Tumor Otak

Tumor otak
Definisi:

Tumor otak/tumor intra kranial: Massa yang timbul dalam ruang tengkorak dan menimbulkan proses desak ruang Epidemiologi: - Insiden 10-17 per 100.000 orang. - Tumor otak primer 15/100.000 - Tumor otak sekunder 2-11/100.000 - < 12 th : 2-3/100.000 - 20-40% pada anak keganasan - 1,7% mengakibatkan kematian

Etiologi
1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

Penyebab utama belum diketahui, biasanya ada faktor genetik, namun ada beberapa faktor yang berhubungan dengan perkembangan tumor, a.l.: Herediter ; pd neurofibromatosis (von reckling housen), hemangioblastoma (von Hippel lindau), fakomatosis Embrional; medulloblastoma, ependimoma, kraniofaringioma. Virus onkogenik; ependimoma, meningioma, schwannoma diduga ada hubungan dengan infeksi kronis Bahan karsinogen; hidrokarbon polisiklik, metilnitrosid Radiasi Diet Dll

Klasifikasi
1. -

Neuroepithelial: Astrocyte astrocytoma Oligodendrocyte oligodendroglioma Ependymal cells ependimoma choroid plexus Papilloma

Glioma Neurons ganglioglioma/gangliocytoma neuroblastoma Pineal cells pineocytoma/pineoblastoma Poorly defferentiated glioblastoma multiforme Embrionic cells medulloblastoma

2. Meningen meningioma 3. Nerve sheat cells neurofibroma neurilemmoma/schwannoma 4. Blood vessels hemangioma, hemangioblastoma 5. Germ cells germinoma teratoma 6. Tumours of mal developmental origin: - Craniopharyngioma - Epidermoid/dermoid cyst - Colloid cyst 7. Anterior pituitary gland - Pituitary adenoma - Adenocarcinoma 8. Metastases 9. Lain-lain

Untuk terjadi keganasan :

Diperlukan mutasi beberapa gen yg kompleks : Oncogen : gen utk pertumbuhan (hiperaktif dr oncogen) Gen suppresor tumor : gen menekan pertumb ( inaktif) Gen utk apoptosis : kematian sel terprogram (inakif) Gen utk perbaian DNA : inaktif angiogenesis : molekul utk pertumbuhan vaskularisasi

Tumor Otak
1. -

Primer : dr SSP 50 - 80% Glioma 50% - astrositoma - glioblastoma multiforme - ependimoma - dll Meningioma 10-20% Adenoma pituitari 10% Neurinoma 5% Kongenital 10% Lain-lain 5%

2. Sekunder : <50% A. Secara hematogen

-Dari paru 50% -Dari mamae 20% -Dari gastrointestinal 8% -Dari traktus urogenetalis 6% -dll 70% multiple 80% : Serebri 17% : Serebellum 3 % : batang otak ganglia basalis

Infiltratif : Ca nasofaring C. Melalui cairan likuor serebrospinalis ke medulla spinalis . - Granuloma : Tuberkuloma Sifiloma - kiste parasit: Kiste hidatik Kiste sertiserkusis
B.

Lokasi
Frontal 22%

Temporal 22%
Parietal 12% Pituitari 10% Oksipital 4% Fossa posterior 30%

Lokasi
Dewasa: - Supratentorial 80-85% - Glioma - Infratentorial 15-20% Anak2

- Metastase - Meningioma

- Supratentorial 40%
- Infratentorial 60%

- Meduloblastoma - Astrositoma-

serebelum

Morfologi dan Sitologi Tumor

I.

Benigna

Tumbuh lambat Batas jelas, tidak infiltratif Struktur sel reguler Mitosis lambat Deferensiasi struktur sel jelas (parenkim, stroma tersusun teratur)

II.

Maligna
Tumbuh cepat Sel tumor infiltratif sehingga batas tak jelas Selularitas meningkat Rasio inti dan sitoplasma tidak baik (inti > sitoplasma) Formasi sel-sel raksasa Deferensi sel kurang baik Mitosis cepat Nekrosis Kiste

Patofisiologi
Isi tengkorak 1. Jaringan otak (sel & cairan intra-ekstrasel 80%): - Edema otak Herniasi Massa di otak
a. b. -

Herniasi sub falcine Herniasi tentorial Lateral unkus lobus temporal Sentral diensefalon

c. Foramen magnum tonsil serebelli

Patofisiologi
2. Likuor serebro spinalis (10%) Bila likuor bertambah desakan LCS keluar : Melalui foramen magnum ke ruang arakhnoid Melalui foramen optikum orbita papil edema

