ANDRI NUGRAHA S.Kep.

, Ners

Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:

Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi Keterbatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar

Cepat dan tepat:
Triase, Diagnose keperawatan, Tindakan keperawatan, Evaluasi yang berkelanjutan

Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana)

Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa KUNING gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU tidak gawat, cedera ringan HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang

Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30

menit)

Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi

Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)

Meningal

Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

Perawat selain memberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupan, mencegah perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa, Perawat juga bertanggung jawab terhadap kesehatan mental dan spiritual pasien dan keluarga. Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim kesehatan

Reaksi Emosi Klien/Keluarga

Kecemasan Kehilangan

Cemas, ditandai:
Berulang-ulang menanyakan hal tertentu Gerakan yang berulang-ulang Mimik muka tidak tenang Tidak dapat bekerja sama Meningkat tekanan darah, nadi, pernafasan

Tindakan Keperawatan Klien Cemas

Kaji tanda-tanda vital pasien Kaji fokus pembicaraan Kaji alasan dan tingkat kecemasan Orientasikan orang, ruang, dan waktu Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat darurat Jelaskan program pengobatan dan alasan Biarkan orang terdekat menemani dan membantu pasien Bersikap tenang, tidak panik dan tegas

Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena kehilangan kesehatan/ kemandirian dan kehilangan orang yang dicintai. Proses kehilangan:
Menolak/tidak percaya Marah Tawar menawar Depresi Menerima

Prinsip Tindakan Keperawatan Klien Kehilangan

memahami perasaan pasien mendukung kearah penerimaan, katakan kenyataan yang ada tidak memaksa pasien untuk percaya mendengarkan pembicaraan mengarahkan pemecahan masalah secara optimal memberikan waktu mengeluarkan kesedihan, menyediakan ruang yang nyaman/tenang

Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Pasien yang Meninggal

Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang Mendengar aktif keluhan Berdiri di samping keluarga dengan tenang Memberikan lingkungan yang tenang, Memberikan dukungan sesuai agama Merujuk ke tim bina rohani

Etika & Legal Keperawatan

Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat

Prinsip Etik
Autonomy (mandiri) Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan) Non maleficence (tidak merugikan orang lain) Veracity (jujur) Justice (adil) Fidelity (komitmen)

Landasan Hukum
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011 tentang Registrasi dan Praktik Perawat: Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
Pengkajian primer A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E : Exposure control pada kasus trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi E : EKG pada kasus non trauma

AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas

Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER

- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN

- WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING
Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION
Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY
AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive GCS Eye Motorik Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN

PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi, Pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi.

Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan. Ingat konsep kegawatan hanya 2 6 jam.

DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Bentuk Dokumentasi Askep

Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).