ASPECTOS CLNICOS

La congelacin es una lesin local debido a la accin directa del fro debajo de 0C. La congelacin se clasifica generalmente en tres (o cuatro) grados de severidad segn su aspecto y evolucin clnicos El primer grado es caracterizado por una palidez o una cyanosis transitoria seguida por un erythema durante el recalentamiento, una sensibilidad entumecida, y una curacin completa dentro de algunas semanas. El segundo grado superficial es definido por el desarrollo de ampollas claras dentro de 12 horas ; la evolucin es igual ; los problemas de sensibilidad pueden durar ms. El segundo grado profundo es caracterizado por una anestesia completa, algunas ampollas hemorragicas y un edema importante ms arriba. Cuando estas lesiones profundas de congelacin dan lugar a necrosis, y adems amputacin, ste se clasifica como tercero grado. Varias condiciones promueven el desarrollo de la congelacin: la temperatura externa, el viento (prdida convectiva ms alta), la humedad (conduccin), una debilitacin de la circulacin (ropas y zapatos apretados, fracturas desplazadas), el estado de hidracin del paciente, la hipoxia, la hipoxia de altitud, y la calidad del equipo. Toda la gente no es igual ante la congelacin ; los factores de riesgo ms clsicos son los desrdenes vasospasticos, las enfermedades autoinmunes, el tabaquismo y sobretodo una congelacin anterior. El diagnstico clnico es obvio, generalmente hecho por el paciente mismo, muy rpido para los dedos, ms lento para los pies. En el hospital de Chamonix, recibimos cerca de 80 casos al ao. 75% de estos casos son congelaciones superficiales. Para las congelaciones profundas, la meta del tratamiento es prevenir la amputacin (8% de los casos) y tambin las consecuencias vasculares, nerviosas y troficas. En nuestra serie, las congelaciones de los pies representan 57% de los casos (especialmente el dedo gordo) y 46% de pacientes tienen congelaciones de las manos (con respecto habitual del pulgar). Finalmente, la congelacin de la cara no es rara (17%), especialmente la de la nariz y de las orejas

FISIOPATOLOGA
Fase primaria : efectos del enfriamiento y del hielo Cuando se expone al fro, el organismo responde por una vasoconstriccin perifrica. Esta vasoconstriccin causa una disminucin del gradiente capillar de perfusin y del desarrollo de diversos fenmenos al nivel de las extremidades : hiperviscosita, hipoxia y acidosis. El hielo afecta el espacio extracelular en primer lugar. En esta rea, el crecimiento de los cristales del hielo causa un aumento del osmolaritad, y entonces una deshidratacin intracelular por la difusin pasiva del agua a travs de la membrana. La causa de la muerte celular depende de la rapidez del desarrollo de las lesiones. A menudo debido a la agresin mecnica de cristales extracelulares, puede ser causado por los ltimos efectos del mecanismo de la deshidratacin.

 Segunda fase : recalentamiento y necrosis progresiva Durante el recalentamiento, la vasoconstriccin arteriolar es substituida por un hiperhemia reactional que facilite el movimiento de lquidos al interstitium, y causa un aumento de la viscosidad del sangre seguida por un retraso del flujo microcirculatorio. La desquamacin de las clulas del endotlio y la alteracin de la membrana bsica provoca una activacin y una adherencia de los leucocitos. La activacin de la cascada del cido araquidonico en las plaquetas causa el despredimiento de tromboxan A2. Esta lesin de reperfusin termina en una interrupcin total de la microcirculacin dentro de algunas horas.

 ltima fase : lesiones establecidas sta es la fase ms rica en demostraciones clnicas debidas a la necrosis vascular progresiva (edema, ampollas, necrosis), l comienza 48 horas despus del recalentamiento. Las lesiones son entonces irreversibles y si el tratamiento se comienza solamente en esta etapa, los resultados son decepcionantes.

PRONSTICO
Es difcil de establecer clnicamente el pronstico temprano. Tres o cuatro das son generalmente necesarios para saber si la congelacin ser superficial o profunda y, en este caso, ser necesario de esperar hasta la aparicin de la lnea de demarcacin, ms que 30 das despus, para localizar el nivel de la amputacin. Esta espera del veredicto es intolerable para el paciente; afortunadamente la gammagrafa sea con Technecium 99 permite acortar este plazo. La examinacin no se debe hacer demasiado temprano porque puede tranquilizar errneamente si las lesiones de necrosis progresiva no tienen tiempo para aparecer. En toda nuestra serie de 80 casos donde la gammagrafa mostr una fijacin normal del Technecium en la ltima fase (sea), no haba amputation. En el contrario, si la ltima fase mostr un hypofijacin clara, el paciente tuvo que ser un amputado.

TERAPUTICAS
El tratamiento se basa en la patofisiologa: es necesario recalentar, luchar contra los espasmos vasculares, la hiperviscositad, la trombosis y prevenir la inflamacin y la infeccin. El tratamiento ms eficaz es el recalentamiento inmediato en agua caliente (38). Este tratamiento se puede hacer en el refugio de montaa. Despus de este, es muy importante de no helarse de nuevo. El edema que aparece evita generalmente que el paciente ponga sus zapatos de nuevo. Para las congelaciones del primero y superficial segundo grado, asociamos la aspirina (250 mg/da) ; el buflomedil (Fonzylane, LAFON), de el cual la dosificacin aumenta segn la severidad (hasta 800 mg/da) ; y una droga antiinflamatoria no esteroide. Para los casos ms severos, utilizamos el iloprost (Ilomdine SCHERING) (hasta 50 g/da) para 5 a 7 das y a veces rTPA (30 a 50 mg) en el momento de la admisin. La anticoagulacin es mantenida por una heparina de bajo peso molecular. La aspirina es siempre obligatoria. Una buena volemia es esencial, as como el respecto de las reglas de asepsia. Las extremidades heladas deben ser mantenidas en una posicin sobrealzada mientras persiste el edema (una semana). Los baos antispticos de remolino son repetidos dos veces un da ; limpian las heridas, matan las bacterias y promueven el desbridamiento suave. Tan pronto como haya desaparecido el edema, el paciente debe hacer activamente ejercicios en el bao para prevenir las retracciones tendinosas. Las ampollas se respetan, excepto si son constrictivas o infectadas; en este caso, se prescriben los antibiticos. La gammagrafa sea se hace sobre las primeras 48 horas, l se puede relanzar una semana ms adelante para estimar la eficacia del tratamiento. La ciruga se comienza al fin de la primera semana, con la excisin de las ampollas y la ablacin de la necrosis superficial. Un buen estado nutritivo y psicologico debe ser mantenido. Las amputaciones son retrasadas lo ms largo posible, para dar un plazo a la necrosis seca para aparecer, y para respetar la delimitacin natural.

SECUELAS
Los problemas de sensibilidad (dolor, hipo o hiperestesia), el hiperhidrosis, la anquilosa del dedo en flexin, los trastornos trficos de la piel y del integumento se observan regularmente ; pueden persistir durante mucho tiempo. A largo plazo (varios aos), la osteoporosis y la artrosis temprana aparecen, causada por lesiones del cartlago. En pacientes amputados, la ciruga plstica permite a menudo una buena recuperacin funcional.

CONCLUSIN
La prevencin sigue siendo esencial. El recalentamiento por el agua caliente es una emergencia teraputica. Hay luego la intervencin de los inhibidores de la cascada del cido araquidonico, de los vasodilatadores de la microcirculacin y de las drogas antitromboticas. La curacion es siempre lenta, las amputatciones son raras, pero las secuelas funcionales y trofics puedan invalidar