Universidad Catlica del Norte Escuela de Medicina Obstetricia y Ginecologa

Leucorreas

Tutor: Dr Julio Elzo Thomas Provocadas x: Alan Flores Ruiz

GENERALIDADES
Patologa frecuente consulta ginecolgica Dos tercios mujeres edad frtil por lo menos tendr una infeccin vaginal. Vagina normal: color rosado, aspecto aterciopelado y hmedo y con una cantidad moderada de secrecin de aspecto incoloro, transparente discretamente opalescente. pH vaginal normal 3,8 y 4,2. pH 5,5 95% vaginosis o tricomoniasis

Flujo vaginal normal, no humedece ropa interior. ( salvo vida sexual activa, DIU, ectropion)

GENERALIDADES
Cuerpo extrao.

Hbitos higinicos inadecuados:

Duchas vaginales con sustancias con efecto antisptico. Toallas higinicas con perfume. Desodorantes ntimos. ropa interior con fibras sintticas. Uso de detergentes para lavar ropa interior.

Se asocian principalmente: Vaginosis B (43-50%), Tricomoniasis (14%) y Candidiasis (30-37%). Diagnstico es fundamentalmente clnico.

Enfoque clnico: - Sndromes. Sntomas:

Flujo genital, generalmente mal olor y cuyo color puede ser blanco, amarillo, verde, asociarse con sangre. Prurito vulvo-vaginal (vv) de intensidad variable. Ardor vulvo-vaginal. Dolor vulvar. Aumento de volumen vulvar por edema inflamatorio.

Enfoque clnico:
- Sndromes:
Flujo amarillo o verde, mal olor, con ardor y aumento volumen. Flujo blanco, mal olor, con prurito vv. Flujo amarillo escaso y dolor vulvar. Flujo amarillo, dolor y ardor vv. Flujo amarillo Flujo blanco, de mal olor

Flujo amarillo o verde, mal olor, con ardor y aumento volumen

Situacin ms comn. Historia: cuadro en general menor a 7 das. Dispareunia. Trichomona vaginalis.

Factores de riesgo. ETS

Asintomtica. Clamydia trachomatis y otras de flora intestinal. Vaginitis por tricomonas a menudo se asocia a vaginosis bacteriana.*
* J. Obstet. Gynaecol. Vol. 83 (337). 1976

Flujo amarillo o verde, mal olor, con ardor y aumento volumen

Infiltra crvix, vagina y uretra. Puede producir
uretritis.

Exacerbacin periodo menstrual.

Exudado vaginal fluido y abundante. Olor sui generis (97%) Burbujas de aire (10%) Mucosa vaginal edematosa, a menudo con puntos hemorrgicos (vagina en fresa) y muy sensible a la palpacin.

Flujo amarillo o verde, mal olor, con ardor y aumento volumen

Elevacin pH vaginal sobre 5. Estudio microscpico directo: movilidad flagelar (70% sensibilidad), piocitos o leucocitos, cls. Parabasales.

Visualizacin con Azul de Cresil al 1%.

Citologa y gram. Cultivo

Flujo amarillo o verde, mal olor, con ardor y aumento volumen

TRATAMIENTO: AGENTE
Metronizadol Tinidazol Nimorazol EMBARAZO

VIA
Oral Oral Oral

DOSIS
- 2 gr dosis nica - 750-1000 mg/ dia x 7 das 2 gr dosis nica 2 gr dosis nica

Clotrimazol

Vaginal

100 mg/dia x 6 das

-500 mg/dia x 7 das -2 gr dosis nica

Metronidazol - Vaginal - Oral

Flujo blanco, con prurito vv

Flujo genital blanco, espeso, de regular cantidad, leche cortada o quesillo molido. Ausencia mal olor. dispareunia Prurito vv intenso, persistente, a menudo predominio nocturno.

