CIDO LCTICO

Marcador de hipoxia tisular en el paciente crtico

INTRODUCCIN
C3 H6 O3
Ac dbil (pK=3.8) Glucolisis

Hipoxia tisular

Lactato

METABOLISMO

METABOLISMO
[ lactato ] depende del balance entre la produccin y el consumo 25% 20%
CIDO LCTICO

25%
Glucosa+2ADP3-+2Pi2 Pyruvato+NADH+H+ Lactato+2ATP4-+2H2O Lactato+NAD+

10 lactato/piruvato

METABOLISMO
ACLARAMIENTO:
Hgado metaboliza el 50% del lactato en sangre El rin 25 30% y elimina slo un 1 2%. El corazn obtiene entre un 10 20% de su gasto energtico del lactato en condiciones fisiolgicas. Gluconeognesis

Medicin de los niveles de lactato

Muestra de sangre arterial Transporte en tubos congelados. Muestra venosa
Sin usar tortor Tablas de equivalencia

Medicin de piruvato:
Identificacin de produccin anaerobia de lctico. Costosa, difcil de medir, sujeta a muchos errores.

 Lactato c.n : 1 2 mmol/L 10 Lactato / 1 Piruvato

Hiperlactacidemia

Produccin lactato

Aclaramient o lactato

Alterada f(x) heptica flujo sanguneo heptico

Anaerb ico
Hipoxia tisular metab. cl. blancas sanguneas

Aerbic o
Produccin endgena Mediada por inflamacin Glucolisis accelerada Inhibicin piruvato deshidrogenas

AC. LCTICA TIPO A

En situaciones de hipoperfusin se produce un desequilibrio entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia tisular y al metabolismo anaerbico con aumento en la produccin de lactato. En esta situacin la hiperlactatemia se asocia con :
ATP/ADP NADH/NAD LACTATO/PIRUVATO RATIO ACIDOSIS METABLICA ATP + H2O ADP + H+

ATP + H2O

ADP + H+

AC. LACTICA TIPO B

El aumento del ac. lctico no solo se asocia a un aumento del metabolismo anarobico sino tb durante el metabolismo aerbico y en situaciones de normotensin.
PRODUCCIN AERBICA DE LACTATO GLICOLISIS AERBICA:
SEPSIS PRODUCCIN LOCAL

DISMINUCIN DEL ACLARAMIENTO

ALT. METABOLISMO HEPTiCO DISMINUCIN DE LA PERFUSION HEPTICA

 Valores elevados de cido lctico se han correlacionado con mal pronstico en pacientes con shock sptico.

Serial blood lactate levels can predict the development of Multiple Organ Failure following septic shock
Jan Bakker, Philippe Gris, Michel Coffermils, Robert J.Kahn, Jean-Louis Vicent. The American Journal of Surgery 1996;171 (Febr):221-226

 El aclaramiento del lactato se ha asociado a un mejor pronstico en los pacientes spticos. Early lactate cleareance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock
H. Bryant Nguyen, Emmanuel Rivers, Bernard Knoblich et al. Crit Care Med 2004;32:1637-1642.

 Mayor mortalidad en pacientes diagnosticados de infeccin y que presentaban niveles de lactato elevados en sangre venosa. Serum lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Deparment Patiens With Infection
Nathan I. Saphiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor et al. Annals of Emergency Medicine 2005 (May) ; 45 ; 524 - 528

CIDO LCTICO
(arterial)

Metabolismo anaerobio

Hipoperfusin con o sin hipotensin

>4 Sepsis severa

 Lctico

BUNDLE RESUCITACIN

Hemocultivos previos a la antibiterapia Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora) Si hipotensin y/o lactato >4
Fluid challenge Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)

Shock sptico y/o lactato >4

Concentrados de Hm si HTO <30% Dobutamina

(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)

CONSIDERACIONES PRCTICAS

Screening Marcador pronstico Objetivo terapetico?

Correlacin valores cido lctico y morbi-mortalidad en postoperados de ciruga abdominal

E. Agustin, S. Pico, D. Arias H. Rio Hortega. Valladolid 2006

Objetivo Principal
Determinar si pacientes con cifras de cido lctico arterial > 2 mmol/l en postoperatorio de ciruga abdominal tienen + morbi-mortalidad que pacientes con cifras 2 mmol/l.

Objetivos
Estudiar la correlacin de cifras de cido lctico arterial > 2 mmol/ l y 2 mmol/l con: Morbilidad
Mdica: fallo renal, respiratorio,etc infeccin de la Quirrgica: reintervenciones, etc. herida quirrgica,

Mortalidad
Desde el postoperatorio hospitalaria. inmediato hasta el alta

Material y mtodos
Criterios de inclusin:
Pacientes sometidos a programada ASA I-III Postoperatorio en REA-Q Portadores de lnea arterial ciruga general

Criterios de exclusin:

ASA IV-V Alteraciones hepticas preexistentes

Material y mtodo
Recogida cido lctico arterial cada 4 horas desde llegada a REA-Q durante:
24 horas en estancias > 24 horas Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24 horas.

