Abdomen Agudo

Dr. Jorge Alfredo Gerardo Garca Tay

Nota de reconocimiento Como base terica para fundamentar el Curso de Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes de captulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artculos que se publican. Cabe mencionar que se destinar para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes crditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin de la obra completa por la riqueza de su contenido.

ABDOMEN AGUDO
Sndrome caracterizado por dolor de comienzo brusco con una importante repercusin del estado general de paciente.
DR. J.TAY

Por que saber sobre el dolor abdominal.

Mas de 200,000 muertes por ao a causa de dolor abdominal. >250,000 personas faltan a su trabajo al da. Produce mas ingresos hospitalarios que cualquier enfermedad.
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DOLOR: -El dolor abdominal puede ser de tres tipos:

-Visceral,
-Parietal

o Somtico, - Referido.

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TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor Visceral.- fibras C: Poco definido, mal localizado, estmulo viaja x SNA (peritoneo visc). Medial. Compromiso de vsceras intraperitoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales. Dolor Somtico (Parietal).- fibras A: T6 a L1, se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo y bien localizado, se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se acompaa de contractura muscular.
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TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor Referido.Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
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DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO: FISIOPATOLOGA

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RECORDAR QUE:
Todo

dolor abdominal amerita una buena historia clnica y una adecuada exploracin. Evitarse los analgsicos y antibiticos El abdomen agudo no siempre es quirrgico. Deben evitarse los procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay procesos extra abdominales que pueden simular un abdomen agudo.

Paciente con dolor abdominal agudo

Paciente
Prioridad

DR. J.TAY

Medico clasificador
Internista Cuadro mdico Cuadro quirrgico Cirujano

Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)

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Grupo A Menos frecuente

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)

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GRUPO B. Padecimientos abdominales

que no requieren ciruga

1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis

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GRUPO C. Padecimientos extra abdominales que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio

2) Pericarditis aguda 3) Neumona 4) Cetoacidosis diabtica 5) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

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Abdomen agudo de acuerdo a la causa

Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO IZQUIERDO

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Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Neumona con reaccin pleural Absceso heptico

CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura

Rotura de bazo lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto miocrdico agudo CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral izquierdo

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Clico ureteral derecho

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Aquel que tiene una evolucin de menos de 8 horas. La clave para el manejo del paciente con dolor abdominal es el diagnstico temprano. El aspecto ms importante es una Historia Clnica cuidadosa y minuciosa.

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EL OTRO ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

MDICO: Aquel cuadro doloroso abdominal cuya etiologa puede ser de una vscera intra-abdominal o extra-abdominal y cuyo tratamiento no requiere, necesariamente, una intervencin quirrgica.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO MDICO: EXTRA-ABDOMINALES

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO MDICO: INTRA-ABDOMINALES Pancreatitis. Endometritis. Diverticulitis. E.I.P. Peritonitis primaria. Patologa Ov. lcera gstrica. Clico renal Gastroenteritis. I.T.U.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO MDICO: INTRA-ABDOMINALES Hepatitis. Suboclusin int. Colon irritable. lcera Duod. Parasitosis. Tuberculosis. Enfermedad de Crohn. Etc. Colitis ulcerativa.

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

VASCULAR.

INFLAMATORIO.
OCLUSIVO.

SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

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VASCULAR: Puede ser de dos tipos. - ISQUMICO / OCLUSIVO.

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

- HEMORRGICO: Relacionado con dolor abdominal, colapso tensional y hemorragia interna.
El colapso tensional se caracteriza por taquicardia, hipotensin, PVC menor de 5 cm de H2O y oliguria.

SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

- Hemorrgico: La causa ms grave es el aneurisma de aorta roto, pero el ms frecuente es el embarazo ectpico roto.

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

VASCULAR: - Isquemia mesentrica: . Trombosis venosa mesentrica ( 5%). . Oclusin arterial mesentrica sup. (75%) * Emblica (50%). * Trombtica (25%). . Isquemia mesentrica no oclusiva (20%). - Embarazo ectpico roto. - Aneurisma de los grandes vasos. - Ruptura o infarto de bazo.

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

INFLAMATORIO: Dolor causado por irritacin del peritoneo parietal asociado a contractura muscular que orienta topogrficamente al diagnstico.

SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

INFLAMATORIO: . Apendicitis. . Colecistitis. . Diverticulitis. . Pancreatitis. . lcera pptica perf. . Absceso heptico. . Colangitis.

. Diverticulitis de Meckel. . Perforacin de vscera hueca. . Pelviperitonitis.

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CAUSAS MAS COMUNES DE ABDOMEN AGUDO

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

OCLUSIVO: Dolor de tipo clico, vmitos alteracin del trnsito intestinal

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SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

OCLUSIVO: . Vlvulos de colon. . Obstruccin por bridas y adherencias. . Hernias incarceradas. . Eventraciones incarceradas. . Cncer. . Cuerpos extraos. . Consecuencia de causa inflamatoria. . Hernias internas. . Estenosis post-quirrgica. . Impactacin fecal.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Brewer et al evaluaron 1000 pacientes con dolor abdominal y sin antecedente de trauma y los 20 diagnsticos mas frecuentes fueron: - Dolor de causa desconocida 41.3% - Gastroenteritis 6.9% - EPI 6.7% - IVU 5.2% - Clculo ureteral 4.3% - Apendicitis 4.3% DR. J.TAY