Candida albicans (glabata, tropicalis)

Alrededor de 50% mujeres portadoras intestinales, y el 10% portadoras vaginales. Vv recurrete. Ms del 75% experimentar algn episodio de vulvovaginitis por Candida albicans

Flujo blanco, con prurito vv

Lesiones vulvares secundarias al rascado o a la infeccin misma: eritema y pstulas. Mucosa vaginovulvar inflamada. Disuria por contacto orina con zona de vagina, introito y vulva inflamada. pH bajo 4,4. excepto asociada a otra infeccin. Examen con KOH al 10%. (elimina resto cls. Quedando esporas y filamentos) Medicin pH vaginal. ( 3,5- 4,2 )

Cultivo ocasional

Flujo blanco, con prurito vv

Consideraciones diagnsticas
Embarazo. Uso ACO.

Uso prolongado de ATM.

Diabetes mellitus Uso corticoides sistemicos. Agentes inmunosupresores. Alteraciones locales de la piel.

Flujo blanco, con prurito vv

TRATAMIENTO
AGENTE VIA DOSIS

Fluconazol
Ketoconazol Itraconazol

Oral
Oral Oral

150 mg dosis nica

200 mg 3-5 das 200 mg 1-3 das crema 1%: 5 gr/da 7 a 14 das vulos 100 mg/da por 6 das vulos 500 mg dosis nica crema 2% 5 gr /da por 7 das vulos 100 mg por 7 das vulos 200 mg por 3 das vulos 100.000 U / da por 14 das Cpsulas gelatina 600 mg c/12 hr por 14 das

Clotrimazol

Vaginal

Miconazole

Vaginal

Nistatina

Vaginal

Acido Brico

Vaginal

Flujo amarillo escaso y dolor vulvar

Dolor vulvar molestia principal.

Dolor exacerba con contacto orina, agua, palpacin y marcha.

Escaso flujo amarillo.

Dolor aumento volumen pliegues inguinales. Fiebre.

Herpes simple II
Lesiones herpticas ulcerosas, de fondo amarillo, necrtico y extremadamente dolorosas a la presin digital. Test de Tzanck Tratamiento: Aciclovir, valaciclovir.

Flujo amarillo, dolor y ardor vv

Pacientes peri o postmenopausia. Vaginitis atrficas.* Microscopa en fresco: Elevado N cls. Parabasales sin aumento de leucocitos. Pueden corresponder a vaginosis bacterianas en la menopausia.

* J. Prev. Soc. Med. Vol.98(207-13). 1991

Flujo amarillo
Sin otros sntomas asociados. Flujo amarillento persistente inerte Proceso inflamatorio crvix uterino. Exo o endo crvix. Colonizacin Estreptococos B hemoltico, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella y otros.

Flujo amarillo
70% etiologa infeccin por Chlamydia trachomatis o gonococo. Cuello muy eritematoso y friable. Flujo purulento abundante sin mal olor. Con PMN al frotis. Microscopa Gram: 10 o ms PMN. Etiolgico: Cultivo Thayer Martin PCR PAP.

Flujo amarillo
TRATAMIENTO
Aislar agente etiolgico y tratar.
Ceftriaxona im 250 mg, una vez + Doxiciclina 100 mg c/12 hrs v.o x 7 das. Eritromicina 500 mg vo c/6 hrs X 7 das + 1 dosis Azitromicina 1 gr por una vez. Importante tratar a la pareja y sugerir pruebas para HIV.

.:Vaginosis Bacteriana:.

Generalidades
Alteracin cualitativa y cuantitativa de la flora vaginal, con un crecimiento desproporcionado de bacterias tales como Gardnerella Vaginalis, bacteroides, estreptococo anaerobios y otros, con una disminucin importante de lactobacilos aerobios.