3. Darah (10%) Ganguan sirkulasi Permeabilitas kapiler Edema otak Refleks cushing : tensi Bradikardia

Gejala

Gejala Efek Masa

I. a. -

Gejala dan tanda peningkatan TIK (gx umum): Nyeri kepala: Terutama pada pagi hari (bangun tidur) Karena peregangan struktur peka nyeri (arteri besar, vena, sinus duralis, saraf otak 5,9,10, saraf servikalis 1-3)

b.
-

Vertigo : Terutama tumor infratentorial Karena edema labirin

c. Muntah - Proyektil - Tidak ada hub dg makan atau nyeri perut - Karena rangsangan pada inti batang otak
d. Gangguan kepribadian - Mudah lelah, tidak acuh, kurang perhatian, menarik diri, lamban, masa bodoh - Dapat pula; tidak bisa diam, mudah marah, emosi labil - Mengantuk, kesadaran menurun, stupor

e. Kejang umum - Tu tumor supratentorial

f. Kepala membesar - Tu pada anak yang fontanella dan suturanya belum tertutup

g. Papil bendung: - Dapat terjadi papil atrofi (sekunder) dengan gangguan visus yang menetap h. tanda-tanda vital - Peningkatan TIK trias cushing (bradikardia, hipertensi sistolik, frekwensi pernafasan menurun)

Gejala fokal Supratentorial

LESI LOBUS FRONTALIS:

Gejala lobus frontalis

Kelemahan tangan, kaki, atau wajah kontralateral Afasia motorik (hemisfer dominan) Perubahan kepribadian: Tingkah laku anti sosial Ketidak mampuan mengontrol diri Kehilangan kemauan Penurunan intellegensia Demensia bila korpus kallosum terlibat Sindroma Foster-Kennedy (lesi di frontal bag basal) Anosmia ipsilat Atrofi papil ipsilat Edema papil kontralat Perubahan kepribadian

 Lesi LOBUS OKSIPITALIS - Gangguan lap pandang ; hemianopsia homonim

Lesi KORPUS KALLOSUM - Apraksia - Buta kata Lesi LOBUS PARIETALIS Gangguan sensibilitas: Topognosis Dua titik Gerak pasif Asterognosis Ketajaman perabaan Gangguan lapangan pandang (quadrianopsia homonim inferior) Disorientasi kiri-kanan, finger agnosia, akalkulia, agrafia (gertsman

syndrome lobus dominan di girus Supramarginalis) Apraksia dan agnosia hemisfer non dominan girus Angularis

 Lesi LOBUS TEMPORALIS - Afasia sensorik Wirnicke - Gangguan lap pandang quadrianopsia

homonim superior
Lesi HIPOTHALAMUS:

Gangguan fungsi endokrin Regulasi temperatur Keseimbangan cairan dan elektrolit dll III,IV,VI.

Lesi di SINUS KAVERNOSUS melibatkan N

Gejala Fokal
Infratentorial
a.
b. -

Gejala lesi batang otak: Lesi N Kranialis (III-XII) Gangguan jaras motorik dan sensorik alternans Penurunan kesadaran Tremor Gangguan gerak bola mata Pupil tidak normal Hiccup Gejala lesi serebelum: Gait ataksia Intension tremor Dismetria Disartria Nistagmus

Diagnosa
a. -

Anamnessa: Nyeri kepala hebat Mual, muntah Kejang Funduskopi Papil edema ok TIK EEG : abnormal fokus gelombang lambat

b.
-

c.

d. 1. 2. 3. 4.

Foto kepala: TIK Kalsifikasi glandula pinealis, pendorongan pineale Destruksi tulang, hiperostosis, osteolitik Perubahan sella tursika

e. CT Scan : gambaran tumor hiperdense

f. Arteriografi : lihat gambaran pembuluh darah di otak

Perub posisi pemb darah normal Arteri yg menyuplai darah utama ke otak (+) Neovaskularisasi Densitas jar tumor meningkat

Lama sirkulasi darah berubah

g. MRI tumor (+)

Terapi
Menurunkan TIK

Operasi
Radiasi Kemoterapi Imunoterapi Tx kombinasi Tx gen

Terapi
1. -

Menurunkan tekanan intra kranial Kortikosteroid 4 mg IV 3-4x Mannitol 6x 100 cc Hidrosefalus VP Shunt

