URGENCIAS NEUROLGICAS

Marina Iridoy Zulet R3 NEUROLOGA Patricia Aznar Gmez R3 NEUROLOGA

URGENCIAS NEUROLGICAS

Focalidad neurolgica Mareo. Inestabilidad Crisis. Movimientos involuntarios Alteracin del nivel de consciencia Cefalea

1. FOCALIDAD NEUROLGICA

CDIGO ICTUS AIT INFARTO ESTABLECIDO

CDIGO ICTUS

Focalidad neurolgida De inicio brusco De menos de 6 horas de evolucin o inicio desconocido En paciente con buena calidad de vida previa

1. FOCALIDAD NEUROLGICA

Cdigo ictus
SNTOMAS DE ALARMA

Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio brusco. Alteracin repentina del lenguaje (en comprensin, emisin o articulacin) +/- Asimetra facial de inicio brusco Sensacin de vrtigo brusco intenso, inestabilidad de causa inexplicada Prdida sbita de visin.

Cdigo ictus
Qu debemos hacer en Urgencias?

HISTORIA CLNICA
Hora

de inicio Sntomas, forma de inicio Se le ha pasado? Cefalea AP de FR CV, cardiopata, arritmia, enf. importantes

Tratamientos previos Situacin funcional previa

Cdigo ictus

EXPLORACIN FSICA
CONSTANTES!! DTX, INR. Exploracin neurolgica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
AS urgente ECG (tira de ritmo) TAC urgente

MEDIDAS GENERALES: Paciente tumbado en

camilla a 0, coger va perifrica, oxigeno si saturacin < 92%.

Ataque isqumico transitorio

SNTOMAS DE ALARMA

Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio brusco. Alteracin repentina del lenguaje (en comprensin, emisin o articulacin) +/- Asimetra facial de inicio brusco Sensacin de vrtigo brusco intenso, inestabilidad de causa inexplicada Prdida sbita de visin.

LIMITADOS EN EL TIEMPO
Qu debemos hacer en Urgencias? IGUAL QUE CON EL CDIGO ICTUS
- HISTORIA CLNICA: T de duracin, sntomas, situacin funcional - EXPLORACIN FSICA: Constantes, DTX, INR, EF neurolgica - TC craneal

Focalidad neurolgica / ICTUS

Y CUNDO LLAMO AL NEURLOGO ?

CDIGO ICTUS:
NADA MS HISTORIAR AL PACIENTE

> 12H DE EVOLUCIN:

DESPUS DEL TC

AIT (seguro!!!):
DESPUS DEL TC

Otras focalidades neurolgicas

Parlisis facial perifrica Aura migraosa Parlisis oculomotora Brote de EM Crisis epilpticas. Parlisis postcrtica

2. MAREO, INESTABILIDAD

VERTIGO CENTRAL
Inicio sbito o progresivo Menos intenso Inestabilidad para la marcha Persistente, constante Asociado a cefalea Asociado a otros sntomas neurolgicos como diplopia

VERTIGO PERIFRICO
Inicio sbito

Severidad muy intensa

Sensacin de giro de objetos Presentacin paroxstica Empeora con los movimientos Mejora con el reposo

AVISAR A NEUROLOGO DE GUARDIA

TRATAMIENTO SINTOMTICO (DOGMATIL, SERC..)

2. MAREO, INESTABILIDAD

DEBILIDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES

Paciente frgil

Infeccin (tambin urinaria) Alteracin metablica Frmacos

Debilidad ascendente Cuadro infeccioso previo (diarreas)

Guillain Barr

Debilidad (Malestar general)

Miastenia gravis

Mujer de mediana edad Antecedentes. Medicamentos Ptosis, disfagia, disnea Cambios medicamentos

3. CRISIS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

CRISIS EPILPTICAS

Tres situaciones posibles

Paciente sintomtico Paciente postcrtico Paciente asintomtico

Paciente epilptico conocido Primera crisis Crisis sintomtica LOEs, Displasias corticales, Sndromes epilpticos. Txicos Crisis idioptica

Dos tipos de pacientes

Tres etiologas postibles

Crisis epilptica

ANAMNESIS

Antecedentes personales y familiares Medicacin actual Episodio actual: paciente y testigos Clnica

