PERIODONTITIS ASOCIADA A FACTORES SISTEMICOS

Introduccin
La relacin entre el estado de salud general y los desordenes sistmicos con la enfermedad periodontal se ha estudiado ampliamente. Con algunas excepciones, es ms apropiado considerar las enfermedades sistmicas como factores que contribuyen a la patognesis de la enfermedad periodontal ms que un factor etiolgico primario.

Es responsabilidad de cada periodoncista identificar a cualquier paciente que tenga un riesgo medico potencial.

FACTORES DE RIESGO GENETICO PARA LA ENEFERMEDAD PERIODONTAL.

La evidencia del control gentico como factor de riesgo para algunas formas de enfermedad periodontal proviene de tres principales fuentes: 1.- La incidencia asociacin de la periodontitis con ciertos trazos genticamente transmitidos. 2.- Estudios en gemelos de formas de periodontitis del adulto.

3.- Estudios genticos de formas de periodontitis de apariencia temprana.

Periodontitis Gingivitis

La enfermedad periodontal no puede pensarse como una condicin que prevalece por la cual toda la gente tiene un riesgo igual si fracasa en realizar una higiene bucal correcta. Puesto que las enfermedades periodontales son probablemente diversas en su etiologa cualquier idea de un factor universal de riesgo del husped es probablemente inapropiada. Sin embargo estudios genticos de formas homogneas de enfermedad periodontal pueden servir de sistema de medida valioso con el cual explorar el papel potencial de los factores de susceptibilidad de husped.

COMPLICACIONES PERIODONTALES Y ANORMALIDADES EN NEUTROFILOS

Los neutrofilos o leucocitos polimorfonucleares (PMNs) son el tipo de leucocitos mas abundantes en la sangre perifrica. Es de importancia para combatir las enfermedades infecciosas, especialmente, juegan un papel clave en la defensa del husped contra las bacterias extracelulares especialmente, las bacterias pigenas. Tambin juegan un papel importante en la fase aguda den las reacciones inflamatorias.

Los pacientes con defectos en neutrofilos pueden ser: Cuantitivos: Neutropenia Cualitativos: Adherencia, quimiotaxis y actividad microbiana (ulceraciones de la mucosa oral, gingivitis y/o periodontitis).

Los desrdenes neutrofilicos primarios se caracterizan por una enfermedad periodontal severa incluye la neutropenia, el dficit en adhesin de los leucocitos, el sndrome de chediakhigashi y la agranulotosis inducida por frmacos.

Las anomalas neutrofilicas que ocurren secundarias a enfermedades sistmicas subyacentes y que estn asociadas tambin a una enfermedad periodontal severa incluyen la diabetes tipo 1 tipo 2, el sndrome de papiyon-lefevre, el sndrome de down, sndrome de Job, el sndrome preleucemico, sndrome de la inmunodeficiencia adquirida y la leucemia mieloide aguda.

DIABETES MELLITUS
Estudios recientes muestran claramente que la diabetes mellitus aumenta de dos a tres veces el riesgo de periodontitis severa y de incidencia de progresin de la enfermedad.

EFECTO DE LA DIABETES EN LA FLORA PERIODONTAL: Un estudio demostr que los patrones en las reas enfermas en pacientes diabticos eran similares a las reas enfermas de adultos sanos con enfermedad periodontal. Estas reas albergan porphyromonas gingivales y prevotella intermedia en proporciones similares a las reas de pacientes no diabticos con periodontitis del adulto.

Zambon y Colls estudiaron la flora subgingival, en un grupo de pacientes con diabetes melitus no insulinodependientes los orgenismos mas frecuentemente aisaldos fueron P intermedia segundos de campyrobacter rectus P gingivalis.

El problema que, en el paciente diabtico, los mecanismos de defensa del husped alterados adems del estado hiperglusemico pueden conducir al crecimiento de grupos especficos de microorganismos. Tambin la severidad de la enfermedad periodontal puede ser debido a la quimiotaxis alterada de los neutrofilos en pacientes con diabetes. Asimismo se ha demostrado en pacientes diabticos un marcado descenso en la produccin de colgeno y alteraciones en la degradacin de ste ltimo, que causan el retraso en la cicatrizacin por la disminucin en la cantidad de colgeno en las heridas.

