Dra. Mara Rodriguez Mdico Asistente Geriatra H.R.C.G.

Caso Clnico

Historia Clnica
Ficha de Identificacin
IVM Femenina de 86 aos Vecina de Curridabat, vive con un hijo alcohlico, una

hija y una nieta. Cuenta con pensin del rgimen no contributivo y adems con apoyo econmico de su hija Primaria incompleta Catlica

Historia Clnica
AHF HTA: Hermanos Ca gstrico: Hermanas
Aqx Colocacin de lente intraocular hace 2 aos en ojo derecho APNP Alergia a medicamentos Etlismo Tabaquismo Transfuciones

niega

Historia Clnica
APP Polio: En la infancia Secuela: atrofia de miembro inferior derecho y Sd de Inmovilizacin F II desde hace 30 aos Cardiopata hipertensiva: Se desconoce tiempo de evolucin EPOC: Se desconoce tiempo de evolucin
Seguimiento en visita domiciliar de geriatra desde 1998 Tratamiento de Base: Enalapril 5 mg/da, Furosemida 40 mg/da, Lovastatina 20 mg/da, Aspirina 100 mg/da, Beclometasona 2 inh tid, Salbutamol

Historia Clnica
MC: Dolor abdominal y vmitos
PA (27/8/09, 7:25 am)

Un da de evolucin de dolor abdominal intenso que inici como epigastralgia y despus se extendi a los cuatro cuadrantes, tipo clico, asociado a vmitos abundantes de contenido alimentario (no biliosos, no fecaloides). Sin relacin con ingesta de alimentos. Canaliza gases.

Examen Fsico
PA: 129/81 mmHg Fc: 78 lat/min SatO2: 88%

Obesa Eupnica, deshidratada, adoncia total Cardiopulmonar: RsCsRs CsPsLs Abdomen con abundante panculo adiposo, globoso, peristalsis presente, blando, depresible, doloroso en cuandrante superior derecho. Murphy negativo, Mc Burney negativo, rebote negativo TR: Heces pastosas, no melena No lceras por presin Secuelas de polio, con atrofia en miembro inferior derecho

Diagnsticos
Mdicos
Dolor abdominal en

Psquicos
Adecuado

estudio Cardiopata hipertensiva EPOC Obesidad

Sociales
Funcionales Sd Inmovilizacin FII Ncleo familiar

disfuncional

Plan

Colocar SNG NVO SF 500 cc en bolo IV y 1 L c/12 h Buscapina Cimetidina Rx de trax, abdomen de pie EKG Us de abdomen Hemograma, PFR, PFH, Electrolitos, GA, Amilasemia

Laboratorio de ingreso
Hemograma
Hb (g/dl) Hcto % VCM HCM Leucocitos Segmentados Linfocitos Bandas Monocitos 16.6 (normo/normo) 51 89 29.3 12660 89% 7% 0% 3%

Laboratorios de ingreso
Coagulacin: normal
EGO: Sin datos de sepsis

Bioqumica UN: 32 Creat: 0.72 Electrolitos: Dentro de lmites normales PFH: Dentro de lmites normales Amilasa 208 Control de amilasemia en 2 das en 40

Laboratorios de ingreso
Gases Arteriales
pH: 7.40 pCO2: 31 mmHg PO2: 55 mmHg SatO2: 89.4% HCO3: 19.3

EKG

Radiografas
Trax Abdomen Sin aire subdiafragmtico
Con coproectasia

Us de abdomen
Vescula biliar distendida y sin litos Pncreas aorta y retroperitoneo no valorable Riones de tamao normal con quistes simples Bazo de tamao normal Escasa cantidad de lquido libre periheptico y periesplnico

Plan
Amilasuria de 2 horas No hay reporte .
Micoralax Rx abdomen de pie Coproectasia, no niveles hidroareos Tac de abdomen

Tac de Abdomen
Hgado Tamao normal con dos lesiones qusticas: una de 25 mm en el segmento VII y otra de 13 cm en el segmento V. Va biliar sin alteraciones Pncreas sin masas ni cambios inflamatorios Aorta ateromatosa sin dilataciones aneurismticas No hay adenopatas retroperitoneales Se observan quistes renales bilaterales Quistes renales bilaterales, el mayor de 38 mm sin otras alteracines renales Se observa escasa-moderada cantidad de lquido libre intraperitoneal a nivel periheptico y periesplnico y en pelvis. Se observa pequeo derrame pleural izquierdo con atelectasia del lbulo inferior