Sntomas prodrmicos vs. Inicio parcial Nivel de consciencia Movimientos Relajacin de esfnteres, mordedura de lengua Amnesia del episodio DESENCADENANTES

EXPLORACIN FSICA

Constantes. FIEBRE? Nivel de consciencia Sntomas neurolgicos

Crisis epilpticas

PRUEBAS COMPLEMETARIAS

Analtica sangunea, de orina y txicos TC craneal

SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN PACIENTE ONCOLGICO TCE PREVIO SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN EPILPTICO CONOCIDO QUE HACE MUCHO QUE NO TIENE CRISIS DUDAS DIAGNSTICAS

EEG

Crisis epilptica
TRATAMIENTO

Medidas generales (Asegurar va area!)

DURANTE LA CRISIS

DIAZEPAM 10 mg en 100 de SF LEVETIRACETAM 1000mg y repetir si no cede LLAMAR A NEUROLOGA

DESPUS DE LA CRISIS

MANTEND LA CALMA

Si primera crisis y no repite: Ingreso en obseracin sin tratamiento Si epilptico conocido: Medicacin habitual Si lesin intracraneal: Antiepilpticos LEVETIRACETAM 1000mg/12 h Pedir EEG Paciente epilptico + Desencadenante conocido + Una nica crisis: Vigilancia 8-12 horas y alta.

CRITERIOS DE RELIZACIN DE TAC CRANEAL EN PACIENTES EPILPTICOS

PRIMERA CRISIS CONCULSIVA

Obligado

EPILPTICO CONOCIDO
TCE intenso durante la crisis Status sin factor precipitante claro Deficit neurolgio focal nuevo o persistente Cambios en la semiologa, duracin o frecuencia de las crisis, o alteracion prolongada del status no atribuible a otra causa Signos de HTIC Signos menngeos Cefalea persistente Tto ACO actual AP o sospecha de cancer, lesiones tumorales en evolucin o inmunosupresin.

Dficit neurolgico focal Persistencia de nivel de consciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia conocida Tto con ACO Sospecha de SIDA o infeccin VIH(+) conocido > 40 aos Comienzo con crisis parcial

Opcional

4. ALTERACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Cuadro confusional Sncope Coma

Cuadro confusional
ANAMNESIS Situacin previa del paciente Medicaciones que toma. Alcohol y Txicos. SIEMPRE !!

Ante la duda: Pedir Txicos en orina

Desencadenantes INFECCIONES: Incluida ORINA Cambios en la medicacin Descanso nocturno

Cuadro confusional
EXPLORACIN FSICA Constantes. INCLUDO DTX !
Fiebre

Orientacin temporo-espacial, memoria, alteracin del comportamiento Focalidad neurolgica aguda

Disartria ?

Cuadro confusional

OTROS CUADROS CONFUSIONALES

Intoxicaciones agudas

Txicos y frmacos Pacientes ingresados

Deterioro cognitivo + foco infeccioso

Amnesia global transitoria

Paciente reiterativo Y NADA MAS !!

Orientado en persona, reconoce a familiares. Lenguaje normal. No trastorno conductual.

Aparece bruscamente y dura menos de 24h. Esperar a que se le pase. Revisin en consultas

Cuadro confusional

CUADRO CONFUSIONAL + FIEBRE SIN FOCO Meningitis: Signos menngeos, cefalea Encefalitis: Alt lenguaje, trast. conducta
DIFCILES DE DIFERENCIAR

EVALUAR NIVEL DE CONSCIENCIA Y SITUACIN GENERAL

La neuroimagen no debe retrasar nunca el inicio del tratamiento

PUNCIN LUMBAR

?
ANTE LA SOSPECHA: TRATAMIENTO INTRAVENOSO

Ceftriaxona + Vancomicina
+ Ampicilina (si > 50 aos) + Meropenem (si AP NQx)

+ Aciclovir

LCR

Sncope

Disminucin del nivel de consciencia brusco Precedido de SNTOMAS VAGALES

Palidez, sudoracin, visin borrosa Puede haber nuseas y vmitos Puede haber convulsiones (Sncope convulsivo) HipoTA, Bradicardia, Hipoglucemias, Hipertermia, Valsalva Pacientes delicados: BUSCAR FOCO INFECCIOSO

Descartar causa orgnica o metablica

Cardiognico?

