Malaria

MALARIA

OBJETIVOS:
Conocer

los signos y sntomas mas frecuente en esta patologa Tratar adecuadamente segn esquemas del ministerio de salud Conocer las complicaciones, asi como tratar las mismas.

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INTRODUCCION

El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura de mosquito Anopheles infectado.
Enfermedad parasitaria mas importante del ser humano afecta 103 pases, mil millones de personas, 1-3 millones de muertes anuales. Erradicado en Estados unidos, Rusia y Europa. Cuarta causa de mortalidad infantil en el mundo. En Nicaragua, la malaria es usualmente causada por P. vivax, y en menor proporcin por P. falciparum.

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DEFINICIN ETIMOLGICA

Malaria En el ingls, alemn, italiano y ruso. Era transmitida por el aire-como explica su nombre, que deriva de la locucin italiana malaria Mal Aire.

Paludismo o Paludesme En espaol o francs respectivamente, proviene del latn palus agua, estanque, pantano, pues se crea que era el aire de esos lugares el que causaba el mal y no los mosquitos que proliferan en las aguas estancadas.

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DEFINICIN

Infeccin

protozoaria, transmitida por el mosquito Anofheles, de desarrollo crnico y recidivante. Se caracteriza por episodios paroxsticos de fiebre, escalofros y sudoraciones; evoluciona con anemia y esplenomegalia.

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ETIOLOGIA
Los plasmodios productores de la enfermedad en el hombre, pertenecen a cuatro especies: P. vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. P. vivax-terciaria benigna.- Por la tendencia de los paroxismos a presentarse al tercer da y porque su curso regularmente no llega a tener una gravedad extrema. P. falciparum-terciana maligna.- Formas perniciosas de la enfermedad, cuya caracterstica es su extrema gravedad. P. malariae-cuartana.- Los paroxismos se presentan cada 4 das.

La infecciones producidas por P. ovale semejan los cuadros causados por P. vivax. P. falciparum

FACTORES DE RIESGO
Lactante

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menor 2 meses Desnutricin Inmunocomprometido Ciruga previa por esplenomegalia Proceder de una zona de alto riesgo para malaria Antecedentes de visitar zona endmica en 2 ltimos meses Haber recibido mltiples esquemas de tratamientos antimalaricos Hacinamiento Concentracin de aguas servidas no tratadas Transfusiones
AIEPI intrahospitalario - pag. 162

Etiologa y Patogenia

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Casi

todos los casos letales se deben a P. Falciparum

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CADENA EPIDEMIOLOGICA

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CICLO DEL PLASMODIUM

ANOPHELES

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CICLO DEL PLASMODIUM

ANOPHELES

Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16 edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos > Captulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parsitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.

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Alteraciones de los eritrocitos

Todas
P.

las especies de Plasmodium daan los eritrocitos:

Falciparum parasita Todas las edades y da lugar a parasitemia mas elevada. P. vivax afecta reticulocitos y eritrocitos jvenes. P. malariae ataca casi exclusivamente eritrocitos maduros

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Alteraciones de los eritrocitos

El

parsito consume y degrada de manera progresiva las protenas intracelulares, principalmente la Hg. la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de transporte, exponer Ag de superficie esenciales e insertar nuevas protenas procedentes del propio parsito.

Altera

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Alteraciones de los eritrocitos

P.

Falciparum, durante las segundas 24 hrs del ciclo asexual aparecen unas protuberancias en la superficie de la membrana del eritrocito, citoadherencias y rocetas (infectados). de eritrocitos que contienen formas maduras del parsito en rganos vitales (cerebro), interfieren con el flujo en la microcirculacin y con el metabolismo.

Secuestro

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RESPUESTA DEL HOSPEDADOR

1

Mecanismo inespecfico.