Otros laboratorios
VES: 35

PCR: 11.4

Enzimas cardiacas: Dentro de lmites normales Marcadores tumorales: negativos VDRL: No reactivo

29/8/09
Se inicia TX de base

Se anota que en ese momento no impresiona abdomen

agudo. Se deja SNG para continuar observacin. Se desea descartar angor intestinal

30/8/09
Plan
Se auscultan crepitaciones

bibasales
TR:. No hematoquezia

TX trax Disminuir SF a 500 cc/da

IV Nebulizaciones con atrovent Lsix 2 amp IV STAT Valoracin por medicina interna Iniciar dieta

Valoracin por medicina

Se describe a la paciente

Pro BNP: 408 Tratamiento diurtico

Oxgeno suplementario Continuar manejo por

con ingurgitacin yugular

RX de trax con

cardiomegalia grado II, cefalizacin de flujo y obliteracin de ngulos costofrnicos

QX

Evolucin de la paciente
Sin dolor
Sin vmitos, hasta el 2/9/09

Afebril (temperatura mxima es de 37.5C)

Toler dieta Dren escasa cantidad de lquido verdusco por SNG.

Examen del abdomen: blando, depresible, no doloroso

02/9/09
Paciente es dada de alta de ciruga. Justificacin: Sus problemas no son de resolucin Qx.

Su dolor abdominal est condicionado por inmovilizacin crnica Es manejada en medicina como EPOC infectado. Se inician antibiticos
Neumopata crnica Dolor abdominal y vmitos Cardiopata hipertensiva

Crepitaciones

Leucocitosis

Evolucin del leucograma

29/08
28/08 12660

18160 30/08 16410

31/08 12690

1/09
11200 2/09

3520

Antibiticos

03/9/09
Pte refiere present dos vmitos (no biliosos)
Se queja de dolor abdominal Abdomen en tabla y fiebre (38C)
RX abdomen

IC a QX

Niveles hidroareos

SOP
Laparotoma exploratoria
Hallazgos

Cantidad de lquido abdominal rojo vinoso sin grumos y no ftido. Se revisa intestino encontrndose a 160 cm de la vlvula ileocecal perforacin y adherencia interna a nivel lesional. Asas de yeyuno e ileon con edema interasas.

Epidemiologa
Ms de la mitad de los adultos mayores que consultan

al servicio de emergencias por dolor abdominal son internados

Un 20 a un 33% necesitran ciruga urgente ( el doble

que un adulto joven)

La mortalidad en una ciruga de emergencia va de un

15 a un 34%

Dolor Abdominal Agudo

Duracin menor a una semana
Abdominales

Extra abdominales

Sistmicas

Caracterizacin del dolor

Aparicin Agudo VS recurrente
Recurrente va a favor de trastorno mdico, exepto: Enfemedad biliar Isquemia intestinal

Caractersticas Tipo clico VS punzante

Caracterizacin del dolor

Ubicacin

Segn origen embriolgico

Irradiacin

Caracterizacin del dolor

Factores precipitantes

Sntomas acompaantes

Examen fsico
General, no solo el abdomen Cardiovascular
ACFA Pulsos Enfermedad aterosclertica

Pulmonar Neumona Abdomen Distencin, cicatrices, peristalsis, hernias TR Melena, masas (Ca de colon)

Gabinete
EKG

Rx trax Aire subdiagfragmtico Calcificacin artica Excluye causa pulmonar

Rx abdomen Dilatacin de asas Niveles hidroareos

Gabinete
Us de abdomen Vescula biliar rganos plvicos Hipotensin: Descartar AAA
Tac de abdomen Dolor abdominal inespecfico El uso de medio de contraste limita su uso
Descartar: Obstruccin abdominal Isquemia mesentrica Apendicitis AAA (pacientes estables) Pancreatitis (evaluar necrosis)