Antecedentes personales de cardiopata Auscultacin cardaca ECG y Tira de ritmo

Estenosis carotdea previa + Disminucin de la TA

Neurognico?

COMA

MENOS DE 8: INTUBACIN? LLAMAR A UCI?

COMA
CAUSA
Causas metablicas Causas txicas Causas infecciosas Status epilptico

DATOS CLNICOS
Antecedentes personales. Analtica general Antecedentes personales. Txicos en orina Fiebre. Signos menngeos. P. complementarias AP Epilepsia, LOE. Mov. Clnicos. Nistagmo rtmico TC craneal

Hemorragia cerebral Ictus Vertebrobasilar

Focalidad neurolgica. Cefalea previa TC craneal FA. FRCV. Cardiopata Focalidad neurolgica Descerebracin. Pupilas miticas. Babinski

5. CEFALEAS

Cefalea primaria

Migraa con o sin aura Cefalea tensional Cefalea en acmulos y otras trigeminovegetativas Otras: por tos, fro, ejercicio

Cefalea Secundaria

TCE Tumores cerebrales. Diseminacin menngea Consumo de txicos o privacin Sinusitis Sangrado: Hemorragia cerebral. HSA Disfuncin art. Temporomandibular Neuralgias craneales

Cefalea
ANAMNESIS Episodios previos Inicio Caractersticas Localizacin Mejora con Empeora con Fotofobia/fonofobia Nuseas y vmitos

CEFALEA
Episodios previos Caractersticas

MIGRAA
SI Pulsttil

TENSIONAL SI Opresivo

ART. TEMPORAL
NO Pulstil Claudicacin mandibular Sien

NEURALGIA SI o NO Punzante

EN RACIMOS
SI Pulsatil / opresivo Frontoorbitaria

Localizacin

Hemicraneal

Difusa, irradiada a nuca

Territorio nervioso

Inicio
Desencadenante s Foto/fonofobia

Subagudo
Estrs, comidas Si Ansiedad, depresin No No

Paroxstica
Punto gatillo No Puede

NyV

Si

No

No

No

Puede

Cefalea
SNTOMAS DE ALARMA

Primer episodio > 50 aos

Inicio explosivo Desencadenada por esfuerzo intento Fiebre +/- rigidez de nuca Nuseas y vmitos (sin caractersticas migraosas) Clnica neurolgica despus o durante el dolor Paciente oncolgico, inmunosuprimidos, coagulopata o tratados con ACO, muy hipertensos Semanas de evolucin + progresivo + prdida de peso Crisis epilpticas Sntomas neurolgicos progresivos, deterioro cognitivo, alt conductual

Cefalea

Constantes: IMPORTANTE: TA Y T Exploracin neurolgica siempre Signos menngeos Fondo de ojo Analtica

Si sospecha Arteritis: Solicitar VSG !

Puncin lumbar
Sospecha de meningitis/meningoencefalitis Sospecha de HSA con TC normal Sospecha de HT intracraneal

Cefalea

TC CRANEAL ?

Cefalea. Tratamiento

MIGRAA
Medidas

generales

Lugar tranquilo (sala reservada), Fluidoterapia Antiemticos: Metoclopramida 10 mg i.v

Frmacos
Analgsicos

habituales: Paracetamol 1g

AINES: Ibuprofeno 600-1200 mg; Ketorolaco 30 mg i.v

Triptanes

(v.o, s.c, i.n)

Sumatriptan 50-100 mg v.o/6-12 mg s.c/20 mg i.n Zolmitriptan 2,5-5 mg v.o o i.n

Si

Status (ms de 3 das) : Corticoides 40-120 mg v.o

Cefalea

CEFALEA TENSIONAL: Analgsicos o AINEs Ibuprofeno 600 mg, Diclofenaco 50-100 mg Paraceramol 650-1000 mg CEFALEA TRIGMINO-AUTONMICA Sumatriptan 6 mg s.c Oxgeno inhalado a 7-12 lpm durante 15-20 min

Alguna pregunta?

Muchas gracias BIENVENIDOS