Eliminacin

inmunitaria y de filtracin en el bazo, tambin acelerada la eliminacin de eritrocitos infectados y no infectados.

infectados que no se eliminan por el bazo son destruidos al romper el ezquizonte. material liberado induce a macrfagos y citocinas pro inflamatorias que producen fiebre. Daan al parsito maduro

Eritrocitos

El

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Mecanismos de proteccin del husped

Inmunidad

natural:

deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Presencia de Hg fetal. Grupo sanguneo duffy negativo

Inmunidad

adquirida: desarrollada por el estimulo antignico del parsito o sus productos. Aumento significativo de la Ig G,M y A.

SINTOMATOLOGIA Y EVOLUCION CLNICA

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Termina el perodo de incubacin y se inicia el cuadro clnico con manifestaciones variables, pero que en su forma tpica presenta:

PAROXISMO: prdromos que son nauseas, vmitos, cefalea, malestar general, etc., poco tiempo despus escalofros, posteriormente fiebre acompaada de abundante sudoracin que hace sentir al enfermo sensacin de bienestar, durante 3 a 4 y hasta 10 horas, repitindose cada 48 72 hrs. Segn la especie del parsito que causa la infeccin. Al inicio la enfermedad presenta paroxismos diarios y a medida que avanza se vuelven trcianos o curtanos.

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SECUENCIA CLINICA
Crisis

febril paldica:
Periodo frio: Escalofri Duracin: 15 60 min

2
Periodo caliente o febril: Rubefaccin facial, piel seca fiebre > 40C

Malestar general Cefalea Mialgias

Duracin 2 6 horas

Periodo de lisis: sudacin, descenso de temperatura, abatimiento y somnolencia. Duracin 2 4 horas

Farreras, Rozman, Medicina Interna, 13 edicin 2002, seccin 17, Enfermedades Infecciosas, parte VI, Paludismo, pags; 2240

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PALUDISMO EN NIOS

a 3 millones de muerte en frica anualmente.

Frecuente

coma convulsin, hipoglucemia, acidosis metablica y anemia grave raro icteria e insuficiencia renal.

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Diagnstico
Demostracin

del parsito: gota fina o gruesa con tincin de Giemsa. nivel de parasitemia se expresa al sealar el N eritrocitos parasitados x 1000 hematies o por 200 leuc y dicha cifra se convierte en al N eritrocitos parasitados x microlitros. de 10 a la 5 equivale a mayor riesgo de morir.

El

Mas

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Datos de laboratorio
Anemia

normoctica normocrmica. Leucocitos normales o bajo o aumentados en infecciones graves. Vsg y prot C reactiva aumentada Disminucin de las plaquetas Tp tpt prolongados en casos graves

Antitrombina

disminuida Acidosis metablica Hipoglucemia Na, Ca, HCO3, P, albmina dism Lactato, N ureico sang,creatinina, urato, enz ms y hep y BD e I elevadas

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TRATAMIENTO

El

medicamento cloroquina.

de

eleccin

es

la

Para

destruir las formas hepticas del parsito y prevenir las recadas. La primaquina cumple este objetivo teraputico, administrada despus de cloroquina por 5 14 das segn la zona geogrfica.

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TRATAMIENTO

4-AMINOQUINOLEINAS (CLOROQUINA) Esquizonticidas hemticos muy rpidos y eficaces para todas las especies de plasmodios. Ejercen tambin accin gametocitocida contra el P.vivax, P. malariae y P.ovale, pero no contra el P. falciparum. 8-AMINOQUINOLEINAS (PRIMAQUINA) Estos compuestos son dbiles esquizonticidas eritrocticos, pero muy eficaces contra las formas exoeritrocticas y gametocitos de todas las especies de plasmodios.

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TRATAMIENTO Primer esquema:

o Cloroquina por va intravenosa es de 5 mg/kg/dosis y se repite entre 6-8 horas despus si es necesario, hasta que el paciente pueda recibirla por va oral, la duracin del tratamiento es de 7 a 10 das.