RESPUESTA A LA TERAPIA PERIODONTAL:

El control de la diabetes afecta la respuesta del husped y el medio para el crecimiento de ciertos microorganismos y por tanto puede afectar la severidad de la enfermedad periodontal. Los pacientes con diabetes mal controlada a largo plazo tienen mas perdida de insercin y de hueso a nivel proximal bajo las mismas condiciones de placa que pacientes sin diabetes. La rpida destruccin periodontal no esta relacionada con la diabetes per se sino mas con el nivel de hiperglucemia. La diabetes controlada responde bien al tratamiento periodontal convencional.

INFLUENCIA DE LAS ALTERACIONES HORMONALES EN EL PERIODONTO DE LA MUJER

 Esto se debe en particular porque las mujeres experimentan variaciones hormonales bajo condiciones fisiolgicas como terapia hormonal o el uso de anticonceptivos orales.

PUBERTAD Y MENSTRUACIN
La produccin de hormonas sexuales aumenta a un nivel que permanece constante a lo largo del periodo reproductor normal de la mujer. Se observan alteraciones microbianas, en consecuencia cambios en el medio por la respuesta de los tejidos a hormonas sexuales.

Anaerobios como prevotella intermedia poseen la capacidad de sustituir vitamina k por estrgenos y progesterona como factor de crecimiento esencial. Este tambin es el nico microorganismo que aumenta en el transcurso del embarazo.

Bacterias Gram negativas: capnocytophaga aumentan, asociadas a la tendencia al sangrado que se observa en la pubertad.

 Mujeres con gingivitis experimentan una inflamacin exagerada por la cantidad mayor de exudado gingival durante menstruacin.

Se sugiere una evaluacin apropiada con un tratamiento correcto para individuos comprometidos o susceptibles que requieren cuidados periodontales.

EMBARAZO
Elevaciones de progesterona y de los estrgenos. Las entidades patolgicas orales mas comunes incluyen la gingivitis, el granuloma del embarazo, la periodontitis y la caries dental.

Gingivitis del embarazo

Esta es consecuencia de la placa bacteriana, exactamente del mismo modo que en las no embarazadas. La gestacin acenta la reaccin gingival ante la placa y modifica la situacin clnica resultante. La gravedad de la gingivitis aumenta durante segundo o tercer mes. Se vuelve ms grave en el 8 mes (niveles crecientes de estrgenos y progesterona). La reduccin parcial se da 2 meses despus del parto.

 En 1877, Pinard, registro el 1er caso de gingivitis del embarazo. La aparicin de esta es muy comn y ocurre aproximadamente entre 30 y 100% de todas las mujeres embarazadas .

Rasgos Clnicos
Pronunciada facilidad a hemorragia Enca inflamada y viaria de color, de un rojo brillante hasta un matiz rojo azulado. Enca marginal y interdental edematosa, forma concavidad al presionarlas, lisas y brillantes, blandas y flexibles. Por lo regular los cambios gingivales son indoloros.

 Mujeres con gingivitis deben recibir tratamiento para prevenir la extensin del proceso inflamatorio a las estructuras mas profundas del periodonto que pueden producir una periodontitis.

Tratamiento.
Adems de buen control de placa, es prudente evitar la atencin odontolgica si es posible durante el primer trimestre y la ultima mitad del tercero. El segundo trimestre es el mas seguro para realizar el tratamiento dental programado. Evitar tiempos prolongados en el silln dental.

 Investigaciones actuales revelan que la enfermedad periodontal puede alterar la salud sistmica del feto al elevar el riesgo de nacimiento de nios prematuros y de bajo peso al nacer.

Granuloma del embarazo

Tambin llamado tumor del embarazo o epulis gravdicu. Lesin con predileccin en el maxilar superior en particular en la zona vestibular anterior. Tejido interdental blando pedunculado muy eritematoso y a menudo cubierto por pequeos puntos de fibrina.

Puede crecer de forma rpida, en ocasiones no suele ser mayor a 2cm.

Sangran fcilmente si se manipulan.

Granuloma perifrico de clulas gigantes

Hemangioma capilar

Diagnsticos diferenciales.

Sarcoma de kaposi

Melanoma

Tratamiento
Se pude realizar una extirpacin quirrgica despus del parto o puede ser extirpado de forma segura bajo anestesia local durante el embarazo.

Las recidivas son frecuentes en pacientes embarazadas. El tejido debe hacer legrado a fondo y debe hacerse alisado radicular.

Manejo de la mujer embarazada.

Se debe tener una consideracin especial. La seguridad de desarrollar el feto es la preocupacin por lo que el tratamiento debe ser planificado cuando el feto sea lo menos afectado. Los defectos de desarrollo ocurren en el primer trimestre. Se considera el segundo trimestre el mejor para realizar cualquier tratamiento debido a que la organognesis es completa.

