Estimulacin Intramuscular y Acupuntura

Dr. Roberto Carlos De La Torre Mdico Fisiatra Medico Acupuntor

Las Agujas de Acupuntura

Cmo funcionan en el tratamiento del dolor neuromusculoesqueletico?
Realmente curan o es solamente paliativas? Qu tcnicas se usan?

Agujas de Acupuntura

Acupuntura China
Historia Milenaria junto a la Medicina Herbolaria y Ejercicios con fines Teraputicos son parte de Medicina Tradicional China Observacional
Semejanzas con la Medicina Fsica

Acupuntura China
Basada en criterios de balance (Yin Yang) Basada en criterios de Cinco funciones, cinco movimientos(elementos). Describe la importancia de la nutricin y oxigenacin respecto a la patologa muscular

Acupuntura China
Adems de Tcnicas de diagnostico como el Pulso y la Lengua es muy importante la palpacin donde se evala el estado muscular (trofismo y tono) que se describe como (plenitud o vaco). Siendo esta tcnica la ms importante en el manejo del dolor Musculoesqueletico.

Canales de Acupuntura
Ms all del nombre propio relacionado a un rgano. La existencia de Mediano Tendinomuscular (Jin luo) que tiene gran relacin con las cadenas musculares

Canal de (Vejiga) Cadena Maestra Posterior

Tcnicas Acupunturales
1. Tcnica Sobre meridiano

Tendinomucular 2. Tcnica Sobre los puntos A SHI 3. Tcnica de la insercin Oblicua en puntos A SHI 4. Tcnica de los Puntos Huatuojiaji en dolores Dorsolumbares

Correspondencia entre los Puntos Motores y Puntos de Acupuntura

Zu San Li (36E)

Punto Motor Del Tibial Anterior

Sndromes de Dolor Mioaponeurtico Neuroptico

Mioaponeurtico = Miofascial Afecta al Msculo y la zona de insercin Usualmente lleva el nombre del rea en que se presenta: Epicondilitis, Tendinitis del Aquiles, Fascitis Plantar. Persisten sin que haya Lesin No responden bien a la terapia convencional ni farmacolgica.

Sndromes de Dolor Mioaponeurtico Neuroptico

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El Anlisis cuidadoso de signos y sntomas del sndrome mioaponeurtico suele indicar que son consecuencia de una Neuropata que afecta al sistema musculoesqueltico. Es fundamental para el tratamiento eficaz de esta categora de dolor crnico, conocer la neuropata y las diversas formas que puede asumir.

Sndromes de Dolor Mioaponeurtico Neuroptico

El dolor no necesariamente es secundario a Lesin. El dolor puede persistir cuando coexisten: Nocicepcin constante Factores Psquicos (depresin, etc) Funcionamiento anormal del sistema Nervioso.

Sndromes de Dolor Mioaponeurtico Neuroptico

Dolor Neuroptico supone procesamiento somatosensorial aberrante central o perifrico. En el Dolor mioaponeurtico neuroptico existen tambin factores estructurales como acortamiento muscular, degradacin y debilitamiento de la colgena adems de cambios trficos contribuyentes.

Sndromes de Dolor Mioaponeurtico Neuroptico

Como se logro el concepto de Dolor

mioaponeurtico neuroptico?.
En Pacientes de la junta de compensacin laboral de la Columbia Britnica Canad. Pacientes que cursaban con dolor sin lesin aparente. Los pacientes con epicondilitis esta era a causa de una radiculopata por espondilosis cervical y mejoraban cuando se trataban a nivel cervical.

Dolor Neuroptico
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Dolor en que no hay un proceso constante de Dao Hstico. Retrazo en su inicio despus de la lesin desencadenante. Son ms comunes las disestesias o el dolor profundo insidioso. Dolor percibido en un lugar de dficit sensorial. Dolor neurlgico, paroxistico y breve Fulgurante o Pungitivo

Dolor Neuroptico
6. Dolor intenso por efecto de un

estimulo nocivo(Hiperalgesia) 7. Dolor intenso por efecto de un estimulo que normalmente no lo es (Alodinia) 8. Sumatoria y posreaccin notables, con estmulos repetitivos.

Mecanismos Perifricos del Dolor Neuroptico

Sensibilizacin Perifrica: - Alteracin de las conductancias inicas en las terminaciones perifricas. - En la cascada de la inflamacin se liberan citocinas y factores de crecimiento que contribuyen a la mayor sensibilidad de los nociceptores.

