Enfermedad Inflamatoria Pelvica

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Infecciones Pelvicas

Las infecciones pueden ocurrir en cualquiera o en todas las porciones de los organos genitales superiores
Endometrio. Ovario Serosa uterina y ligamentos anchos. Peritoneo pelvico.

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Los microorganismos pueden diseminarse en 5 formas

Intraluminal: progresion del cervix a cavidad uterina,salpinges y cavidad peritoneal.

N. Gonorrhoeae, C. trachomatis, Streptococcus agalactiae, citomegalovirus y herpes.

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Linfatica:

Infecciones puerperales, infecciones relacionadas con dispositivos intrauterinos.

Hematogena: como tuberculosis Intraperitoneal: apendicitis, diverticulitis, perforacion de visceras. Continuidad: infecciones posteriores a operaciones ginecologicasdisedminacion local de areas de necrosis

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ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

TERMINO CLINICO GENERAL PARA LAS INFECCIONES DE LOS ORGANOS REPRODUCTORES SUPERIORES. EN E.U.A. 1 MILLON DE CASOS

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FACTORES DE RIESGO:
El mayor se enfoca a la actividad sexual. Por lo general despues de un periodo menstrual 85% El 15%despues de procedimientos en que se lesiona la mucosa. (DIU, biopsias, curetage, histerosalpingograma) <1% ocurre diseminacion transperitoneal a los organos genitales superiores por apendicitis, diverticulitis o rotura traumatica de una viscera.

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El riesgo de adquirir cualquier enfermedad de transmision sexual mantiene una relacion directa con el numero de parejas sexuales. Una mujer con mas de 10 parejas tiene probabilidad 3 veces mayor de EPI. Adolecencia. Practicas inestables. Metodos anticonceptivos de barrera.
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Dos tercios de las infecciones son polimicrobianas. Un tercio es causada por N.gonorrhoeae. C.trachomatis se encuentra en conbinacion con otro agentes en un 30%.

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Localizacin de la Enfermedad inflamatoria plvica aguda.

1-Metritis o Endometritis 2-Salpingitis (incluye salpingitis silenciosa) 3-Salpingovanitis. 4-Absceso tubrico. 5-Piosalpinx 6-Pelviperitonitis 7-Parametritis o Pelvicelulitis 8-Duglasitis que incluye el absceso de Duoglas. 9- Localizacin extragenital ( peri hepatitis o sndrome de Fizt Hugh Curtis )
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Signos y sintomas

Casi siempre inespecificos. Se relacionan con la magnitud y el agente causal. Dolor bajo menos de siete dias de hospitalizacion Dolor sordo y constante. Se agrava con el movimiento o actividad sexual. Fiebre, malestar, alteraciones digestivas, molestias urinarias.

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Infeccion gonococcica

Su asiento principal es el cuello uterino, uretra, recto o cualquier otra mucosas. Antecedentes del compaero sexual. El aparece despues del periodo mestrual. Dolor pelvico-abdominal del lado afectado. Fiebre hasta de 39.5C pulso rapido. Leucocitosis con neutrofilia, velosidad de sedimentacion globular aumentada. Cultivos en Thayer marthin positivos.
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Exploracion fisica

Examen pelvico bimanual, revela hiperestesia, hiperbaralgesia Aumento de resistencia muscular. Induracion creciente y una fluctuacion y abonbamiento del fondo de saco posterior = absceso pelvico. Utero fijo movilizacion cervical dolorosa.
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Diagnostico

La laparoscopia es la norma de oro para el diagnostico definitivo. Presencia de pus: rotura de absceso tuboovarico Liquido turbio sugiere peritonitis pelvica. Sangre embarazo ectopico

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Es posible que la infeccion se disemine tanto que a 5 a 10% de los casos de EPI. El diagnostico temprano y tratamiento. Disminuyen las secuelas. 25% de las mujeres experimentan complicaciones significativas.
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La frecuencia de embarazo ectopico incrementa de 6 a 10 veces. Dolor pelvico, dispaneuria, y adherencias pelvias aumentan 4 veces. La infertilidad 20% con un solo ataque, pero puede aumentar 7 veces. Absceso tuboovarico 5 a 10%

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SALPINGITIS AGUDA

N. Gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Cerca del 15% de las infecciones asintomaticas deriva en salpingitis aguda.

