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ASCITIS
Acumulacin de lquido libre en el interior
de la cavidad peritoneal. Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronsticas distintas segn el proceso al que acompae.
ETIOLOGA
Procesos que cursan con HTP
o Intraheptica:
o o o o o o
Cirrosis heptica Hepatitis aguda alcohlica Hepatitis crnica activa Fallo heptico fulminante y subfulminante Enfermedad veno-oclusiva heptica Hgado tumoral Hgado de stasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) Obstruccin/trombosis de la vena porta Sndrome de Budd-Chiari
o Extraheptico:
o o o
ETIOLOGA
Procesos que cursan sin HTP: o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... o Procesos ginecolgicos: Sndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectpico. o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Sndrome nefrtico, desnutricin, enteropata pierde- proteinas. o Miscelnea: Mixedema, ascitis pancretica, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrgena
ETIOLOGA
Causas ms frecuentes:
o o o o o o
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Paciente con aumento del permetro
Pruebas complementarias.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Anamnesis:
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A.F y A.P (enfermedad heptica crnica, cardiopata, nefropata....). Factores de riesgo Hbitos txicos
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Exploracin fsica: o Abdomen voluminoso o Matidez en los flancos a la percusin o Matidez cambiante y oleada asctica(+ si > 1.500 ml de volumen) o Estado nutricional o Presencia de edemas o Disnea o aumento de PVY o Existencia de signos de hepatopata crnica
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Pruebas complementarias:
o Datos de laboratorio:
o o o
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Estudios de imagen: o Rx trax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico..... o Rx simple abdomen: no es imprescindible o Ecografa abdominal:
o
o o
Tcnica de eleccin Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensin abdominal Se debe realizar siempre en la valoracin inicial
No ofrece ventajas sobre la ecografa til para estudio etiolgico de algunos tipos de ascitis( bsqueda de tumor 1 en el contexto de carcinomatosis peritoneal
TAC abdominal:
o o
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnstica:
o Debe practicarse de rutina en:
o
Ascitis de reciente comienzo En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirrticos con ascitis Deterioro clnico durante la hospitalizacin, sobretodo si hay indicios de infeccin bacteriana
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnstica: o Hacer determinacin: o Recuento total y diferencial de leucocitos o Cultivo (en frascos de hemocultivos) o Albmina (muestra simultnea en suero) o Proteinas totales o Determinacin del gradiente entre la concentracin de
Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, segn se debe o no a HTP Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que est ligada a HTP
PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:
o Enfermedades hepticas:
o o o o
Cirrosis Hepatopata alcohlica Budd-Chiari Enf. venooclusiva I. Cardiaca MTT hepticas masivas Mixedema Ascitis mixta
o Enfermedades no hepticas:
o o o o
PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl: o Enfermedades peritoneales:
o o
Carcinomatosis ( citologa, elevacin LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) TBC (ADA > =40 U/L, elevacin LDH, leucos con linfocitosis, exudado) Poliserositis Ascitis pancretica (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) Ascitis biliar Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis) Sd. Nefrtico Enteropata pierde proteinas
Leucocito
Otras pruebas
Cirrosis
Carcinoma Color pajizo >2.5 o hemorrgic tosis peritoneal Peritonitis pigena Peritonitis tuberculos a
Turbio >2.5 si purulento >2.5 Aumento LDH
<1.1
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laparoscopia:
o Permite la inspeccin directa de la superficie
heptica y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. o Indicada si no se puede establecer la etiologa por las tcnicas anteriores o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa
NO ASCITIS
ASCITIS
S.H.R
apropiado y determinar el pronstico a corto plazo y la indicacin del trasplante heptico Evaluar funcin heptica: Child-Pugh Ecografa abdominal
o
o
o o
Act. Protromb
>50%
50% - 30%
<30%
Grado A B C
TRATAMIENTO
Objetivos:
o
Reducir las molestias del paciente por la distensin abdominal Reducir el edema de las extremidades inferiores
TRATAMIENTO
Ascitis GR. I: volumen escaso
Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros Ascitis refractaria
TRATAMIENTO
Ascitis grado I:
o o
Dieta hiposdica Espironolactona 100 mg/da En los casos que responden inicialmente, pude ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener slo con dieta hiposdica
TRATAMIENTO
Ascitis grado II: o Si Na urinario> 10 mEq/da y urea/creatinina en plasma normales-Espironolactona 200 mg/da o Si Na urinario < 10 mEq/da y Urea/creatinina en plasma normales- Furosemida 40 mg/da + espironolactona 100 mg/da o Si alteracin de la funcin renal Furosemida 80 mg/ da + Espironiolactona 200mg/da o Evaluar al paciente en tres das
TRATAMIENTO
Ascitis grado III:
o
o o
Comenzar con paracentesis total + administracin simultnea de albmina Dieta hiposdica y diurticos. Reevaluar a los 5 das de tratamiento
TRATAMIENTO
Ascitis refractaria: o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto mdico o 2 subtipos:
o o
Resistente a diurticos Intratable por diurticos Paracentesis total + albmina En el subtipo intratable con diurticos, dar las mximas dosis toleradas de diurticos
Tto.
o o
P.B.E
Complicacin ms frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Infeccin del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales
(apendicitis y diverticulitis) Clnica muy variable: desde manifestaciones tpicas de peritonitis hasta casos asintomticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibiticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250 PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibitico de eleccin: Cefalosporinas de 3 generacin como la Cefotaxima (2 g/8-12 horas)
ASCITIS NEOPLSICA
10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltracin peritoneal por clulas
neoplsicas(carcinomatosis peritoneal):
o o
Carcinomas digestivos: colon, estmago y pncreas Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
o dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona Los diurticos no son efectivos, a no ser que tengan retencin de lquido por otros motivos La paracentesis de importantes cantidades de lquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales
ASCITIS TUBERCULOSA
Manifestacin poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas
extrapulmonares) La mayora de los casos se debe a reactivacin de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1 pulmonar Aumento del riesgo de padecerla en:
o o
Ante la sospecha:
o o
BIBLIOGRAFA
Manual de diagnstico y teraputica
mdica. Hospital universitario 12 de octubre Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14 Edicin. Manual de C.T.O.