Mecanismos Perifricos del Dolor Neuroptico

La inflamacin es manifiesta a simple vista pero no as el dao menor de la raz nerviosa(radiculopata) que puede manifestarse por: Acortamiento Muscular Cambios vegetativos Locales (Trofoedema, Vasoconstriccin) Troficos: Perdida Capilar, Degradacin de la Colagena.

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Mecanismos Perifricos del Dolor Neuroptico

La Radiculopata es un signo constante, no sospechado. Preespondilosis: Antes de la sensibilizacin perifrica hay acortamiento muscular(indoloro). Fibras Aferentes daadas muestran: - Actividad Espontnea - Respuesta muy intensa al estimulo - Sensibilidad a las catecolaminas.

Ley de Denervacin de Cannon y Rosenblueth

El funcionamiento normal y la integridad de todas las estructuras inervadas dependen de la integridad del sistema nervioso a fin de lograr un efecto regulador o trfico. Este efecto regulador trfico puede llegar va flujo axoplsmico y/o estimulos electricos Supersensibilidad por Desnervacin

La causa Ms frecuente de interrupcin del flujo Elctrico/axoplsmico es por mucho la espondilosis. La espondilosis se agrava con la edad. Con mayor posibilidad de lesiones repetitivas menores. Los cambios espondilsicos tempranos, an que no se sospeche generan cambion en su funcionamiento.

Radiculopatia relacin frecuente con espondilosis

Patrn Segmentario del Dolor

Al ocurrir una lesin aguda en un nervio sano no existir una descarga prolongada de dolor, mientras la misma lesin en un nervio daado(neuroptico) puede originar descarga sostenida. Para que el dolor se torne en un sin toma persistente las fibras afectadas deben haber estado ya irritadas o deficientes.

Radiculopatia relacin frecuente con espondilosis

Neuropata origen de Acortamiento Muscular

Msculo Normal

Msculo Acortado con bandas Dolorosas al tacto o espontneas, Bandas Palpables

Acortami ento

Tendones Entesopticos (Engrosados)

The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

El acortamiento muscular es un signo precoz porque las primeras en sufrir dao son las fibras de mayor diametro. (Motoneuronas y F. Propioceptivas de los msculos). El Dolor no es un signo de radiculopatia salvo se incluyan fibras nociceptivas.

Radiculopatia relacin frecuente con espondilosis

Degradacin de la Colgena
Neuropata es causa de cuadros degenerativos (espondilosis). Neuropata genera deterioro en la calidad de la Colgena: - Menos puentes cruzados. Ms dbil que la colgena normal - Genera un engrosamiento compensatorio (entsis)

Mecanismos Centrales del Dolor Neuroptico

Interaccin: Mecanismos Centrales y Perifricos originan la hipersensibilidad y el Dolor Neuroptico. El estado de hiperexitabilidad de las neuronas del asta dorsal es la Sensibilizacin Central: por Radiculopata por espondilosis por Estimulo repetitivo Va fibras C.

Mecanismos Centrales del Dolor Neuroptico

Sensibilizacin Central incluye varios aspectos: 1- Mayor actividad espontneas de neuronas del asta dorsal. 2- Mayor respuesta a impulsos aferentes 3- Expansin del campo de recepcin 4- Disminucin del Umbral. 5- Posdescargas prolongadas

Mecanismos Centrales del Dolor Neuroptico

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Cascada de fenmenos moleculares: Activacin del receptor NMDA Incremento del nivel de calcio intracelular Hiperreactividad Neuronal por estimulacin aferente nociva o sensibilizacin de neuronas de intervalo dinmico amplio (WDR) y otros fenmenos.

Alteracin de la sensibilidad en el Asta Dorsal

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Woolf cuatro estados: Normal: A-B Tactil, Ad y C Dolor Edo de Supresin: Estimulo de gran intensidad no Dolor, por inhibicin segmentaria o descendente de Centros Superiores. Edo Sensibilizado: Alodinia y Hiperalgesia Edo Reorganizacin: Sinapsis impropias, AB adquieren capacidad de estimular dolor.

Mecanismos Centrales del Dolor Neuroptico

Expansin del Campo Receptivo: Conecciones Propioespinales capas 5 y 6, y Reclutamiento de Neuronas de Rango Dinmico Amplio. Posdescargas Prolongadas por perdida del efecto inhibitorio del A-B sobre Ad y C Hiperactividad Neuronal Persistente por liberacin de Sustancia P y Neurocinina

Diagnstico
Requiere de agudeza clnica, no es muy til el interrogatorio. No son tiles estudio de Laboratorio o de Gabinete. La Termografa puede ayudar en determinar signos indirectos de vasoconstriccin. La Electromiografa evala las fibras de conduccin rpida, y sus datos no son especficos.