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Sintomas y signos

Ocurre en mujeres jovenes con multiples parejas. Los sintomas se presentan despues de la menstruacion. Dolor plvico y abdominal inferior. Secrecion vaginal purulenta. Fiebre, malestar, nusea y vmitos. El movimiento del crvix o del utero produce dolor intenso.
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Hallazgoz de laboratorio

Frotis de secrecion vervical: diplococos gramnegativos de N. Gonorrhoeae. BH alterado. hGC por que 3-4% tendran embarazo ectopico. Culdocentesis: liquido turbio: EPI >30000 leucocitos/ml

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis. Embarazo ectopico. Rotura de quiste. Diverticulitis. Aborto septico Torsion de masa de los anexos. IVU Endometriosis.
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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SALPINGITIS

Sensibilidad abdominal directa con o sin sensibilidad de rebote. Sensibilidad con el movimiento del crvix y el tero. Sensibilidad en los anexos. SON NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SANPINGITIS

Tincion de gram del endocrix positiva para diplococos intracelulares gramnegativos. Fiebre >38C Leucocitos >10000 Material purulento. Absceso pelvico o complejo inflamatorio en la exploracion bimanual o en la USG. SON NECESARIOS UNO O MAS PARA EL DIAGNOSTICO
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TRATAMIENTO.

Las pacientes que requieres hospitalizacion.

Reposo Ayuno. Soluciones IV Sonda orogastrica Tratamiento antimicrobiano 48 hrs. hasta que muestre mejoria.

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Regimenes recomendados.

Cefotetn 2 gr IV cada 12 hrs o cefoxitina2 g IV cada 6 horas mas 100mg de doxiciclina IV o via oral cada 12 h. 900 mg de clindamicina IV cada 8 h ms gentamicina IV, una dosis de impregnacin de 2 mg/kg seguida de mantenimiento 1.5mg/kg cada 8 h.
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Regimenes recomendados por autoridades.

400mg ofloxacina IV cada 12 h 500 mg de metronidazol IV cada 8 h. 3 g ampicilina sulbactam IV cada 6 h 100mg de doxiciclina IV o via oral cada 12 h Si existe DIU debe retirarse.

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Tratamiento ambulatorio

EPI leve.
Ofloxacina 400mg c 12 h + Metronidazol 500mg cada 12 h por 14 dias.

Ceftriaxona 125mg IM en dosis unica.+ 1 gr de probenecid VO.

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ABSCESO PELVICO.

PUEDEN SER TUBOOVARICOS O LOCALIZARSE EN EL FONDO DE SACO. Es mas probable que se deban a infeccion aguda o aborto septico, apendicitis, perforacion visceral. Bacteroides fragilis. Sintomas de infeccion plvica + masa fluctuante en anexos y fondo de saco.

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Diagnosticos diferenciales

Abscesos tuboovaricos. Abscesos periapendicular Embarazo ectopico Utero en retroflexion e incarceracion. Endometriosis. Diverticulitis con perforacion y carcinomatosis
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TRATAMIENTO
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4.

Penicilina G 20-30 millones al dia. Cloranfenicol 4-6 g IV al dia. Penicilina G 20-30 millones IV al dia. Clindamicina 600-1200 mg IV cada 6 h. Gentamicina 5 mg/kg al dia. Cefoxitina 8-12 g al dia IV, gentamicina o tobramicina 5 mg/kg al dia. Cefotaxima 6 a 8 g IV al dia.
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Intervencion quirurgica:
Signos de compromiso peritoneal. Diseccion en el tabique recto-vaginal.

Laparotomia exploratoria esta indicada si se desarrollan signos peritoneals o cuando el estado de la paciente se deteriora a pesar del tratamiento.

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ABSCESO TUBOOVARICO.

Puede ocurrir despues de un evento de salpingitis. Casi siempre se relaciona con infeccion recurrente de los anexos. Es bilateral en un 60 a 80% Peritonitis fulminante con un indice de mortalidad del 5 a 10% se debe a la rotura sbita del absceso.
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Se relaciona con enfermedades graunolomatosas y el uso de DIU La paciente tipica tiene antecedente de infeccion pelvica previa, paridad baja y sintomas por una semana. Se prefiere utilizar USG por riesgo de rotura con la culdocentesis. RX ileo adinamico o aire libre subdiafragmatico.
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Tratamiento

Si no se ha roto: antibioticos si no disminuye = cirugia Penicilina + cloranfenicol. Penicilina G + metronidazol Clindamicina + aminoglucosido Cefxitina + clindamicina, metronidazol, o cloranfenicol.

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Un absceso tuboovarico roto es una urgencia que pone en riesgo la vida Intervencion quirurgica.

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