Angiografa Isquemia mesentrica Otras modalidades

RMN y TAC

Las causas de dolor abdominal en el anciano no difieren tanto de las de un adulto joven, sin embargo
Hay patologas cuya incidencia aumenta con la edad Patologa biliar Diverticulosis y diverticulitis El diagnstico diferencial es ms amplio
Causas vasculares : AAA, isquemia mesentrica Causas extra abdominales: IAM, Neumona,

Cetoacidosis diabtica
El cuador clnico es ms sutil. Los signos clsicos pueden estar ausentes

Dificultades en el diagnstico
Presentacin Clnica
Cambios fisiolgicos Comorbilidades Polifarmacia Obtencin de historia

Valores de laboratorio

Cambios fisiolgicos

Cambios fisiolgicos
Alteracin en la percepcin del dolor Sntomas inespecficos Presentacin ms tarda

Disminucin de la masa muscular Ausencia de rigidez aun en presencia de peritonitis

Cambios fisiolgicos
Aumento en el valor de VES
Adulto joven Hombre Mujer 0-10 0-20 Adulto mayor 15-20 20-30

Puede no haber leucocitosis en caso de infeccin Se conserva el predominio de segmentados en infecciones bacterianas

Polifarmacia
Efecto anticolinrgico
Estreimiento Retencin aguda de orina

Sntomas gastrointestinales
Por sobredosis Efecto adverso

Bloquean respuesta

Taquicardia Fiebre Dolor

Antihistamnico s ADTC

Digoxina Aminofilina Metformina AINES

Cronotrpicos negativos AINES

Causas especficas
lcera pptica
Causante del 16% de los casos de dolor abdominal Factores de riesgo Infeccin por H. pylori AINES Mayora asintomticas, principalmente las que se

relacionan con el consumo de AINES Primera manifestacin puede ser una complicacin como perforacin

30% se presentan con sntomas inespecficos

 Patologa biliar
Causa ms frecuente de abdomen agudo Factores que aumentan incidencia de colelitiasis Disminucin de la respuesta a la CCK Disminucin de la motilidad en vescular Conservan: dolor en cuadrante superior derecho Signos clsicos pueden estar ausentes Complicaciones Colangitis ascendente Ileo biliar Alta mortalidad si se retrasa el tratamiento Qx

 Pancreatitis
Causa biliar representa 70% Otras causas: hipertrigliceridemia y medicamentos Presentacin: similar al adulto joven Mayor edad, peor pronstico

 Isquemia mesentrica
La mitad de las personas mayores de 45 aos tienen algn

grado de aterosclerosis a ese nivel

Arteria mesentrica superior

An con intervencin, la mortalidad va del 40 al 90% Dolor abdominal intenso con una exploracin abdominal

benigna. El vmito y la diarrea son frecuentes

Se puede confundir con gastroenteritis

La acidosis y el shock son signos tardos. Solo el 25% van a

tener sangre oculta en heces

 Aneurisma de aorta abdominal

Sospechar en varones mayores de 65 aos, hiperetensos y

fumadores AAA asintomticos Ruptura: Sntomas inespecficos

Triada: dolor que irradia a dorso, hipotensin y masa pulstil 2550% Clico renoureteral Rx abdomen: tejido blando, prdida de imagen renal y del psoas Us: shock TAC: estable

Imgenes

 Obstruccin intestinal

Intestino delgado

Colon

Bridas y hernias

Neoplasia de colon Vlvulos: sigmoides (enemoa de bario) Distencin, vmito fecaloide, sangre oculta

Vmito y dolor

Rxs normales 25-30% Riesgo de perforacin aumenta cuando el diam es mayor a 9 cm

 Enfermedad diverticular
Prevalencia aumenta con la edad

2/3 de mayores de 90 aos 10-30% desarrollar diverticulitis

Sigmoides Dolor abdominal: sntoma principal. Tambin fiebre y

leucocitosis Diagnstico es clnico, TAC cuando existe duda Evitar enema de bario y colonoscopa si se sospecha perforacin

Presentaciones atpicas de las enfermedades en el adulto mayor

GENERALIDADES

 El envejecimiento se caracteriza por una progresiva

reduccion de la reserva homeostatica de cada rgano y sistema.