Segundo esquema:
o Quinina (5-10 mg/kg/dosis) esta dosis puede repetirse entre 6 y 12 horas ms tarde, pero la dosis total en 24 horas no debe superar los 20 mg/kg de peso, diluir en 500mL de solucin salina normal o dextrosa al 5% y administrarla en 3 4 horas. La duracin del tratamiento es de 7-10 das. La inyeccin intramuscular es eficaz pero en los lactantes y nios(as) puede provocar convulsiones. o Es esencial que la dosis de carga de quinina solo se administre si se vigila minuciosamente la venoclisis y la velocidad de goteo. Si esto no es posible, la administracin de la quinina IM ofrece menos riesgos.

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TRATAMIENTO
P. falciparum sensible a cloroquina <6 meses

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TRATAMIENTO
P. falciparum resistente a cloroquina, nios >1 a

Segunda Alternativa

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TRATAMIENTO
P. falciparum resistente a cloroquina, nios <1 a

Tercera Alternativa
Medicamento N das Dosis Intervalo Presentacin

QUININA

10 mg/kg/dia

TID

Tab 300 mg

Clindamicina

20 mg/kg/dia

TID

Tab 300 mg

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Tratamiento en malaria resistente a cloroquina

Paludismo por falciparum resistente a la cloroquina:

sulfato de quinina: 30mg/kg/dia en 3 dosis durante 3 a 7 das. Adems doxiclicina: 2 mg/kg 2 veces al da hasta un mximo de 100mg por cada dosis. Tetraciclina: 20mg/kg/dosis, mximo 250 mg al da. Ambas se administraran durante 7 das.

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A. Quinina sulfato ms uno de los siguientes: doxiciclina, tetraciclina o clindamicina Quinina sulfato: 8,3 mg base/kg (10 mg sal/kg) v.o. TID al dia 3-7 dias Doxiciclina: 4 mg/kg/dia v.o. divididos en BID 7 dias Tetraciclina: 25 mg/kg/dia v.o. divididos en QID al dia 7 dias Clindamicina: 20 mg/kg/dia v.o. divididos en TID al dia 7 dias B. Atovacuona-proguanil4 (tableta peditrica: 62,5 mg atovacuona/25 mg proguanil.) 5-8 kg: 2 tabletas pediatricas v.o. al dia 3 dias 9-10 kg: 3 tabletas pediatricas v.o. al dia 3 dias 11-20 kg: 1 tableta de adultos v.o. al dia 3 dias 21-30 kg: 2 tabletas de adultos v.o. al dia 3 dias 31-40 kg: 3 tabletas de adultos v.o. al dia 3 dias >40 kg: 4 tabletas de adultos v.o. al dia 3 dias

C. Mefloquina5 13,7 mg base/kg (15 mg sal/kg) v.o. dosis inicial y despus 9,1 mg base/kg (10 mg sal/kg) v.o. administrados 6-12 h tras la dosis inicial; dosis total 25 mg sal/kg

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Efectos adversos
Cloroquina

Efectos que necesitan atencin inmediata Menos frecuentes toxicidad ocular, tales como opacidad corneal, retinopata, y/o queratopata (visin borrosa, dolor ocular, prdida de visin). Raros: discracias sanguneas, tales como agranulocitosis, anemia aplsica, neutropenia, neutropenia, y/o trombocitopenia.; toxicidad cardiovascular, tal como hipotensin o prolongacin del intervalo QRS; cambios emocionales o psicosis; neuromiopata; ototoxicidad; convulsiones.

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Efectos que necesitan atencin si son persistentes

Mas frecuentes:

Menos frecuentes

disfuncin de msculos filiares (dificultad para la lectura); irritacin gastrointestinal (diarrea, hiporexia, nusea, calambres abdominales o estomacales, vmito); cefalea; prurito, particularmente en personas de raza negra, pero no indican la suspensin del tratamiento. decoloracin o cada del cabello; coloracin azulada-negruzca de la piel, uas de las manos o mucosa oral. Con terapia prolongada, erupcin de piel o prurito.

Efectos que necesitan atencin inmediata si ocurren o progresan despus de terminar el tratamiento Visin borrosa o cualquier cambio en la visin.

