Neumona Adquirida en la Comunidad

Dr. Ramn Orlando De las salas Herrera Pediatra Hospital Infantil Napolen Franco Pareja

El amor a los nios debe ser ms grande que el amor que sentimos por nosotros mismos
Dr. Ramn Orlando De las salas Herrera

Neumona - Definicin

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por la presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de: Compromiso del estado general Taquipnea Fiebre (ocasionalmente sin ella) Infiltrados pulmonares en la radiografa de trax

Nac - epidemiologa

La OMS calcula que 13 millones de nios menores de 5 aos mueren cada ao en el mundo La NAC es la principal causa de enfermedad y muerte en menores de 5 aos en el mundo (4 millones de muertes en la infancia) El S. pneumoniae es la causa ms comn de NAC en todas las edades y causa ms muertes que cualquier otra bacteria cuyas enfermedades puedan ser prevenidas por vacunacin En Colombia: La T M I es de 20 - 30/1.000 nacidos vivos (27.675 muertes al ao) 48 nios mueren diariamente por enfermedades prevenibles o fcilmente curables en su etapa inicial De las muertes anteriores el 10% (4 - 5 nios) mueren diariamente por NAC

Nac - Fisiopatologa Mecanismos de defensa del husped

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Filtracin nasofarngea del aire Proteccin larngea de las vas areas del liquido oral o gstrico Depuracin mucociliar de partculas y patgenos de las vas areas Reflejo y fuerza de la tos normales Funcin inmunolgica humoral y celular normal Drenaje anatmicamente normal de las vas areas Defensas innatas del husped normales tanto bioqumica como la basada en la oxidorreduccin Internalizacin de patgenos por las clulas epiteliales Secrecin de pptidos intrnsecos y microbianos como las B defensinas

Nac - Fisiopatologa Infeccin del parnquima pulmonar

Va area descendente: A partir de nasofaringe y por inhalacin directa Va hemtica: Colonizacin bacteriana a partir de focos a distancia aparentes o inaparentes Por broncoaspiracin del contenido gstrico: Asociada con alteracin de los mecanismos de la deglucin (RGE, anestesia, convulsiones o fstulas traqueoesofgicas) Por alteraciones anatmicas: Funcionales o inmunolgicas del rbol traqueobronquial

Nac - Factores de riesgo

01. Bajo peso al nacer 02. No lactancia materna 03. Ser menor de 6 meses 04. Habitar con hermanos menores de 7 aos 05. Sexo Masculino 06. Asistencia a guardera 07. Hacinamiento - pobreza 08. Desnutricin 09. Niveles Bajos de Vitamina A

Nac - Factores de riesgo

10. Bajo nivel educacional de los padres 11. Exposicin al humo del cigarrillo 12. Exposicin a contaminantes hambientales 13. Malos Hbitos de Higiene (No Baar al Nio) 14. Maltrato Infantil (Abandono) 15. Hospitalizaciones previas 16. Otitis media aguda recurrente 17. Timpanostoma o implantes cocleares 18. Estado de portador nasofarngeo de patgenos

Nac - Factores de riesgo

19. Uso de antibiticos recientes (< 3 meses) 20. Terapia con medicamentos (empricos - iatrogenia) 21. Malformaciones del aparato respiratorio 22. Ser positivo para VIH - Tener otras Inmunodeficiencias 23. Recibir corticoides - inmunosupresores o radioterapia 24. Inmunizaciones incompletas: Sarampin - Tosferina - Neumococo y H. influenzae tipo B. 25. Enfermedades condicionantes: Asma - Enf. Respiratoria alrgica - Fibrosis Qustica - DPB - IBR RGE - ACF - Cardiopatas Congnitas - Neoplasias Malignas Asplenia - Insuficiencia Renal - Sndrome Nefrtico - Diabetes

Nac - Etiologa
Neonatos
E. coli - Streptococcus beta hemolitico del grupo B S. Neumoniae - S. agalactiae Mycoplasma Neumoniae - H. Influenzae tipo B Listeria Monocytogenes - Anaerobios S. aureus - P. Aeruginosa Klebsiella neumoniae - Serratia sp U. urealyticum - Clamidias Virus: VSR - CMV - HSV - Rubeola - Toxoplasma - adenovirus parainfluenzae (1- 2 - 3) adenovirus rinovirus - reovirus - enterovirus

Nac - Etiologa
1 a 3 meses Virus y/o atpicos: VSR - Adenovirus - Influenza Parainfluenza tipo 3 C. trachomatis - U. Urealyticum - CMV Bacterias: S. pneumoniae - S. Aureus - H. Influenzae B Moraxella catarrhalis - Bordetella pertussis

Nac - Etiologa
3 meses a 5 aos Virus y/o atpicos: VSR, Parainfluenza - Influenza - Adenovirus - Rinovirus Picornavirus M. pneumoniae - C. pneumoniae (TWAR) Bacterias : S. pneumoniae - H.influenzae B y no tipificable Streptococcus beta hemoltico del grupo A y B S. aureus - M. Catarrhalis - M. Tuberculosis