Recogida complicaciones y mortalidad durante estancia en REA-Q y hasta el alta hospitalaria.

Material y mtodo
Anlisis estadstico: SPSS versin 10.0
Test Chi- Cuadrado para variables independientes

Resultados
114 pacientes Media de edad: 63 aos 40,7% mujeres / 59,13% varones Ciruga abdominal:
60% colectomas 23% gastrectomas y ciruga baritrica 10% hepatectomas 7% pancreatectomas

Resultados
Mortalidad: 11%
cido lctico <2 mmol/l: 2,6% cido lctico > 2 mmol/l: 8,7%

Morbilidad: 61%
cido lctico <2 mmol/l: 24,6% cido lctico > 2 mmol/l: 36,4%

Resultados
cido lctico 2 mmol/l:
Morbilidad:39,4% Mortalidad:4,2%

cido lctico >2 mmol/l:

Morbilidad:57,5% Mortalidad:13,6%

Resultados
MORTALIDAD
14 12 10 8 % 6 4 2 0

MORTALIDAD

P=0.047

LCTICO <2

LACTICO >2

Resultados
MORBILIDAD
60 50 40 % 30 20 10 0 MORBILIDAD

P=0.03

LCTICO <2

LCTICO >2

Conclusiones
Los pacientes postoperatorios de ciruga abdominal con valores de cido lctico arterial mayores que 2 mmol/l:
Tuvieron ms morbi-mortalidad que aquellos con cifras menores. Deberan someterse a medidas diagnsticas y teraputicas ms agresivas.

DETRMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR

pH intramucoso gstrico (pHi)
TONMETRO GASTROINTESTINAL SE CALCULA A TRAVS DE LA ECUACIN DE HENDERSON-HASSELBACH Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el comienzo de la hipoxia tisular. Clnicamente el pHi se ha relacionado con el pronstico y el desarrollo de insuficiencia orgnica en pacientes crticamente enfermos pHi como objetivo teraputico eficaz no est claro:
Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronstico no mejora al aplicar protocolo teraputico q lo aumente a pHi>7.35

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR

Gradiente venoso arterial de dixido de carbono:
El gadiente venoso-arterial de pCO2 est inversamente relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo. Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular. Bakker y col.Shock sptico. Permite determinar fcilmente la hipoperfusin y oxigenacin tisular en caso de ICA. Importancia clnica?

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR.

La estimulacin de VO2 :
Estimulacin de VO2 durante un incremento rpido de DO2 . Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO 2 en los pacientes crticamente enfermos. Observar los cambios que se producen en OC y SvO 2.

Resultados
El nmero de pacientes que murieron o tuvieron complicaciones se muestran en la tabla:
ACIDO LCTICO 2 MORTALIDAD MORBILIDAD 0 1 0 1 N 68 3 43 28 ACIDO LCTICO >2 N 63 10 31 42 p 0,047 0,03

HIPERLACTACIDEMIA
Se han observado correlaciones significativas entre los niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de bicarbonato y exceso de bases en los pacientes crticamente enfermos.

HIPERLACTACIDEMIA
La acidosis lctica se divide en dos categoras:
TIPO A: perfusin tisular inadecuada. TIPO B: desajuste metablico

INTRODUCCIN

C3 H6 O3 molcula monocarboxlica orgnica

producida en el curso del metabolismo anaerbico lctico (gluclisis anaerbica). cico dbil (pKa=3.8 ) a pH fisiolgico se encuentra disociado (lactato). Compuesto energtico importante cuya metabolizacin arbica produce 17ATP. Si O2 se produce un metabolismo anaerbico que origina un incremento en los niveles de lactato. La existencia de valores normales de DO2,VO2 o SvO2 no excluye la presencia de hipoxia celular.

METABOLISMO DEL LCTICO

PRODUCCIN: glicolisis
(arterial <2mmol/l 1500mmol/l/24h) Msculo 25%. Piel 25%. Hemates 20%. Cerebro 20%. Intestino 10%. Glucosa+2ADP3-+2Pi2-= Lactato+2ATP4-+2H2O ATP4-+H2O=ADP3-+Pi2+H+. Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+ Lactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.H+

ELIMINACIN: neoglycognesis y neoglucognesis

Hgado 60%. Rin 30%

METABOLISMO
La ganancia neta de molculas de ATP en el proceso glucoltico es de slo 2 moles por cada mol de glucosa. En c.n (aerobiosis) el ac.pirvico es transportado a la matriz mitocondrial (PDH) y a travs del ciclo del ac.ctrico y fosforilacin oxidativa se generan 36 mleculas de ATP.

METABOLISMO
[

lactato ] depende del balance entre la produccin y la coumo. PRODUCCIN: Msculo 25%, piel 25%, cerebro 20%, hemates 20%, intestino 10%. Se produce en el citoplasma sin requerir O2 de acuerdo con la siguiente reaccin: Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+ En c.f esta reaccin est desviada hacia la produccin de lactato. 10 lactato/piruvato