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Primaquina

Efectos que necesitan atencin inmediata Menos frecuentes anemia hemoltica (orina

oscura, dolor en piernas, espalda o epigastrio, hiporexia, palidez, cansancio inusual o debilidad, fiebre). Menos frecuentes meta-hemoglobinemia (cianosis, vrtigo, disnea, cansancio inusual).
Efectos Menos

que necesitan atencin si son persistentes frecuentes efectos GI (dolor abdominal, nusea, vmito). Raros: leucopenia (dolor de garganta y fiebre).

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Malaria cerebral

Monitorear

y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow. Realizar cambios frecuentes de posicin Monitorear signos vitales y registro completo de administracin y eliminacin de lquidos

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Malaria cerebral
Iniciar quinina parenteral Usar benzodiacepinas para tratar el status convulsivo y prevenir un prximo episodio. No hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria cerebral Control de la entrada y salida de lquidos. Monitorear la parasitemia cada doce horas hasta la negativizacin de la parasitemia asexual y luego a los das 7, 14, 21 y 28.

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Hipoglicemia

administre de 2-4 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% IV rpidamente, comprobar la glucemia en 30 minutos y repita la solucin de glucosa al 10%, si persiste baja, deje lquidos de mantenimiento. Alimente al nio(a) tan pronto como no haya ningn riesgo. Indique amamantamiento lo ms frecuente que se pueda, si es posible, o d raciones lcteas de 15 mL/kg si el nio(a) puede tragar. Si no es capaz de alimentarse sin riesgo de aspiracin, dele solucin azucarada por sonda nasogstrica.

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Falla Renal
Si

el hematocrito cae debajo de 20% o la concentracin de hemoglobina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glbulos rojos empaquetados. condicin clnica del paciente orientar el manejo ms que el hematocrito solo. la funcin renal del paciente es adecuada, dar una pequea dosis de furosemida (2mg/Kg/dosis) dosis en nio durante la transfusin para evitar la sobrecarga circulatoria. incluir el volumen de sangre o clulas transfundidas en el clculo del balance de lquidos.

La Si

Recordar

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Acidosis Metablica

Investigar signos de deshidratacin y de hipovolemia Administrar solucin salina a 0,9% o suero glucosado a 5% por perfusin Vigilar la tensin arterial, el volumen urinario, la hora y la presin venosa central (PVC) Aumentar la concentracin de oxgeno en el aire inspirado Mantener despejadas las vas areas Ventilacin asistida si es necesario Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el clculo de la brecha aninica como indicador pronstico en pacientes con malaria severa.

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Hemoglobinuria antimalrica
Suspender

la administracin de primaquina Transfundir sangre fresca para mantener hematocrito arriba del 20% Vigilar la funcin renal Si an persisten formas asexuadas en gota gruesa, no se debe suspender cloroquina, amodiaquina o quinina.

Hemorragias y coagulacin intravascular diseminada (CID)

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Los primeros signos son la aparicin de petequias, principalmente en la conjuntiva, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal) Transfundir lentamente sangre fresca o glbulos rojos empacados o factores de coagulacin o plaquetas, segn disponibilidad y necesidad Administrar vitamina K, 1-2 mg/kg IM, si el tiempo de protrombina (TP) o el tiempo parcial de protrombina (TPP) estn prolongados.

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TRATAMIENTO
MEDIDAS PREVENTIVAS: Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biolgico. Educar a la poblacin sobre la enfermedad. Aplicar insecticidas de accin residual segn las caractersticas de cada zona. Instalar telas metlicas y utilizar mosquiteros y repelentes. Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la tarde y la noche. Vigilar las donaciones de sangre. Instruir a las personas que viajen a pases endmicos

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Conclusiones
Enfermedad

endmica en nicaragua. Enfermedad multisistemica Es importante el reconocimiento temprano de los signos de peligro de las complicaciones La malaria es una enfermedad muy prevenible. Acceso fcil y rpido al tratamiento con seguimiento adecuado