORTUNIDAD TERAPEUTICA
2. RESTAURANDO VOLEMIA Gasometria (BE) Lactato arterial 3. EVITAR HIPOPERFUSIN PERSISTENTE Oliguria, SNC, Piel. Inotrpicos

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9

 4. VARIABLES DE OXIGENACIN TISULAR Gasometria arterial y venosa Pa02/Fi02, DaV02, Shunts, V02, % E02. 5. GASTO CARDIACO ADECUADO Fick PCP (Swan Ganz). TA, PVC, FC. 6. Insuficiencia adrenal oculta.

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4 Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9

ENTREGA Y CONSUMO DE OXIGENO

1.

2.

GC

Lactato

H+

Lquidos ATP Inotrpicos Vasoactivos

CaO2
DO2
Hb SaO2

O2

VO2

CO2

Metas de reanimacin
LEV Sangre Inotrpicos Vasoactivos

LEV Sangre Inotrpicos Vasoactivos

Meta

LEV Sangre Inotrpicos Vasoactivos

Terapia Antimicrobiana
El tratamiento convencional de la sepsis se enfoca control disparador. Metronidazol y aminoglucsido resistencia 2038%. Cefalosporinas tercera y cuarta generacin .

Medicina Interna de Mxico Volumen 24, Nm. 1, enero-febrero, 2008

La duracin de la hipotensin antes del inicio de una terapia emprica de antibiticos es determinante en la mortalidad por shock sptico

Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596

TERAPIA CON LIQUIDOS

Cristaloides o coloides PVC de 8 mm Hg (12 mm Hg sin cuenta con AMV). Administrar cargas de lquidos de l000 ml de cristaloides, 300 a 500 ml de coloides en 30 minutos o 20 ml/kg (PAM>65 mm Hg). Uresis mayor de 0.5 ml/kg.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Vasopresores
PAM 65 mm Hg Saturacin venosa mixta de 65% - 70%. Norepinefrina y dopamina por va central. Agregar vasopresina a 0.03 unidades/min a norepinefrina.

Bajas dosis de dopamina no deben ser usadas para proteccin renal.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

 Epinefrina como primer alternativa en choque sptico refractario a norepinefrina o dopamina. PVC 8-12 mm Hg. Ojo: aumento presin intraabdominal.

CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006

Terapia con inotrpicos

PAM, PVC y Hb dentro de lmites esperados y ScvO2 <70% iniciar Dobutamina (falla cardiaca, incremento del gasto cardiaco).
Taquicardia y arritmias.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006

Terapia posreanimacin
Esteroides (CORTICUS)
Hidrocortisona en hipotensin refractaria.

Hidrocortisona 50 mg/6hrs mejor que dexametasona.

Los esteroides se retiran cuando disminuye la dosis de aminas. Uso en estado de choque.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006

Protena C activada recombinante.

Uso de rhAPC: en adultos jvenes Alta mortalidad DOM y APACHE II >25 (ENHANCE).

Medicina Interna de Mxico Volumen 24, Nm. 1, enero-febrero, 2008

 Contra indicado pacientes con ciruga primeros 30 das Dosis 24 mcgrm/kg/ das infusin continua por 96 hrs. Vigilar sangrados.

Medicina Interna de Mxico Volumen 24, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Control de glucosa
Mantener glucosa 150 mg/dL. Pacientes con DM administrar IAR dosis habitual por da. Pacientes no DM administrar IAR 1-3 UI por hora. NICE-SUGAR glucosa 80-110 mg/dl.
Medicina Interna de Mxico Volumen 24, Nm. 1, enero-febrero, 2008

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 Monitorizar cada 30-60 min al inicio del protocolo. Posteriormente cada 4 hrs con glucosa ya estabilizada. Estrategia control glicemia iniciar protocolo nutricin parenteral.