Anticonceptivos
Basados en el uso de hormonas gestacionales para generar una condicin hormonal que simule un estado de embarazo para prevenir la ovulacin. Se observo una inflamacin tras el uso de anticonceptivos orales y un aumento de exudado gingival tras el uso regular durante meses de anticonceptivos orales.

 No se encontraron diferencias significativas en los resultados de los ndices de placa o mayor prdida de insercin.

El uso prolongado de anticonceptivos orales suelen afectar negativamente al periodonto.

Gingivitis de la menopausia
Ocurre durante el periodo postmenopusico. A veces aparecen cambios o sntomas leves, relacionados con cambios menopusicos precoces. La enca y resto de mucosa bucal estn secos y brillantes, varan en color desde palidez anormal, hasta enrojecimiento y sangran con facilidad. En algunos casos hay formacin de fisuras en el pliegue mucovestibular.

 Las pacientes se quejan de sensacin a sequedad quemante en toda la boca. Sensaciones gustativas anormales descritas como sabor salado pimientoso o acido as como malestar con prtesis removibles.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Tratamiento de la periodontitis
Consiste en la eliminacin mecnica de microrganismos patgenos que provocan la enfermedad, por medio de control personal de placa, y raspado y alisado radiculares, la antibioterapia sistmica y aplicacin de antispticos.

Tratamiento farmacolgico
Se optara por esta va cuando el tratamiento mecnico convencional fracase y o anticipando la ineficacia del tratamiento mecnico.

Enfermedad cardiovascular
Algunos estudios indican que muchos individuos con alguna enfermedad cardiovascular tienen enfermedades periodontales o son edentulos.

 Loesche sugera que estas relaciones podran ser por casualidad a causa de un estilo de vida de dejadez personal que predispone a la enfermedad cardiaca y la periodontitis.

Enfermedad cardiaca isqumica (consideraciones)

Angina estable y angina inestable Los pacientes con angina estable pueden recibir tratamiento periodontal, con visitas durante las maanas mnimamente estresantes. Debemos considerar que la dosis mxima permitida de epinefrina es de 0.4 mg por cesin.

 La angina inestable es un dolor que ocurre en reposo o despus de hacer ejercicio. Estos pacientes solo deben recibir tratamiento dental de urgencia y procedimientos mnimos. Despus de consultarlo con su cardilogo y de preferencia en un are hospitalaria.

Infarto al miocardio
Es recomendable un tratamiento mnimo en los problemas agudos durante los seis meses despus de ocurrido el infarto. As tambin visitas matutinas, anestesia local profunda, sedacin oral o por inhalacin y constante monitoreo de los signos vitales del paciente.

Enfermedad cardiaca valvular

Este paciente se enfrenta a tres riesgos: Fracaso del corazn La arritmia hemodinmicamente significativa Y la endocarditis infecciosa los procedimientos que implican manipulacin de tejidos periodontales pueden derivar en bacteriemia transitoria

 La Asociacin Americana Del Corazn clasifica las alteraciones cardiacas en tres categoras de riesgo. Alto, moderado y mnimo. Se recomienda profilaxis antibitica en los px. de riesgo alto y moderado. Aplicacin de colutorios. Clorhexidina y povidona yodada. No irrigar enca.

Antibiticos
Consideraremos el uso de penicilinas, amoxicilina y ampicilinas de primera eleccion, en caso de que ofrezca resistencia, podemos utilizar clindamicina, azitromicina o claritromicina.

Terapia anticoagulante
Los pacientes con vlvulas protsicas, fenmenos tromboemblicos normalmente suelen estar bajo terapia anticoagulante. Que a su vez aumenta el tiempo de protrombina al doble de tiempo de coagulacin.

 Se puede administrar vitamina K que invertir el efecto de la cumarina. En situaciones urgentes se puede emplear la transfusin de plasma fresco congelado.

Terapia de trasplantes
Estos pacientes se encuentran inmunodeprimidos de por vida por medio de medicamentos. Hay que poner especial atencin ya que se pueden enmascarar manifestaciones tempranas de infeccin oral. Se recomienda una profilaxis antibitica para todo los procedimientos dentales capaces de desencadenar bacteriemia.

 Existe agrandamiento gingival en paciente que toman cidosporina al igual que los que toman fenitona. La ciclosporina estimula una hiperplasia gingival que se desarrolla mas rpido que la fenitona.

