Identity

Patient identity Name Age Sex Religion Adress Lamongan Examination date : Mr. T : 76 years old : Male : Moslem : Bluri RT 04 RW 01 Sookuro
: April,13th 2013

History Taking
Chief Complaint
decreased consciousness

Present illnes History

Patient referral BP Wudi. Patients present with decreased consciousness. Patients like this since 1 hour SMRs. Previous patient complained of weakness, to his family. After the patient suddenly lost consciousness. Vomiting (-)

Previously illnes history

DM (+) 5 th, HT (+)

Family illnes History

Denied

Medicine taking history

Physical examination

Vital Sign
GCS Blood pressure Heart Rate RR Body temperature : 112 : 159/77mmHg : 50 x/minutes : 24x /minutes : 36o C

 Head / neck

: anemia (-/-), jaundice (-/-), cyanosis (-/), dyspneu (-/-), Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) Thorax : retraksi (-)

Lungs P : Son/son. Symmetric A : ves/ves, Rh -/-, Wh -/ RR : 24x/minutes Cor A : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen soefl, abdominal pain (+), liver and spleen not palpable, tympani, Bowel sound (+) Normal Extremity: cold, wet, pale Neurological: lateralization (-),

Clue and cue

male, 76 years old decreased consciousness

(GCS 112)
Previously illnes history :

DM; HT

Assesment
Susp. DM CVA

Planning diagnosis
Lab

Foto Thorax
Ct Scan

Laboratory Findings

Diffcount 0/o/85/9/6/ Hb 10,6 HCT 33,5 LED 25/50 Lekosit 5.800 Trombosit 323.000 SGOT 25 SGPT 23 Kalium serum 3,5 Na serum 138 Serum creatinin 0,6 Urea 17 GDA 31 CK-MB 22

Assasment DM with shock Hypoglicemia

Planing therapy

O2 nasal 3 lpm Inf D40 4 flash maint. Inf D10 20 tpm Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Antrain 3x1

Konsult Sp. PD.

GDA repeated

Planning monitoring
Complain of patiants
Vital sign

Efective communicative education

Tell the patient about the disease, prognosis, and

medicine that the patients taking

Pertanyaan MR
Kenapa pada Assesment bisa timbul diagnosa CVA,

sedangkan pada pemeriksaan neurologis tak tampak lateralisasi ??? Kenapa pada planning diagnosa harus ada pemeriksaan tambahan Ct-scan dan kapan dilakukan bila harus Ct-scan???

Jawaban
Sesuai alur dari pomr, kita belum bisa mengeluarkan

dari hasil lab di awal. Sedangkan pasien datang dengan penurunan kesadaran sendiri memiliki banyak dugaan atau suspect. Dan untuk evaluasi dari lateralisasi sendiri sulit untuk didapat dengan GCS 112. sehingga disitu saya menimbulkan susp CVA. Dan untuk Ct-scan sendiri merupakan runtutan dari planning yang akan dilakukan dengan susp. CVA. Tapi dengan catatan mendapatkan hasil GDA terlebih dahulu untuk menyingkirkan susp. Yang lain.