ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

MIP CARMEN BLAS MEDINA DRA . NAYELI SALAS DR. DANIEL ZUIGA

ISOINMUNIZACION
Produccin de un grupo especfico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos con caractersticas antignicas diferentes.

GENERALIDADES
Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre : A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos : A , B , AB, O. El Rh es una protena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos . As como tambin: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.
Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

PADRE HOMOCIGOTO
PADRE

MADRE

Dd

Dd

Dd

Dd

PADRE HETEROCIGOTO
PADRE

MADRE

Dd

dd

Dd

dd

Frecuencia
Poblacion vasca Caucasiacas Finlandia Americanos Afrincanos 30 35% 15 16% 10-12% 8% 4%

La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 1.5% - 2%

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) Padre heterocigoto (D) 100% 50%

Bases para el diagnstico:

Negatividad Rh materna y presencia de anticuerpos en la prueba indirecta de Coombs Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal Datos postnatales de la sangre del cordon fetal positividad Rh y anemia (Hb <10mg)

Isoinmunizacin
La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos: 1. Despus de transfusin de sangre incompatible

2. Despus de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles

Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna:

1. Aborto espontaneo o inducido 2. Amniocentesis 3. Traumatismos abdominales 4. Placenta previa 5. DPPNI 6. Muerte fetal 7. Embarazo multiple 8. Extirpacion manual de placenta 9. Cesarea

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
Primpara 5% eritrocitos fetales 20 das 75% durante la gestacin o en el parto Nacimiento, amniocentesis, cualquier hemorragia, cesrea.
60% <0.1 ml 1% 5 ml 0.25% > 30 ml

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
Mayor con la edad gestacional <1ml 5-15% 2o. Trimestre 45% 3er. Trimestre Kleihauer tincin de eritrocitos fetales en sangre materna

ISOINMUNIZACION.
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno. El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizacin previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto

Feto no afectado en 1er embarazo

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

ISOINMUNIZACION
Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilizacin precoz

sntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16 semana de gestacin)

EHP
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

reaccin contra los Ag Rh(D) y destruccin de eritrocitos fetales

Expresin clnica variable Distintos grados de enfermedad hemoltica

Destruccin de los glbulos rojos Hb Hidropesa
Destruccin masiva de hemates fetales (anemia grave)

Muerte fetal y aborto en el 2 trimestre

Bilirrubina Ictericia

Anemia

Despus del parto

convulsiones -dao cerebral -sordera -muerte (10%)

- insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio

Ictericia severa (hepatomegalia)

Kerncterus

Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular

Acidosis

Diagnstico.

CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos.
Titulacin de anticuerpos (Ac) Historia Clnica: Transfusiones Embarazos previos 1. 2. 3. Embarazos previos: Ictericia Fototerapia Exanguneo transfusin Evolcuin neonatal Obitos Hidrops Transfusin in tero

4. 5. 6. 7.

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh?

1 Identificar la isoinmunizacin materna Deteccin Ac maternos

Mtodos de aglutinacin inmunolgica

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hemates fetales

EMBARAZADA Rh NEGATIVO COOMBS INDIRECTO

APLICAR

NO APLICAR

REPETIR 20, 26, 32, 38 POSITIVO NEGATIVO

RESOLUCION NORMAL

GRUPO FETAL

< = 1:8

ISOINMUNIZADA

> = 1:16

REPETIR CADA 4 SEM

AUMENTAN

SIN ANTECEDENTES DE GRAVEDAD Y SIN HIDROPS

SE MANTIENEN O MENORES

RESOLUCION NORMAL CORDOCENTESIS

ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR

AMNIOCENTESIS

ZONA II TERCIO MEDIO Y SUPERIOR ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD GRAVE

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Rh
Objetivos:
Disminuir ttulo de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hdrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

TRATAMIENTO
1. Tratamiento materno Disminucin de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmafresis 2. Transfusin intrauterina

- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO
Aplicacin de gamaglobulina anti-D (RhoGAM) Evento obsttrico Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -300MCG IM PARA NEUTRALIZAR 25 30ML DE SANGRE Procedimiento invasivo La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solucin inyectable, que contiene anticuerpos especficos contra el antgeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

TRATAMIENTO
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH. Administracin de Ig anti-D humana en gestantes

Rh(-) no sensibilizadas En qu situaciones? 1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). o en aborto (espontneo o inducido), emb ectpico o metrorragia 2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1 mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

Ecografa fetal Permite detectar el crecimiento de rganos o la acumulacin de lquido en el feto.

Amniocentesis Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis. Cordocentesis Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional

Feto gravemente afectado: Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tx in utero

Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del trmino tan pronto tenga madurez fetal

Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado..Se repetir amniocentesis cada 2 a 3 semanas . Parto se efectuara cerca del trmino

Cordocentesis

CORDOCENTESIS

Hb < 10 Hto < 30%

Hb > 10 Hto >30% INTRAVASCULAR

TIU

INTRAPERITONEAL

NORMALIZAR Hb Y Hto CADA 2- 4 SEM CADA 2 SEM

REPETIR CADA 2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO

BIBLIOGRAFIA
DeCherny et al . Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos , 8 edicin .Ed Manual Moderno , Mex 2003 Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas .2 edicion Manual Moderno . Mex 2001 481-490 Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI. Prevention of kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.