DESORDENES HEMATOLOGICOS

LEUCEMIAS AGUDAS
Son canceres de los rganos formadores causando fracaso de la medula y la infiltracin de varios rganos y tejidos por clulas blastognicas.

SIGNOS Y SINTOMAS INTRAORALES

Se relaciona con la severidad del dficit de clulas sanguneas blancas normales maduras, de los glbulos rojos y plaquetas. Lesiones orales en mas del 80% de los px con LMA Causa una infiltracin masiva de clulas leucmicas.

 La enca parece perder su contorno y textura normales. Suele estar hiperplasica , edematosa con un color rojo azulado y con papilas interdentales romas. Diversos grados de inflamacin gingival, ulceracin y necrosis.

tratamiento
Solo deben ser realizados aquellos tratamientos que estn enfocados a aliviar el dolor, las molestias o las hemorragias. Durante el periodo de remisin debe intentarse conseguir el estado de salud periodontal. El tx debe de ser conservador consistente en la eliminacin de todos los irritantes locales y en la instruccin de tcnicas de control de placa. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS QUE IMPLIQUEN LARGOS PERIODOS DE TIEMPO DEBEN EVITARSE.

DIAGNOSTICOS DIERENCIALES

Debe ser diferenciada de la estomatitis aftosa, estomatitis gonoccica o estreptoccica gingivitis descamativa lesiones orales asociadas a sfilis o difteria, pnfigo liquen plano eritema multiforme lesiones gingivales asociadas con tuberculosiS

TROMBOCITOPENIA
El sangrado gingival severo puede ser controlado de manera exitosa con un tx local (colgeno microfibrilar) es a menudo suficiente. Si esta medidas no son suficientes a menudo se puede requerir transfusin de plaquetas.

 La purpura trombocitopenia primaria (idioptica) de etiologa desconocida. La purpura trombocitopenia secundaria su principal factor etiolgico son los compuestos qumicos o los frmacos.

MANIFESTACIONES ORALES
SX INICIALES DE LA ENFERMEDAD. La purpura se define como cualquier fuga de sangre hacia los tejidos subcutneos e incluye petequias y equimosis que suelen observarse en lengua, labios y lnea oclusal de la mucosa oral secundaria a traumas menores.

Se puede diferenciar de lesiones vasculares ; mediante aplicacin directa de presin las lesiones no palidecen.

 Los signos orales incluyen; hemorragia gingival espontanea y sangrado prolongado tras trauma, cepillado, extracciones y terapia periodontal. Epistaxis, ematuria, melena y sangrado menstrual aumentado.

TRATAMIENTO
El sangrado gingival espontaneo puede ser manejado generalmente mediante colutorios oxidantes, pueden requerirse transfusiones paquetearas para controlar el sangrado.

 Higiene oral correcta y la terapia periodontal conservadora ayudan a eliminar la placa y el calculo que potencian el sangrado.

 El tx dental definitivo debe ser retrasado hasta que se consigan los valores normales en la funcin de las plaquetas (mayores 50,000 mm3 ) antes del tx dental. Evitarse inyecciones tronculares c on menos de 30,000 mm3/formacin de hematoma y obstruccin de vas areas. Los analgsicos con salicilatos estn contraindicados en estos px.

HEMOFILIA
La hemofilia clsica (hemofilia A) es una deficiencia hereditaria; la tendencia al sangrado asociada es proporcional a la severidad del dficit. Desorden hereditario de la coagulacin mas frecuente y esta asociado con un sangrado severo y a menudo aparentemente espontaneo. Pueden tener sangrado por trauma o ciruga.

 El sangrado prolongado y episdico ya sea espontaneo o traumtico es la manifestacin oral mas comn el sangrado de la nariz de la boca y de los labios puede ser severo. Las hemartrosis, que pueden conducir a anquilosis y erosin de la superficie de la ATM, son incapacitantes y dolorosas.

Manifestaciones orales

Tratamiento
El manejo dental debe ser dirigido hacia la prevencin. La higiene oral correcta ayudara en la reduccin del sangrado gingival; la profilaxis oral suele realizarse; el sangrado causado por el raspaje supra gingival ultrasnico o por la copa de pulido de profilaxis es controlado por las plaquetas. (el raspaje profundo puede causar hemorragias en pacientes que no han sufrido un factor de sustitucion.