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Administracin de hemoderivados.
Hemoglobina igual o menor a 7 g/L. Mantener HCT => 30% (IAM, Hipoxemia severa, Hemorragia aguda, acidosis lctica y dobutamina) Plasma fresco congelado solo en presencia de sangrado activo y procedimientos programados. Concentrado plaquetario : < 5000 o con sangrado 5,000- 30,000 si hay riesgo de sangrado >50,000/mm3 para ciruga o procedimientos invasivos.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

INDICACIONES DOPAMINA
Inicia su accin a < 5 min, duracin < 10 min vida media plasma 2 min. Shock sptico y cardiognico, hipotensin aguda con datos de bajo gasto cardiaco, EAP, ICC.
Recomendacin de clase IIb, nivel de evidencia C

Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118 Goodman & Gilman Las Bases farmacolgicas de la teraputica 9 1990

Shock sptico y cardiognico

Efecto inotrpico + Mejorar la perfusin de rganos vitales.

Se inicia corregida la hipovolemia. Hipoperfusin perifrica (hipotensin funcin renal disminuida).

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 Edema agudo pulmonar:

Refractario a diurticos y vasodilatadores a dosis lmite. Hipotensin contraindicados los vasodilatadores, inicia dosis 5-20 mcgr/kg/min.

ICC descompensada:
Refractario a diurtico y digoxina. Mejora GC, perfusin renal y diuresis.

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 Hipotensin aguda:
Compromiso hemodinmico (perfusin tisular deficiente, oliguria o cambios en el estado mental).

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Precauciones
Hipovolemia. Uso prolongado elevacin de postcarga. No administrar junto (bicarbonato sdico y fenitona sdica).

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Dobutamina
GC presin auricular resistencia vascular perifrica. resistencia vascular pulmonar. mejora funcin VI Inicio accin 1-2 min Efecto max 10 min VM: 2 min flujo sanguneo renal y mesentrico

No induce liberacin de noradrenalina Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia C

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INDICACIONES
Congestin pulmonar. GC, disfuncin VI Shock cardiognico: IAM

ICC: FC y RVS.

Infarto VD: trastorno hemodinmico.

Shock Sptico

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Precauciones

Inhibidores Fosfodiesterasa
Milrinona y Enoximona:
Inotropico y vasodilatador perifrico. >GC y Vol. Eyeccin. < PAP y PCP. Perfil hemodinmico: dobutamina y nitroprusiato.

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 Indicaciones:
Hipoperfusin perifrica con o sin congestin refractaria a diurticos y vasodilatadores. ICC en Tx beta-bloqueadores Respuesta inadecuada a dobutamina.
Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia C

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 Levosimedn:
Sensibilizacin al Ca (inotrpica +) y apertura canales K msculo liso (vasodilatacin).

Indicaciones:
ICC: < GC por disfuncin sistlica sin hipotensin grave.
Recomendacin de clase IIa, nivel de evidencia B

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VENTILACIN MECNICA EN ALI/SIRA

Iniciar PEEP para evitar colapso alveolar.
Mantener cabeza entre 30 y 45

Volumen corriente de 6 ml/kg.

Presin meseta de 30 cmH20.

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CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006

 Uso de ventilacin mecnica no invasiva a pacientes con hipoxemia moderada. Usar protocolo de retiro de ventilacin mecnica Mantenerlos hemodinmicamente estables. PEEP baja FiO2 baja. Despierto.

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Sedacin

Sedacin en bolos o infusin Evitar los bloqueadores neuromusculares. Realizar ventana neurolgica diario.

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Reemplazo renal
Hemodilisis intermitente.

Terapia con bicarbonato.

No utilizar bicarbonato con pH de 7.15 o mayor para tratar alteraciones hemodinmicas. Prevencin de lceras por estrs > beneficio uso de inhibidores H2 vs sucralfato, inhibidor de bomba.

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Prevencin de trombosis venosa

Uso de medias compresivas
Heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. Combinacin de mtodos mecnicos y farmacolgicos en pacientes de alto riesgo.

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G R A C I A S

Tiempo PROTOCOLIZADO es vida