ALVARADO ROBLES LLUVIA M.

VILA ARELLANO HUGO U.

DEFINICIN:
Enfermedad vascular de evolucin crnica, dinmica y evolutiva que aparece por el curso de tres factores principales: Disfuncin endotelial, inflamacin y trombosis.

JACC Vol. 60, No. 16, 2012

CONCEPTO:

Revestimiento interno arterial

No interaccin plaquetaria

No trombosis intravascular

Clulas Metablicamente activas

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FUNCIN:

Contenedor sanguneo

Barrera de Permeabilidad selectiva

Sntesis y secrecin sustancias

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FUNCIN:
Regula tono vascular

Regula crecimiento vascular

Regula respuesta inflamatoria e inmune

Regula actividad homeosttica y trombtica

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FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: Edad Sexo Gentica MODIFICABLES: Dislipidemia Hipertensin Tabaquismo Sndrome Metablico

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Factores de riesgo aterognico

Oxidasa de NADPH

Donacin de radicales sper oxido ( H2O2, peroxinitrito, O2-, OH-)

Inactivacin del ON endotelial

Disfuncin endotelial

Expresin de protooncognes

Activacin del FN KB

Oxidacin de LDL

Expresin de MMPs

Hipertrofia vascular

Inflamacin

Erosin

Ateroesclerosis

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 LESIN ENDOTELIAL

Hipercolesterolemia

Acumulacin de esteres de colesterol en subendotelio ELAMs Interleucina 1-B Adhesin de monocitos al endotelio MCP Migracin de monocitos al subendotelio

Fagocitosis del colesterol

Clulas espumosas
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Clulas espumosas en subendotelio

Oxidacin de las LDL

Inflamacin Mecanismo autoinmune Sntesis de colgena Musculo liso Linfocitos T

Capa fibrosa

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Ncleo lipdico

Colesterol Clulas espumosas Capa fibrosa

Clulas de musculo liso Colgena

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Placa de ateroma

Sufre erosiones

Se repara (adhesin y agregacin plaquetaria)

Repeticin de evento

Crece la placa

Ocurre fenmeno de Glagov

Arteria no se obstruye

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Placa aterosclerosa formada

Penetra colesterol

Produce denudacin endotelial

Proceso inflamatorio

Reparacin por adhesin plaquetaria

Trombo blanco y rojo

Obstruye la luz arterial

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Placa vulnerable

Gran ncleo lipdico Membrana fibrosa delgada

Placa estable

Ncleo lipdico pequeo Membrana fibrosa gruesa

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Placa vulnerable
Ruptura o erosin Factor tisular Trombo oclusivo Cascada de coagulacin Sangre Microrupturas

Infarto del miocardio o muerte sbita

Trombo suboclusivo Angina inestable

Progresin

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METABOLISMO DE LAS VLDL

Hgado cidos Grasos VLDL Liplisis Glicerol Colesterol estratificado Apoprotena C-II Apoprotena E Apoprotena 100 Apoprotena Cs

LDI
TEJIDO ADIPOSO Triglicridos Apoprotena C Apoprotena E Colesterol libre Fosfolpidos

LPL LDL HDL

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METABOLISMO DE LAS LDL

LDL (Colesterol plasmtico)

Ingesta colesterol
LDL(Colestero l plasmtico)

de receptores LDL

Actividad de Hmg-CoA reductasa

de receptores LDL

LDL (Colesterol plasmtico)

Actividad de Hmg-CoA reductasa

de receptores LDL

Sntesis heptica de colesterol

Captacin heptica de colesterol Sntesis heptica de colesterol Captacin heptica de colesterol

VLDL

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METABOLISMO DE LAS HDL

Quilomicrones
VLDL

Remanentes

LDI

Apo-C Fosfolpidos Colesterol

Apo-C Apo-E Colesterol Fosfolpidos

LCAT HDL-2 Hgado Metabolismo

HDL3

Colesterol

Excrecin por cidos biliares

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LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS
VALORES NORMALES

VLDL
LDL HDL Triglicridos Colesterol

< 30 mg/dL
< 130 mg/dL > 40 mg/dL < 150 mg/dL < 200 mg/dL

LDL-Colesterol
[Colesterol] plasmtico LDL

*Pacientes Factores Riesgo: < 110 mg/dL *Prevencin secundaria: <100 mg/dL

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LP- a
Composicin ApoB-100

LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS
Inhibe Factor B

Similar Plasmingeno Proteasa Fibrinoltica inactiva

Proliferacin Clulas musculares lisas

Estreptocinasa

Compite con Plasmingeno

TROMBOSIS INTRAVASCULAR IAM EVC CAD

Inhibe Plasmingeno

Sitios de Unin: Cl. Endoteliales Plaquetas Fibringeno Fibrina.