Diagnstico
Signos Fsicos de la Neuropata temprana, va ms all de la perdida de sensacin o de perdida de reflejos. En busca de disfuncin: Motora, sensitiva y Autonmica.(interaccin entre el dolor y reacciones autnomas locales) Edema Neurogeno (trofoedema), Prueba del Palillo de fsforo.

Electroconductancia cutnea

Diagnstico
El Conocimiento de la inervacin segmentaria de los Msculos es un elemento importante en el diagnstico Los msculos son afectados precozmente; presentando aumento del tono, dolor al tacto en puntos motores. Bandas de contractura palpable, tensas y dolorosas.

Neuropata origen de Acortamiento Muscular

Msculo Normal

Msculo Acortado con bandas Dolorosas al tacto o espontneas, Bandas Palpables

Acortami ento

Tendones Entesopticos (Engrosados)

The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

Sndromes por Acortamiento Muscular

Msculo Acortado
Mayor Traccin Origina Tendinitis

Msculo Acortado

Mayor Traccin de la vaina sinovial origina Tenosinovitis

Msculo Acortado

Mayor Presin de los Huesos Sesamoideos en los huesos grandes intensifica el desgaste : Condromalacia

The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

Acortamiento Muscular por contractura

Contractura Clsica: Acortamiento provocado de una fibra muscular en ausencia de potencial de accin: Mayor susceptibilidad:disminucin de estmulos Hiperexitabilidad: umbral bajo Superreactividad: Reaccin incrementada Hiperduracin de la respuesta.

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Acortamiento Muscular por contractura

Disminucin del Umbral a la acetil colina, por disminucin de la aceticolinesterasa(efecto trfico-regulador) Acetilcolina despolariza y genera acoplamiento electromecnico sin generar potenciales de accin. La generacin de receptores a acetilcolina extraunin en todo el msculo

Modelo de Msculo con inervacin Normal

Punto Motor en la Piel
Tejido Subcutneo Normal

Nervio Normal

En un msculo Normal la Acetilcolina acta solo en los receptores en una franja estrecha de la inervacin
The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

Modelo de Msculo con inervacin Neuroptica

Punto Motor en la Piel
Tejido Subcutneo Anormal Trofoedema

Nervio Neuroptico

En la Neuropata la acetilcolina acta en los receptores recin formados(puntos activos) que surgen en toda la masa muscular
The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

Tratamiento
La Fisioterapia iniciada precozmente y orientada a resolver la causa (Radiculopata por espondilosis) puede resolver el problema Tambin es til en algunos casos la electroestimulacin de la medula espinal La estimulacin intramuscular con aguja seca (Aguja de Acupuntura) suele ser eficaz, estimulando los husos musculares y los rganos de Golgi

Tratamiento
Es fundamental orientar el tratamiento a resolver la causa de la neuropata Es necesario tratar todos los musculos comprometidos del miotoma incluyendo los pararraquideos La Aguja de acupuntura tambin es un instrumento de diagnostico, porque permite conocer el estado de los msculos sean estos superficiales o profundos.

Msculos Paravertebrales

IMS de musculos Semiespinales toraxicos

Modelo del acortamiento de Msculos Pararraqudeos

Disco Normal

Msculos Acortados

Disco Comprimido
Nervio Comprimido
The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

IMS
Solo por medio de la exploracin minuciosa y orientada se podr hallar signos de neuropata. Es una experiencia convincente el diagnostico del dolor neuroptico al identificar sus signos inequvocos y tratar al paciente con estimulacin intramuscular y observacin, hasta que desaparecen los signos incluso en minutos

Concluciones
El conocimiento de las bases neurofisiolgicas del funcionamiento de la Acupuntura nos permitir criterios ms precisos para la eleccin teraputica. Nos permite mayores opciones terapeuticas a favor del paciente

Bibliografa
1.- Sindromes de dolor mioaponeurotico neuroptico Cap 28 III parte Sindromes de dolor generalizado: John Bonica. 2.- Gunn CC; Preespondilosis and some pain sindromes following denervation supesensitiviti. Spine 1978; 5:185-192 3.-The Gunn Approach to the Treatment of chronic pain: New York, Churchill Livingstone 1996

rocapuntura@speedy.com.pe

Gracias