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

- Colecistitis aguda - Obstruccin intestinal - Estreimiento - lcera duodenal - Dismenorrea - Embarazo no complicado - Pielonefritis 2.5% 2.5% 2.3% 2.0% 1.8% 1.8% 1.7%

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

- Gastritis - Quiste ovrico - Aborto incompleto - pancreatitis - Aneurisma abdominal - Epididimitis 1.4% 1.0% 1.0% 0.9% 0.7% o.7%

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO: ANCIANOS

Causas quirrgicas aumentan con la edad. Alta incidencia de perforacin. Buscan ayuda mdica mas tarde. Tienen signos y sntomas inespecficos. Glbulos blancos y temperatura puede estar normal. Se recomienda el uso de estudios especficos.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO: causas de dolor en

pacientes mayores de 70 aos

Colecistitis aguda: 26%. Malignidad: 13.2%. Obstruccin Intestinal: 10.7%. Dolor Abdominal No Especifico: 9.6% Ulcera Gastroduodenal: 8.4%. Divertculos: 7.0% Hernia Incarcerada: 4.8% Pancreatitis aguda: 4.1% Apendicitis aguda: 3.5% Otras causas: 12.7%

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO: evaluacin del dolor

HISTORIA CLNICA.

EXAMEN FSICO.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

HISTORIA CLNICA:
- Edad.

- Descripcin del dolor. - Sntomas asociados. - Antecedentes. - Historia Ginecolgica.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

SNTOMAS ASOCIADOS: - Anorexia. - Nauseas y/o vmitos. - Diarreas. - Constipacin. - Eliminacin o no de flatos. - Hematemesis o Melena. - Sncope.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

FUNCIONES VITALES: FIEBRE

. La sensibilidad y especificidad varan grandemente

. No distingue una causa quirrgica de una no quirrgica . La mayor parte de los ancianos estn afebril a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda con perforacin y sepsis.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PULSO Y PRESIN SANGUINEA . La taquicardia y la Hipotensin estn en relacin con la sepsis y la hipovolemia. EL PATRN RESPIRATORIO . La taquipnea est en relacin con la acidosis y la enfermedad cardiopulmonar.

ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO

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OBSERVACION - AUSCULTACION PALPACION PERCUSION SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY PSOAS ROVSING - KEHR

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Inspeccin
1) Globoso 2) Excavado 3) Rgido en tabla 4) Dibujo de asas intestinales 5) Masas deformidad 6) Cicatrices operatorias 7) Revisar orificios herniarios

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

AUSCULTACIN: . En la obstruccin intestinal los ruidos hidroaereos pueden estar ausentes o anormales. . El 50% de casos de peritonitis presenta ruidos hidroaereos normales o aumentados. . NO HAY RELACIN ENTRE RUIDOS HIDROAEREOS Y DIAGNSTICO ESPECFICO

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PALPACIN:

. Dolor a la palpacin superficial y/o profunda. . Identificar el lugar de mayor dolor. . Resistencia/Contractura. . Puntos dolorosos.

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PALPACIN: Ir del lugar de menor dolor al de mayor dolor.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PALPACIN: . Algunas maniobras: HACER TOSER

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PERCUSIN: . Puede objetivar reaccin peritoneal. . Timpanismo Vs Matidez.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

EXAMEN RECTAL: . Es obligatorio en todo paciente con cuadro de suboclusin o de obstruccin intestinal. . Es importante para determinar si hay sangre en las heces o en el recto.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

EXAMEN PLVICO: . Generalmente lo realiza el gineclogo con la finalidad de descartar alguna causa ginecolgica de dolor abdominal: . Enfermedad inflamatoria plvica. . Quiste de ovario complicado o no. . Abceso tubo- ovrico.

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Exmenes complementarios
1) Tacto rectal 2) Examen ginecolgico 3) Puncin abdominal 4) Lavado peritoneal diagnstico 5) Puncin del Douglas (Culdocentesis) 6) Peritoneoscopa 7) Radiografa simple de abdomen 8) Radioscopa de trax 9) Ecotomografa abdominal y ginecolgica

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Exmenes complementarios de laboratorio

1) Hemograma 2) PCR 3) Perfil bioqumico 4) Hoja heptica 5) Electrolitos plasmticos 6) Amilasemia, Lipasemia 7) Creatinemia 8) Reacciones tficas 9) Examen de orina

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ESTUDIOS DIAGNSTICOS DE LABORATORIO: . Hemograma. . Amilasa/Lipasa. . Transaminasas. . Examen de orina. . Subunidad beta. . Electrolitos. * Funcin heptica. * E.C.G.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DE IMGENES: . Rx. De torax De abdomen simple de pie y de cbito. En general no descartan una enfermedad de tratamiento quirrgico. El 40% de los hallazgos positivos no tienen relacin con el diagnstico final. Pocas situaciones tiene hallazgos radiolgicos especficos.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DE IMGENES: . Ecografa abdominal y plvica: Es de eleccin en patologa vesicular y de vas biliares.

Para Dx. Patologas ginecolgicas. Aumenta su uso en apendicitis.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DE IMGENES: . TAC abdominal y plvica. Visualizacin excelente de vsceras slidas y del retroperitoneo.

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

COMPLICACIONES

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Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

PRONSTICO

El pronstico es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene el proceso primario.

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MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

Hospitalizacin Sonda Nasogstrica. Sonda vesical. Cateterismo Venoso.

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MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

Antibitico terapia de amplio espectro. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico. Control seriado de las funciones vitales. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares. Laparotoma.