Nac - Etiologa

5 a 17 aos Virus y/o atpicos: VSR Micoplasma pneumoniae. Chlamidia pneumoniae (TWAR) Bacterias: S. neumoniae - S. aureus H. Influenzae tipo B M. tuberculosis

NEUMOCOCO

HEMOPHILUS

MYCOPLASMA

ESTAFILOCOCO

Nac - Paraclnicos

Hemograma completo VSG PCR Procalcitonina Hemocultivos Gran y cultivo de esputo Pulso oximetra Puncin pulmonar

Nac - Paraclnicos

Estudios especficos Determinacin de anticuerpos sricos Estudio y cultivo del derrame pleural Croaglutininas Microinmunofluorescencia Imgenes: RX de trax - Ecografa - TAC de trax

Neumona Basal derecha

Neumona Basal derecha

TAC - Neumona

Nac - Manifestaciones Clnicas

Las Nac se pueden manifestar como:
Sndrome infeccioso: Fiebre alta - escalofros - diaforesis - anorexia - mal estado general dolor torcico y/o abdominal - vmitos - palidez - tos seca (inicialmente) - irritabilidad Sndrome de dificultad respiratoria: Tos seca (inicialmente) - dolor en punta de costado - taquipnea aleteo nasal - quejido espiratorio - tiraje subcostal - intercostal o supra esternal - retraccin xifoidea - disnea - cianosis

Nac - Manifestaciones Clnicas

Sndromes pulmonares: Atrapamiento de aire - consolidacin pulmonar - pectoriloquia con aumento de las vibraciones vocales - atelectasias - derrame pleural sibilancias - crepitantes - disminucin abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales (si hay derrame pleural) Otros sntomas: * Puede presentarse como un sndrome menngeo con: Cefalea - convulsiones - rigidez de nuca - fontanela abombada * Complicaciones extrapulmonares como: ICC - leo paralitico - sepsis * Por enfermedades subyacentes como: Mucoviscidosis - diabetes - cncer - neumopatia crnica obstructiva

NAC - Diagnstico

La frecuencia respiratoria normal por grupo de edad segn la OMS es:

1. 2. 3.

Menor de 2 meses: De 2 meses a 1 ao: De 1 hasta los 5 aos:

Hasta 60/min Hasta 50/min Hasta 40/min

Cifras mayores de estos parmetros se considera TAQUIPNEA El TIRAJE SUB COSTAL es un indicador de gravedad

NAC - Diagnstico
Casi siempre existe el antecedente de: Enfermedad gripal previa Preguntar y anotar en la H. C. los factores de riesgo para NAC Se deben tener en cuenta otras causas de dificultad respiratoria Frente a un paciente con sintomatologa de IRA y posible NAC pensar en: es una bronquiolitis o una NAC? (segn la edad del paciente) Si es una NAC es viral o bacteriana? Si es bacteriana es una tpica o atpica? Que tipo de manejo le doy al paciente? Que tipo de tratamiento utilizar?

Nac - Criterios de Hospitalizacin

- Recin nacido y los menores de 2 meses - Signos de dificultad respiratoria graves - Hipoxemia con saturacin < 92% a nivel del mar - Aspecto toxico - Impresiona muy enfermo - Incapacidad para ingerir lquidos o alimentarse (deshidratacin) - Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio - Complicaciones (Derrame pleural - Abscesos) - Enfermedad subyacente y/o afeccin Inmunolgica - Residir en un sitio no adecuado para recibir el tratamiento - Incompetencia familiar para suministrar el mismo

Pacientes en riesgo de infeccin por neumococco

Nios pequeos que no han desarrollado su sistema inmunolgico totalmente Infectados con el virus VIH o Sida u otros desordenes del sistema inmunolgico Los que reciben corticoides u otras drogas inmunosupresoras Leucemia o linfoma Enfermedad pulmonar crnica Enfermedad del corazn, rin, diabetes, ACF Pacientes a los que se les ha extirpado el bazo o que no les funciona adecuadamente Pacientes que han recibido trasplantes de medula sea o de otros rganos

Nac - sospecha de Micoplasma

Mayor de 5 aos de edad Tos Intensa (no productiva) No estado txico Cuadro bronco - obstructivo sin antecedentes de asma Cuadro hemtico con pocas alteraciones Compromiso radiogrfico Mayor que clnico

Nac - por Micoplasma

Nac - Signos predictivos de muerte

Menores de 2 meses

Tiraje subcostal Cianosis Incapacidad para ingerir liquidos Quejido espiratorio Aleteo nasal Alteracin del estado de conciencia Desnutricin (Desnutridos afebriles) RX con cambios notables

Nac - Complicaciones

Abscesos Derrame pleural Diseminacin bacteriana: Endocardio - Pericardio Cerebro - Huesos - Articulaciones Hgado - Bazo Sepsis