2. Operasi trepanasi Tujuan: Dx histologis yang tepat Cytoreduction mengecilkan massa akibat tumor Mendapat kesempatan tx yang lain Terjadi perubahan sifat tumor Komplikasi trepanasi; 1. Perdarahan 2. Edema otak 3. Infeksi 4. Kejang2 5. Hidrosefalus 6. Gg-an endokrin meningkat

3. Radioterapi Dng sinar-X, gamma, & partikel lain

Radiasi diberikan dgn cara: 1. Eksternal : a. konvensional b. stereotactic radiosurgery 2. brakhiterapi

Tumor ganas : - astrositoma, metastase - Medulloblastoma Tumor jinak: - Pituitari adenoma - Kraniofaringioma

Komplikasi : Selama terapi : edema otak Minggu-bulan : demielinisasi Tahun : radionekrosis Efek Samping : 1. Efek samping lokal : perub kulit, rambut rontok, dll 2. Efek samping sistemik : kelelahan, mual, sakit kepala, kejang, perub sel darah tepi, dll

4. Kemoterapi-sitostatika: Kemoterapi bekerja pd sel yg sdg bermitosis Pembelahan dng duplikasi & rekombinasi DNA

Kemoterapi dpt diberikan sbg : a. Prioritas utama b. Ajuvan terapi stlh radiasi atau pembedahan c. Radio sensitizer; disuntikkan segera sebelum /bersama penyinaran
Tujuan kemoterapi : 1. mencapai kesembuhan 2. mencapai masa bebas peny yg lama 3. memperbaiki kualitas hidup 4. meningkatkan efek terapi lain 5. memperkecil masa tumor sebelum pembedahan/penyinaran

Kemoterapi sel tidak dapat menyelesaikan rekombinasiDNA kehilangan bagian DNA sehigga tidak dapat membelah diri sel tidak aktif Hal yg membatasi kerja kemoterapi: - BBB - histologi yg heterogen - deferensiasi sel dlm berbagai stadium - neovaskularisasi yg abnormal - perubahan lingkungan antara in vitro & in vivo

Indikasi kemoterapi: Tumor otak yg efektif dng kemoterapi : Glioma pd anak2 Glioma derajat tinggi Oligodendroglioma Ependimoma yg rekuren Ependimoma pd anak Meningioma maligna yg rekuren Medulloblastoma Germinoma kel pineal

Kontra indikasi kemoterapi Absolut : Kasus terminal Hamil Sepsis Koma Relatif : Umur <3 bln, atau lanjut Dimensia Gagal organ berat Tidak teratur kontrol Tidak kooperatif

Cara Pemberian Kemoterapi Intra vena : terbatas krn otak mempunyai BBB Intra-thecal : misal BCNU krn pny lipofilik yg tinggi, sedangkan MTX tdk dianjurkan krn bs tjd iritasi meningen Per oral Intra arterial Intraparenkim durante operasi

Kemoterapi biasanya diberikan dg Kombinasi: - BCNU (bis chloretyl nitrosurea) - CCNU (chlorociclohexil nitrosurea) - Vincristine - Methotrexate - Procarbazine - Temozolamide (temodar) - Streptozotocin - Temoxifen (nolvadex)

Kemoterapi yang dapat melalui BBB :

BCNU CCNU Probarbazine Thiotepa Methotrexate dosis tinggi

Untuk memperlebar BBB : Manitol Gliserol

*BBB = Blood-Brain Brain (Sawar darah otak)

Efek Samping Kemoterapi :

Kemoterapi membunuh semua sel yg sedang membelah maka hal ini juga mempengaruhi jaringan normal. Merusak stem cell Depresi sumsum tulang Sel darah putih menurun setlah 7-14 hari kemoterapi Mual, muntah, dan anoreksia Rash, kulit kering dan rambut rontok Mukosa pecah-pecah Gangguan fertilitas

Prognosis
Tumor metastase tergantung tumor primer Prognosa tumor primer tergantung: 1. Usia 2. Demensia 3. Kejang 4. Performans scale Berdasarkan Karnofsky scale:
-

Bekerja dengan otak Berjalan Tidak bisa jalan

>80% 50-70 <40%

5. 6.

