Colangitis Jibran

Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A.
Rovirosa
COLANGITIS
DR.AMAURY JIBRAN RODRIGUEZ CHAMBE R2 CIRUGIA GENERAL
20 mayo 2013; villahermosa tabasco
La colangitis, tambin conocida como Colangitis aguda ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a una inflamacin y/o infeccin de los conductos hepticos y biliares comunes asociados con la obstruccin del conducto biliar comn.
Favorece el paso de grmenes a la circulacin portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella.
Descrita por Jean-Martin Charcot en 1877

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6
La prevalencia de colelitiasis en la poblacin general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa.
En los pacientes con colelitiasis asintomtica,
el riesgo anual de desarrollar un clico biliar es del 1%, una coledocolitiasis sintomtica, la causa ms frecuente de colangitis, del 0,2% una pancreatitis biliar de entre el 0,04 y el 1,5%.
La colangitis es resultado:
complicacin del 1% de los casos de colelitiasis
La colangitis aguda secundaria a clculos biliares
La edad predominante
La obstruccin del conducto biliar comn causa una rpida proliferacin de bacterias en el rbol biliar, principalmente E. Coli
Las causas ms comunes de obstruccin del conducto biliar son los clculos que migran de la vescula biliar
Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman despus de la ciruga o la endoscopia o que puede ser secundaria a colangitis esclerosante, quistes, divertculos, malformaciones congnitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de pncreas o del coldoco
Parsitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstruccin en un tubo de drenaje, o una compresin extrnseca.
Tambin se puede ocasionar por contaminacin iatrognica de un rbol biliar obstruido por Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) o colangiografa transheptica percutnea (CTHP).
Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH.
En condiciones normales, las vas biliares son estriles:
El esfnter de Oddi, evita el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo.
Secrecin local de IgA
Funcin fagocitaria clulas de Kpffer presentes en los sinusoides
Propiedades antibacterianas de las sales biliares
Factores inmunolgicos hepticos
Se ha observado que la va biliar est colonizada

16% de los pacientes sometidos a ciruga abdominal no biliar,
44% de las colangitis crnicas,
50% de los casos con obstruccin de la va biliar,
72% de los pacientes con colangitis
90% de los pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis.
La colonizacin bacteriana de la va biliar

Obstruccin de su luz (Principalmente)
La va ascendente es la principal puerta de entrada de microorganismos, procedentes del duodeno
la presin se transmite retrgradamente hacia la VB intraheptica y produce disrupcin de las uniones intercelulares a nivel hepatocelular, Rodrguez Jimnez, Oscar
Elevacin de la presin de la VB debido a la obstruccin del coldoco distal.
Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6
Tambin puede producirse colonizacin bacteriana por siembra hematgena a partir del sistema venoso portal y linfticos periductales, pero esta ruta es mucho menos comn
Provoca la translocacin de bacterias y endotoxinas de la VB hacia el sistema vascular el llamado reflujo colangio-venoso-
La hiperbilirrubinemia presente, tambin altera los factores inmunolgicos de la VB

septicemia, sepsis grave, shock refractario, falla multiorgnica y muerte.
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patologa biliar
colelitiasis, colocacin de una prtesis biliar y ciruga de vescula biliar, entre otras, incluido el antecedente de colangitis.
Las manifestaciones clnicas se extienden desde una sintomatologa leve, sobre todo en las fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.
La edad media de los pacientes es de 50 a 60 aos.
La fiebre es el sntoma ms constante, ya que est presente en ms del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia
70% dolor en el hipocondrio derecho.
La trada de Charcot completa est presente hasta en la mitad de los pacientes.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensin y entre el 10-20% letargia o confusin mental.
La inestabilidad hemodinmica y la alteracin del nivel de conciencia, junto a la trada de Charcot, constituyen la pntada de Reynolds, descrita por este autor en 1959.
Este sndrome est presente en alrededor del 3-7% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.
Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda, elevacin importante de la protena C reactiva
Elevacion de la velocidad de sedimentacin globular.
La elevacin de las enzimas hepticas es prcticamente constante, sobre todo de las indicadoras de colEstasis (ALP GGT)
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa estn elevadas en ms del 90% de las ocasiones,
Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada. El pronstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente grave en pacientes
cuando se asocian signos de afectacin multiorgnica (fracaso renal, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria)
con obstruccin completa de la va biliar,
con alteracin del nivel de conciencia,
cuando no hay respuesta al tratamiento antibitico intravenoso,
no puede realizarse una descompresin adecuada de la va biliar.
El diagnstico se basa en la presencia de una clnica compatible, asociada con la existencia de marcadores biolgicos de inflamacin y alteracin de las pruebas hepticas, y con alteraciones de las vas biliares observadas en las tcnicas de imagen.
Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnsticos basados en 4 puntos:
a) historia de enfermedad biliar; b) manifestaciones clnicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstruccin de la va biliar, d) tcnicas de imagen indicativas de la presencia de obstruccin biliar o que muestren una etiologa capaz de causar colangitis.
Las tcnicas de imagen no invasivas
Ecografa
Tomografa Computarizada (TC) Colangiorresonancia magntica (CRM).

TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo, su facilidad de realizacin y la ausencia de efectos
Para la deteccin de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos)

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada
La ecografa endoscpica es una tcnica invasiva muy sensible
Hallazgo de obstruccin de la va biliar asociada.
Hallazgo de coledocolitiasis (superior al 80%)
Es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico.
Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis Su sensibilidad para la deteccin de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografa.
La TC - deteccin de abscesos hepticos
DESVENTAJAS
Su costo es superior al de la ecografa, la emisin de radiaciones Contraindicada durante el embarazo El empleo de contraste, que puede ser deletreo en pacientes con insuficiencia renal, Rodrguez Jimnez, Oscar No se puede diferenciar estenosis benigna y maligna. Andrs,colangitis , Revista entre mexicana
de gastroenterologia, Volumen 6
VENTAJAS
Superior a la ecografa en la deteccin de Coledocolitiasis
demuestra la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares en un paciente con colangitis,
Sensibilidad = 95% Especificidad = 94%.
Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%.
DESVENTAJAS Rodrguez Jimnez, Oscar
Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6
Costo No puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia No permite realizar el drenaje de la va biliar.
Procedimiento ms sensible Diagnstico de la presencia de obstruccin (97% de los casos) Coledocolitiasis (98%),
Permite adems, la obtencin de muestras bipsicas para confirmar el diagnstico anatomopatolgico.
Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna
Utilizacin: Procedimiento Terapeutico
Procedimiento invasivo Riesgo de colangitis, hemorragia digestiva, perforacin pancreatitis
Colecistitis Aguda Pancreatitis Hepatitis Abscesos Hepticos Pielonefritis en lado derecho Neumona del lbulo inferior del pulmn derecho Apendicitis aguda lcera pptica duodenal Obstruccin intestinal
Litiasis renal derecha
Clico Biliar.
Cuadros Clnicos moderados,

Estabilidad hemodinmica, Tx = Mdico Antibiticos Cuidados de soporte Aporte de fluidos y electrlitos, correccin de la coagulopata si est presente analgesia
La Actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la infeccin
la presencia previa de manipulaciones o ciruga de la va biliar.
La gravedad del cuadro clnico
La adquisicin de la infeccin en el mbito comunitario Rodrguez Jimnez, Oscar u hospitalario Andrs,colangitis , Revista mexicana
de gastroenterologia, Volumen 6
los factores propios del husped

Funcin renal o heptica antecedentes de reacciones alrgicas
Piperacilina 4grs i.v./8h.
Tazobactam 4.5grs i.v./8h.
Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.
Ceftriaxona 1gr i.v/24h.
Metronidazol 500mgs i.v/8h. Analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos.

La descompresin de la va biliar es esencial en los pacientes colangitis. Esta descompresin puede realizarse mediante 3 procedimientos: Va endoscpica,
Mediante un sistema de acceso percutneo transheptico
Ciruga abierta biliar.

Mediante la prctica de una CPRE, es el procedimiento de eleccin
Consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia En el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco En los centros con experiencia se puede obtener ms de un 90% de xito teraputico. Indicacin estara reservada a pacientes en los que no se puede realizar un DBE
Las complicaciones ms importantes del DBTP
Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana neumotrax de gastroenterologia, Volumen 6
hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el o hidrotrax y la pancreatitis
Es raramente una teraputica de primera lnea = morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes graves la mortalidad
En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar.
Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con alteraciones anatmicas o con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar
Insuficiencia Renal Aguda

Perfusin Renal = Bacteriemias Agravadas
Abscesos Intrahepticos
Por falla en el Tratamiento de las Colangitis Agudas COLANGITIS PIOGENA RECURRENTE (Colangiohepatitis)
Perfusin Renal = Bilirrubina

Colangitis Jibran

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La prevalencia de colelitiasis en la poblacin general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa.

En los pacientes con colelitiasis asintomtica,

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

La colangitis aguda secundaria a clculos biliares

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

En condiciones normales, las vas biliares son estriles:

El esfnter de Oddi, evita el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo.

Secrecin local de IgA

Funcin fagocitaria clulas de Kpffer presentes en los sinusoides

Propiedades antibacterianas de las sales biliares

Factores inmunolgicos hepticos

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Se ha observado que la va biliar est colonizada

44% de las colangitis crnicas,

50% de los casos con obstruccin de la va biliar,

72% de los pacientes con colangitis

90% de los pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis.

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

La colonizacin bacteriana de la va biliar

La va ascendente es la principal puerta de entrada de microorganismos, procedentes del duodeno

Elevacin de la presin de la VB debido a la obstruccin del coldoco distal.

Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

La hiperbilirrubinemia presente, tambin altera los factores inmunolgicos de la VB

septicemia, sepsis grave, shock refractario, falla multiorgnica y muerte.

La edad media de los pacientes es de 50 a 60 aos.

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia

70% dolor en el hipocondrio derecho.

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

La trada de Charcot completa est presente hasta en la mitad de los pacientes.

Elevacion de la velocidad de sedimentacin globular.

con obstruccin completa de la va biliar,

con alteracin del nivel de conciencia,

cuando no hay respuesta al tratamiento antibitico intravenoso,

no puede realizarse una descompresin adecuada de la va biliar.

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnsticos basados en 4 puntos:

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Las tcnicas de imagen no invasivas

Tomografa Computarizada (TC) Colangiorresonancia magntica (CRM).

TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo, su facilidad de realizacin y la ausencia de efectos

Para la deteccin de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos)

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada

La ecografa endoscpica es una tcnica invasiva muy sensible

Hallazgo de obstruccin de la va biliar asociada.

Hallazgo de coledocolitiasis (superior al 80%)

Rodrguez Jimnez, Oscar Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico.

La TC - deteccin de abscesos hepticos

Superior a la ecografa en la deteccin de Coledocolitiasis

Sensibilidad = 95% Especificidad = 94%.

DESVENTAJAS Rodrguez Jimnez, Oscar

Andrs,colangitis , Revista mexicana de gastroenterologia, Volumen 6

Permite adems, la obtencin de muestras bipsicas para confirmar el diagnstico anatomopatolgico.

Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna

Utilizacin: Procedimiento Terapeutico