 Factor de nivel de plasma mayor a 50%/ inyecciones tronculares/hematomas disecantes, obstruccin vas areas y muerte. Factor riesgo- beneficio en ciruga periodontal. Infectocontagiosos VIH Y hepatitis Tx quirrgico suele evitarse por severidad en el sangrado y cauterizacin evitarla por necrosis de tejidos o riesgo a sangrado secundario.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

 Las manifestaciones orales son unos signos tempranos muy comunes en la infeccin VIH sintomtica, y mas del 95% de los pacientes con SIDA tendrn cambios orales durante el curso de la enfermedad. La infeccin oral puede ser de vida o muerte en el px severamente inmunocomprometido.

LESIONES PERIODONTALES ASOCIADAS AL VIH

Se han descubierto formas nicas de enfermedad periodontal en individuos con SIDA. La enfermedad periodontal asociada a la infeccin por VIH muestra unos signos y sntomas mas severos , responden peor a la terapia periodontal estndar, progresa rpidamente y puede estar asociada con un mayor grado de perdida de tejido, mayor exposicin sea y secuestro seo que la enfermedad periodontal convencional.

GINGIVITIS VIH/ERITEMA GINGIVAL LINEAR (EGL)

LESION SUTIL QUE PUEDE NO DETECTARSE POR UN PROFESIONAL POCO ENTRENADO O EXPERIMENTADO

RESPUESTA MINIMA EN LA TERAPIA

ENROJECIMIENTO PETEQUIAL DIFUSO

BANDA DE ERITEMA LINEAR GRALMENTE 2MM DE ANCHO

UN INDICADOR PRECOZ DE LA INFECCION POR VIH

PERIODONTITIS NECROTIZANTE ULCERATIVA

SANGRADO GINGIVAL ESPONTANEO

PERDIDA SEVERA DE INSERCION PERIODONTAL. INICIO Y PROGRESION RAPIDOS

TEJIDOS OSEOS EXPUESTOS

DOLOR SEVERO PROFUNDO

NECROSIS EXTENSA DEL TEJIDO BLANDO

ASOCIADO A CUENTAS BAJAS DE CELULAS T-4

La periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) tienen perfiles microbiolgicos semejantes al de la periodontitis del adulto convencional aunque estas lesiones son clnicamente diferentes. Puede ser difcil diferenciar entre la GUNA y PUN ambas pueden en algunos pacientes progresar a una estomatitis necrotizante que se caracteriza por una necrosis extensa del tejido blando, exposicin de hueso y secuestro de fragmentos de hueso muerto.

TRATAMIENTO
Px pueden recibir tx de forma segura La secuencia y extensin del tx puede modificarse de acuerdo al estado inmunologico, hematolgico y condicin medica del paciente. Consultar con el medico tratatante sobre condicin general. La decisin de usar antibiticos de forma profilctica depende de la condicin medica concomitante, el procedimiento a realizar y el grado de inmunodeficiencia del paciente.

 La naturaleza rpidamente progresiva y severidad de la PUN requiere un desbridamiento agresivo precoz de los factores etolgicos locales (lavado intrasulcular con solucin de povidona yodada al 10%) Metronidazol (250mg/4 veces al dia/3-5 dias

 Con el desbridamiento eficaz inicial y el uso de agentes quimioteraputicos sugeridos se debe obtener una rpida resolucin de incluso la lesiones severas de PUN. Debe practicarse una buena higiene oral por parte del px. 2 o 3 das despus del tx inicial/ desbridamiento de seguimiento y raspaje y alisado radicular. Visitas de mantenimiento frecuente y uso de colutorios antimicrobianos clorhexidina al 0.12%/ 2 veces al da

Estrs
Es respuesta a las reacciones sistmicas que afectan el cuerpo se pueden desencadenar cambios tisulares inespecficos como resultado de expocin continua al estrs y se denominan sndrome de adaptacin.

 Afecta el sistema nervioso autnomo y el sistema endocrino, afectando los anticuerpos circulantes y la circulacin gingival.

Relacin con la enfermedad periodontal

Reabsorcin del hueso alveolar, necrosis epitelial, degeneracin del LP, actividad osteoblastica reducida, formacin de bolsas periodontales y cicatrizacin retrasada del tejido conectivo.

Tratamiento
Tratamiento periodontal de rutina, enfatizar en la importancia de la higiene personal del paciente y remitir con un psiclogo clnico en caso de ser necesaria terapia.

BIBLIOGRAFIA
TERAPIA PERIODONTAL Enfoques clnicos y evidencia de xito
Myren Nevins DDS James T. Melloning DDS, MS Quintessence books