Inhibe Fibrinlisis
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LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS
VALORES NORMALES
VLDL
LDL

HDL-Colesterol
Incremento de A-I

< 30 mg/dL
< 130 mg/dL

HDL
Triglicridos

> 40 mg/dL
< 150 mg/dL

Reduccin Aterognesis
Factor de Riesgo Aterognico: <35 mg/dL

Colesterol

< 200 mg/dL

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LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS

VALORES NORMALES VLDL LDL HDL Triglicridos < 30 mg/dL < 130 mg/dL > 40 mg/dL < 150 mg/dL

Triglicridos
Factor de riesgo aterognico

1.- Reduccin HDL

2.- Elevacin ApoB

Colesterol

< 200 mg/dL

Hiperlipemia aterognica del SM

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LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS
VALORES NORMALES VLDL LDL < 30 mg/dL < 130 mg/dL

Colesterol
Hipercolesterolemia Aterosclerosis Transporte plasmtico mediante LDL Influencia por Dieta rica en grasas animales

HDL Triglicridos

> 40 mg/dL < 150 mg/dL

Colesterol

< 200 mg/dL

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Proliferacin clulas musculares lisas

Dieta rica en Na

Angiotensina II

HIPERPLASIA HIPERTROFIA

Fcil absorcin Intestinal Colesterol

Estrs Oxidativo

Depsito endotelial

Disfuncin endotelial

Inicio proceso ATEROGNICO

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TABAQUISMO

Nicotina

[LPa]

Monxido de Carbono

Produccin Radicales superxido Fibringeno plasmtico

Vasodilatadores (NO y Prostaciclina)

Dao estructural a clulas endoteliales

Vasoconstrictores (Endotelina y TXA2)

DISFUNCIN ENDOTELIAL

ACTIVA SISTEMA DE COAGULACIN

DEPSITO COLESTEROL SUBENDOTELIAL

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TABAQUISMO
Promueve agregacin plaquetaria Incrementa 3.5% Colesterol total Incrementa 16% LDL

Reduce 5% HDL

*PX ATEROSCLEROSIS Isqumicos

CORONARIA

Favorece

episodios

ISQUEMIA SILENCIOSA ANGOR PECTORIS

 DEFINICIN
Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metablicas que confluyen y favorecen la aparicin de enfermedad vascular por ateroesclerosis

Obesidad abdominal Hipertensin arterial Resistencia a la insulina Hiperlipidemia aterognica Microalbuminuria

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 EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL

Tejido adiposo funciona como rgano endocrino

Leptina

Reducen apetito Inhibe captacin glucosa Reduce triglicridos

Mejora sensibilidad insulina Resistencia a insulina Aumenta sensibilidad insulina

Aumenta sntesis ON

Resistina

Adiponectina

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Factores proinflamatorios

TNF-

IL-6

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INSULINA

Acciones vasculares

ON

Profibrinolitoco Anti-inflamatorio Anti- trombotico FT PAI-1 NFkB FIkB MCP PCR ICAM-1 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiologa 7 edicin, 2012.

Vasoconstriccin ON

Trombosis FT

Efectos vasculares de la resistencia a la insulina

Antifibrinolisis PAI-1

Inflamacin crnica NFkB FIkB MIF PCR TNF

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 RESISTENCIA A LA INSULINA Y LPIDOS

cidos grasos libres Adipocitos hgado Triglicerios VLDL

Insulina

triglicridos lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) lipoprotenas de baja densidad (HDL)

Resistencia a la insulina causa hiperlipidemia aterogenica

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 HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL SNDROME METABLICO

Adipocitos
Resistina Angiotensina Leptina Angiotensina II actividad ATPasa en bomba de NA+

actividad adrenrgica
gasto cardiaco

ON

presin sistlica

resistencias perifricas

NA+ y CA++ intracelular

presin diastolica
Hipertensin arterial
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respuesta presora de arterias

MEDIDAS DIETETICAS
Nutriente Grasas saturadas Grasas polinsaturadas Grasas monosaturadas Grasas totales Carbohidratos Fibra Ingesta recomendada <7% del total de caloras Hasta 10% del total de caloras Hasta 20% del total de caloras 25-35% del total de caloras 50-60% del total de caloras 20-30 g diarios

Protenas
Colesterol Caloras totales

15% del total de caloras aprox.

< 200 mg/da Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Estatinas
Inhiben la HMG-CoA reductasa Boquean sntesis heptica de colesterol Aumenta sntesis de receptores de LDL Aumenta HDL
LDL: 18-55% HDL: 5-15% TG: 7-30%

Simvastatina

Atorvastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiologa 7 edicin, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacolgicas de la teraputica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edicin, 2007

FIBRATOS

Aumenta la oxidacin de cidos grasos en el hgado Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captacin de cidos grasos en el msculo.
LDL: 5-20% HDL: 10-20% TG: 20-50%

Gemfibrozil

Bezafibrato

Fenofibrato
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiologa 7 edicin, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacolgicas de la teraputica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edicin, 2007

Categora de riesgo Altsimo

(SICA o CHD con / DM o CRF)

Objetivo (mg/dl LDL) < 70 < 100 < 70 si ya est < 100 < 130

Estilo de vida (mg/dl LDL) 70 100

Farmacolgico (mg/dl LDL) 70 100. Considerar 70 130. Considerar 100-129 160

Alto
CHD o equivalentes de riesgo. (RD > 20%)

Moderadamente alto
2+ factores de riesgo. (riesgo decenal, 10-20%)

130 130

Moderado
2+ factores de riesgo. (factor de riesgo decenal <10%)

Bajo
0-1 factores de riesgo

< 160

160

190

Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et.al, patogenia, prevencin y tratamiento de la ateroesclerosis . P 1501-1509, 17 edicin, 2009

 PREVENCIN DE ATEROSCLEROSIS

Suspensin de tabaquismo

Mantener IMC < 25 kg/m2

Permetro cintura: < 94 cm H <80 cm M

TA <130/85 mmHg

Glucemia en ayuno <110mg/dL

Colesterol total <200 mg/dL

LDL <130 mg/dL

HDL >40 mg/dL

VLDL < 30 mg/dL

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