Makin skala prognosa baik Histologi Blood brain barrier

ASTROSITOMA
Semua umur sering 40-60 th Laki : wanita = 2 : 1 Lokasi : sering pd frontal, temporal, parietal, batang otak

jarang pd oksipital Pembagian mnrt lokasi : - astrositoma serebri (grade I-II) subtipe fibrilari - astrositoma serebelum subtipe pilositik & protoplasmik
Pd anak :

- lokasi pd batang otak & serebelum - mrpk tumor intrakranial tersering - well differentiated
Pd dewasa :

- lokasi hemisfir serebri - anaplastik

 Pembagian mnrt histologi & makroskopik o/

Kernohan grade I IV - low grade astrocytoma ( I II ) - malignant astocytoma ( III IV )

Low grade

- 14% TU primer intrakranial - umur 30 - 40 th - tumbuh lambat, difus, well differentiated

Malignant

- 40% TU - insiden puncak 55 th - tumbuh cepat ke lobus kontra lateral - daerah nekrosis kiste

MENINGIOMA
1/5 TU primer intrakran TU jinak, tumbuh lambat, asal dr granulasio

arakhnoid Laki : wanita = 1 : 2 Usia insidensi Lokasi tersering sekitar sinus venosus - parasagital 24% - supra sellar 10% - konveksitas 18% - fos post 8% - ala spenoid 18 % - tentorial 3% - sulkus olfakt 10% Meningkatkan vaskularisasi tlg yg berdekatan, Hiperostosis & menekan jar otak sekitarnya

 Terapi : reseksi total

TUMOR MEDULLA SPINALIS

Tumor kanalis spinalis dan mielum

20% tu CNS/SSP

Tu.

Mielum : Servikal : 20% Thoraks : 50% Lumbal : 20% kauda ekuina : 5%

Menurut tempat : Ekstra dural Intra dural : - Ekstra medullar

- Intra medullar

Tumor kanalis spinalis dan mielum

Insiden : laki-laki = wanita Dewasa : 60% jinak, neurilemmoma dan Anak

meningioma : 40% glioma dan sarcoma

Ekstradural tumor
- Terbanyak : tumor metastase.

dari : mammae, prostat, paru, thyroid, GIT

- Sekitar tulang : Osteogenik sarkoma,

Khordoma, Multiple mieloma, Malignant limfoma, Lipoma distruksi tulang

- Tumor dari ektra dural cepat kompresi

pada medulla spinalis.

Tumor intradural ekstrameduller (60%)

Asal:
- Meningen -

meningioma Radiks syaraf neurofibroma Jaringan lemak lipoma Pembuluh darah hemangioma Metastase

Tumor intradural intrameduller

15% Dapat berasal dari: - Sel glial : - ependimoma - astrositoma - ganglioglioma - Non glial : - hemangioma - paraganglioma - metastase - limfoma - dll

Gejala klinis
Gejala Motorik Tetraparese (C1 T2) C1- C4 gangguan otot pernafasan C5 motorik deltoid, sensorik deltoid C6 gangguan bisep C7 gangguan trisep C8 T2 gangguan otot interossei, syndroma horner

Gejala Sensorik

EPICONUS CONUS

CAUDA EQUINA

Sindroma epikonus L4-S2

o Gangguan motorik: - Ekstensi hip - Fleksi knee - APR o Gangguan sensorik dermatom
o

Gangguan autonomik : bladder

Conus Med Segment S3-Coc

Spontaneus pain Bilateral simetris Perineum paha suggestiveintramedullar Saddle bilateral discociation of sensation Simetris not marked Hanya APR Early marked

Cauda equina Root L3-cocc

Unilateral simetris Idem prominent Radicular in type Nerve root involvement Saddle unilateral no Asimetris more marked APR, KPR Late-less marked

Sensorik defisit Motor loss Reflex loss Bladder-rectal symtoms

Tropic changes
Sexual function Onset

Decubiti common
Erection ejaculation impaired Suddent bilateral

Less marked
Less marked impaired Gradual-unilateral

Diagnosa
Klinis Foto vertebra (AP/LAT/Oblique)
- Pedikel rusak tu. Metastase - Diskus intervertebrae sempit HNP

Perspirasi test: batas tegas tumor LP: - Quickensted

- Ayala index - LCS: froin Syndrome: - prot - warna xantochrom - sel N

Mielografi/kaudografi lokasi tumor hasil

berbentuk khusus CT Scan MRI

FOTO VERTEBRA

MIELOGRAFI
kjkm mn

Terapi : Deksamethasone Operasi : laminektomi Prognosa: Lebih baik dari tumor intra kranial Glioma intrameduller kurang agresif dibanding glioma serebri

TERIMA KASIH