Este fenomeno se conoce como homoestenosis

Comienza desde la sexta decada de la vida y es gradual,

lineal y variable entre los individuos

 Una enfermedad

se manifiesta de forma atpica cuando los sntomas son inespecficos o referidos a rganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad.

Esto dificulta o retarda el diagnostico en los pacientes

geritricos

 Una cada brusca en la funcin en cualquier rgano o

sistema es siempre debida a una enfermedad y no debida al envejecimiento normal

El deterioro en el envejecimiento puede ser atenuado

mediante la modificacin de algunos factores de riesgo, como la HTA, sedentarismo, obesidad y tabaquismo

 En ausencia de enfermedad la reduccin de la reserva

de homeostatica vista con el pasar de los aos, no debe causar sntomas ni imponer restricciones para las actividades propias de la vida. los adultos mayores son enfermos a causa de que estan enfermos y no a que estn viejos

Factores relacionados a la presentacin atpica de las enfermedades en el adulto mayor

 Atribuir los sntomas a la edad Temer a parecer como quejumbroso, o aceptar que esta

enfermo
El deterioro de las funciones mentales provoca en

cuidadores y profesionales dudas

La multiplicidad de problemas que se sobreponen en

manifestaciones abigarradas y que desencadenan la participacin de mltiples especialidades y medicamentos, arriesgando el frgil equilibrio homeosttico

Manifestaciones inespecficas de las enfermedades

1. Delirium
Clave en geriatra Alta frecuencia como indicador de enfermedad sobre todo

en los muy viejos

Las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden

producirlo
Manifestacin

comn

an

en

enfermedades

extra

cerebrales

Causas de delirium
Infecciones ( ITU, BN )
Medicamentos Desequilibrio hemodinmico Hospitalizacin ( hasta 90% )

2. Incontinencia
No inevitable de la vejez De instalacin sbita, investigar No infrecuente iatrognica

3. Inestabilidad
Frecuente motivo de consulta ( mis piernas no me responden) Trastornos de la marcha, desacondicionamiento fsico

Problemas en odos
Efectos adversos de medicamentos

Deshidratacin

CAIDAS SINDROME DE INMOVILIZACION

4. Anorexia
Frecuente en ancianos Pequeos problemas fsicos y de la vida De prolongarse agravar el padecimiento original

5. Prdida funcional
ABVD e instrumentales De prolongarse llevara a efectos y complicaciones

irreversibles
Frecuente en problemas mdicos serios o prolongados

Modelos de presentacin

Debido a las formas atpicas como se manifiestan las enfermedades en geriatra se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentacin, aunque no las nicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeacin de las intervenciones:
Efecto sinrgico Efecto en cascada

Efecto sinrgico
Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando sntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo la incontinencia que se origina por el uso de los diurticos en ICC, de inmovilidad por osteoartrosis,

Efecto cascada
Comn y temible
Un problema inicial que lleva a un segundo problema y

este a su ves a otro, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso muerte.
Representa un reto, reconocer a tiempo el riesgo de las

complicaciones e instaurar tratamiento oportuno

Evolucin clnica tras proceso agudo.

Prdida brusca de la

capacidad fisiolgica Lenta recuperacin Iatrogenia Rechazo familiar. Complicaciones intercurrentes. Necesidad de rehabilitacin.

Causas de presentacin atpica

 Cambios en el sistema inmunitario Comorbilidad Desnutricin Uso de los frmacos Menor reserva funcional

 Dificultad para la anamnesis y la exploracin fsica

Alteracin de los sentidos y percepcin del dolor

Actitud del medico y el cuidador Actitud del anciano frente a la enfermedad

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO

1. Inmunidad humoral
Disminucin NeoAC NeoAc de baja afinidad Aumento AutoAc Aumento Ig monoclonales Aumento proliferacin linfocitaria B maligna

2. Inmunidad celular
Disminucin Cel T reactivas Aumento de Cel T de memoria Expansiones clonales de CD4 y CD8

3. Cambios en las interleucinas:

Disminucion IL2 y la expresin de receptores para esta Disminucin de IL4 e IL10 Aumento IL6

Macrfagos Natura lKiller

Disminucion actividad citotcica

Comorbilidad

 Interaccin de unos sistemas con otros La pluripatologa puede entorpecer la investigacin de

un nuevo sntoma o signo al achacarlo a una de sus patologas crnicas. Por ej osteoartrosis esconder la disnea
Alteracin del sistema inmunitario.