Rx. de trax - Neumona Derrame pleural

Rx. de trax - Neumona Derrame pleural

Neumona derecha + Absceso Pulmonar

Neumona lobar

Neumona Complicada

Nac - Tratamiento
Se debe tener en cuenta:

Edad Condicin general del paciente al ingreso Antecedentes (Prenatales y/o personales) Sospecha del germen productor de la neumona Presencia de complicaciones (efusin pleural) Nivel social - cultural Responsabilidad de los padres Manejo ambulatorio u hospitalario

Nac - Tratamiento ambulatorio

1 a 3 Meses - Entre ms pequeos los nios ms probable es la causa viral Sospechar Chlamydia y/o germen atpico si el paciente esta afebril con conjuntivitis y poca afeccin sistmica Eritromicina - Azitromicina - Claritromicina - Hospitalizar si hay fiebre o hipoxemia

Nac - Tratamiento ambulatorio

3 Meses a 5 aos Afebril: macrlidos del grupo anterior Febril : Amoxacilina Penicilina Procainica TMX - SMT Segunda lnea: Cefuroxime Cefprozil Amoxacilina-Clavulanato

Nac - Tratamiento ambulatorio

Mayores de 5 aos Sospecha de grmenes atpicos: Macrlidos Clsica (neumococo) : Amoxacilina Penicilina procanica Segunda lnea: Cefuroxime acetil Cefprozil Amoxacilina-Clavulanato

Nac - Tratamiento

Nac - Tratamiento Hospitalario

Neonatos Ampicilina + Amikacina Ampicilina + Cefotaxime S. ureos: Oxacilina + Amikacina Clindamicina - Vancomicina + Amikacina (neumonas complicadas) Pseudomona: Penicilinas antipseudomnicas o ceftazidime

Nac - Tratamiento Hospitalario

1 a 3 Meses Ampicilina + Cefotaxime Ampicilina + Aminoglucsido Penicilina Cristalina Neumona de focos mltiples Neumona complicada con derrame pleural o absceso: Cefotaxime + Oxacilina - Clindamicina Cefotaxime + Vancomicina

Nac - Tratamiento Hospitalario

3 Meses a 5 Aos Penicilina cristalina Ampicilina o Ampicilina-sulbactam Cefuroxime Acetil Ceftriaxona + Macrolido * Considerar: NAC Grave o complicada Cefotaxime o Ceftriaxona + Oxacilina Cefotaxime o Ceftriazona + Vancomicina

Nac - Tratamiento Hospitalario

Mayores de 5 Aos Penicilina Cristalina Cefuroxime Acetil Ceftriaxona * No respuesta: sospechar germen Atpico Macrolido Ceftriaxona + Macrolido I.V.

Nac - Tratamiento

Nac - Tratamiento

Nac - Vacuna antineumoccocica

La conjugada (deja inmunidad permanente) * Prevenar-13(PCV-13) contiene los 13 serotipos de neumoccoco que ms frecuentemente producen infeccin en los nios * Synflorix (PCV-10) Contiene solamente 10 serotipos de neumococco Se aplican a nios menores de 2 aos La no conjugada (Inmunidad transitoria necesita refuerzo) * Neumo 23 (23PS) con 23 serotipos Se aplica en nios mayores de 2 aos y adultos

Serotipos Incluidos en 4 diferentes vacunas contra Neumococo

Serotipo de Neumococo 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 19A 3 6A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F PCV 7 Prevenar x x x x x x x PCV 10 Synflorix x x x x x x x x x x PCV 13 Prevenar x x x x x x x x x x x x x PPSV 23 Pneumovax x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Esquema de vacunacin contra el Neumococo

Una dosis a los 2 - 4 - 6 meses Una dosis entre los 12 y 15 meses
Si no ha sido vacunado o no recibi la vacuna en los 6 primeros meses de vida 7 - 11 meses 3 dosis con 2 meses de diferencia 12 - 23 meses 2 dosis con 2 meses de diferencia 24 meses a 5 aos 1 dosis

Nac - Conclusiones

S. Pneumoniae causa ms muertes que cualquier otra bacteria S. Pneumoniae es en la actualidad el mayor productor de: Neumonas - bacteriemias Meningitis - otitis media - septicemia La resistencia del S. Pneumoniae a penicilina es mayor cada da Han sido identificados 90 serotipos de la bacteria Los serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C 19F y 23F son los causantes de la mayora de las infecciones En Amrica latina los serotipos 1 y 5 adems de los anteriores son los responsables del 30% de las infecciones invasoras detectadas en los nios menores de 5 aos

Nac - Conclusiones

Es responsabilidad del mdico velar por la buena salud fsica y mental de sus pacientes por lo que debe exigirle al mismo un completo esquema de vacunacin Realizar un pronto y certero diagnstico de la NAC para su tratamiento y ante la sospecha de no respuesta al manejo ambulatorio o cualquier complicacin de la misma remitir rpidamente al centro hospitalario de referencia para su manejo por el especialista

No existe nada mejor para el cuerpo que tener un alma en paz

Dr. Ramn Orlando De las salas Herrera