Generalidades
Frecuente (edad frtil) Importancia asociacin con afecciones ginecolgicas y obsttricas.
RPM Parto Prematuro Corioamnionitis Endometritis PIP

Resultado perinatal adverso

No es considerada una ETS

Patogenia
Crecimiento excesivo de bacterias anaerbicas y Gardnerella en la vagina. El lactobacillus se ve excedido en nmero infeccin. Las razones exactas del crecimiento excesivo de la bacteria se desconocen.

Patogenia
pH vaginal

lactobacilos-H2O2

anaerobias

Lactobacillus Gardnerella vaginalis Bacterias anaerobias (Mobiluncus, Prevotella, etc)

Mucinasa, sialidasa Endotoxinas, TNF, IL-1 y b Fosfolipasas A2 y C Aminopeptidasas

Microorganismos asociados
Gardnerella vaginalis (45-99%) Bacilos anaerobios Gram negativos:
Bacteroides Prevotella Porphyromonas

Cocos anaerobios Gram positivos:

Peptostreptococos

Mycoplasmas genitales:
M. hominis (58- 76%) U. urealyticum (62- 92%)

Bacilos anaerobios Gram positivos:

Mobiluncus (40- 60%)

Factores de riesgo
Embarazo previo Actividad sexual
Nuevo compaero sexual Mltiples compaeros sexuales

Uso de ATB Tabaquismo Bajo nivel socioeconmico Duchas vaginales Mala tcnica de aseo Ropa interior inadecuada Anticoncepcin DIU Raza

VB Asociada con:
ITU recurrentes PIP Infecciones postparto y postqx ginecolgica HIV/SIDA

NIC

Cuadro clnico
Asintomtica (50%) Sintomtico (50%) Mal olor u olor a pescado en la vagina Olor empeora tras coito y con menstruacin. Secrecin vaginal clara, blanca o gris.) Dolor -Prurito Ausencia de reaccin inflamatoria Especuloscopa: secrecin aspecto gris espumoso, mucosa no congestiva y con el caracterstico olor. Recurencia (30%)

Especuloscopa

Diagnstico
Tema controvertido. Mtodos:
Criterio clnico de Amsel
3 de las siguientes:
pH del flujo vaginal >4,5 presencia de una descarga vaginal gris, homognea y adherente liberacin de olor a pescado al adicionar KOH al 10% al flujo presencia de clulas claves en frotis al fresco.

Criterio de Nugent
se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes, bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos.

Clula gua o claves

Diagnstico de laboratorio
Papanicolau
Sensibilidad 49% Especificidad 100% Falsos Negativos 73%

Cultivo de G. vaginalis
Sensibilidad Especificidad 83-94% 45-64%

Tincin de Gram
Sensibilidad Especificidad 62-97% 79-95%

Complicaciones
En la mayora de los casos no produce complicaciones.

Aumentar la susceptibilidad a la infeccin por VIH al ser expuesta. Aumenta la probabilidad de transmitir VIH a su pareja. Ha sido asociada a un aumento de PIP porst Qx. (embarazo ectpico e infertilidad) En la mujer embarazada puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo. Aumenta la susceptibilidad a contraer ETS.

Tratamiento
No se aconseja administracin tpica impredecible. Metronidazol v.o 500 mgr. c/ 12 hrs x 7 das Clindamicina 300 mgr. v.o c/12 hrs. x 7 das. Embarazada, clindamicina o metronidazol despus de las 12 semanas. Recurrencias, amoxi-clavulnico y tratar a la pareja.

Bibliografa
Iglesias,J.(1999). Semiologia Ginecolgica: Los grandes sndromes. Santiago: Editorial Mediterraneo.

Prez Snchez, A.(2003). Ginecologa. Tercera Edicin. Santiago: Editorial Mediterraneo.

Silva, S.(1997). Infecciones en Ginecologa y Obstetricia. Santiago: Editorial Mediterraneo.

http://www.cdc.gov/std/ http://www.ginecoweb.com/0vaginosis.html http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872000000700009&script=sci_arttext