 La DM,EPOC y estrs fsico o psquico producen

alteraciones en nivel inmunitario

Por la presencia de los sndromes geritricos no se

cumple la llamada ley de la unidad clnica

Malnutricin

 Desnutricin u obesidad Dficit de nutrientes fundamentales ( protenas, cinc,

acido ascrbico, vit B6 o vit E) modifican la progresin de la enfermedad, debido a la repercusin que estos tienen sobre el sistema inmunolgico

Plurifarmacia.

 Ms de 4 0 5 frmacos. Alteracin de farmacocintica y farmacodinamia. Automedicacin de 10 a 15%.

50% no realizan correctamente tratamiento.

Menor reserva funcional

 Las

alteraciones morfolgicas, bioqumicas, enzimticas y fisiolgicas que se producen con el fenmeno del envejecimiento modifican las manifestaciones clnicas de las enfermedades

Declino biolgico y envejecimiento

Fragilidad

Sndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como una discapacidad, cadas, aumento de la morbilidad y mortalidad Fried,Tangen, Walston etal, J Geron,2001 Amuerman, Annals, 1999

AVC IAM

Infeccin

farmacos

Discondicionante sociales.

Trastornos desadaptativos.

Fragilidad.

Trastorno metablicos

Manifestac.

Delirio

Prdida funcional Cadas

Depresin

Incontinenca

Trastorno de la marcha.

91

 Las enfermedades en el adulto mayor son Sindromticas

Se pueden manifestar por signos y sntomas inespecficos

Enfermedades ocultas
Presentacin atpica

TABLA 3

PROCESOS CELULARES, MOLECULARES RELACIONADOS A LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A FRAGILIDAD

Acumulacin de dao oxidativo al DNA Decline en la capacidad de separar Anormalidades en la transcripcin Transcripcin inestable RNA

- Mutacin / supresin DNA mitocondrial Disminucin de molculas bioenergticas

- Senscencia Replicativa Acortamiento Telmeros

- Alteracin Protica Glicacin

Oxidacin

Criterios de fragilidad

1- Criterios Mdicos

Padecer enfermedades crnicas o invalidante

- Deficiencias sensoriales - Alteraciones de la marcha y el equilibrio - Incapacidad de miembros inferiores Presencia de sndromes geritricos Mala salud auto percibida Cadas a repeticin Polifarmacia Consumo de sedantes Ingresos hospitalarios recientes o repetidos Visitas domiciliarias con frecuencia superior al mes

2. Criterios Funcionales
Dificultad para la deambulacin y la movilidad
Dependencia para la realizacin de las actividades

bsicas de la vida diaria (ABVD).

Dependencia para la realizacin de las actividades

instrumentales de la vida diaria (AIVD).

3. Criterios Mentales
Deterioro cognoscitivo Depresin

4. Criterios sociales
Vivir slo Viudez reciente Edad superior a ochenta aos Escasez de ingresos econmicos

Conclusiones

 Depresin sin tristeza. Somatizacin. Subdiagnostico

Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, sin fiebre ni

taquicardia
Diabetes con sind. Confusional, incontinencia, cadas Infarto de miocardio sin dolor torcico

 Edema pulmonar sin disnea Hipotiroidismo con demencia, depresin Hipertiroidismo aptico Neumona sin tos, disnea sin fiebre

Abdomen quirrgico silente (confusin, anorexia, sin

fiebre)

En definitiva el trmino de fragilidad se revela como un concepto til para la identificacin precoz de estos pacientes y as seleccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiaran de una evaluacin funcional adecuada y de unas medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la muerte.

Por ltimo la actitud teraputica.

Es diferente Saber hasta cundo?

Sin caer en tratamiento sub ptimo.

Determinar si es curativo o paliativo.

Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definir, pero que reconocemos cuando lo vemos Annimo

los aos pasan, si, la vida no. Silvio Rodrguez

GRACIAS..