PERITONEO

Es

una membrana serosa que reviste la cavidad abdominal

El peritoneo

Membrana dializadora y constantemente secreta absorbe liquido seroso

Membrana permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias toxicas endgenas y exgenas

La exudacin se establece gracias a la circulacin sangunea

Peritoneo visceral

reviste los rganos y mesenterio

reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis
Peritoneo parietal

Inervacin Peritoneal

Peritoneo parietal

provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales Peritoneo visceral

Estructuras Intraperitoneales

Estructuras extraperitoneales

Estomago Hgado Porcin superior del duodeno Ileon Yeyuno Apndice Bazo Colon transverso Colon sigmoideo En mujeres: tero y Trompas

Hgado (zona desnuda) Vescula biliar Duodeno Pncreas Colon ascendente Colon descendente Recto Glndulas Suprarrenales Riones y Urteres Vejiga y Ovarios Aorta Vena cava Inf.

Peritonitis

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal, secundario a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

Etiologa

Llegada de grmenes a la cavidad abdominal Presencia de sustancias qumicas Irritantes Presencia de cuerpos extraos Presencia de sustancias raras (endgenas y exgenas)

Los grmenes pueden invadir por 3 vas

Va directa o local -Ruptura de vscera hueca -Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera. -Invasin de serosa. 2. Va sangunea 3. Va linftica
1.

Clasificacin de la Peritonitis

A)
B)

Por su extensin Localizadas o A) Focalizadas Generalizadas, difusas B) o Propagantes Por su agente causal A) Spticas B) Aspticas

Por el inicio de accin del agente causal o su origen Primaria Secundaria Por su evolucin Agudas Crnicas

A)

B)

Clasificacin de las lesiones causales

Primarias Estreptoccicas Neumoccica Tuberculosas

A)
B) C)

Secundarias

A) Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:

-Apendicitis
-Perforacin de ulcera gstrica o duodenal, ulcera anastomotica, neoplasia gstrica
-Perforacin causada por traumatismos

B) Inflamacin o lesin intestinal -Perforaciones traumticas -Diverticulitis, necrosis de una neoplasia maligna, ulcera TB, fiebre tifoidea, enfermedad de Crhon. -Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida , vlvulo, ect. C) Lesiones del tracto biliar y del pncreas -Colecistitis Supurativa -Necrosis pancretica aguda -Peritonitis biliar, perforacin de absceso heptico

D) Lesiones de rganos genitales femeninos -Salpingitis gonorreica -Aborto sptico -Sepsis puerperal

E) Post- quirrgicas -Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis -Continuacin de la peritonitis por la que se llevo a cabo la intervencin -Cuerpos extraos -Contaminacin qx del peritoneo -Lesiones qx de los conductos biliares, pancreticos, urter, ect.

Cambios anatomopatolgicos y clnicos en el cuadro peritonitis VARIAN SEGN:

Origen de la infeccin La gravedad de la infeccin La edad, el sexo, el estado general y la resistencia al husped La rapidez y la eficacia del mtodo teraputico, medico o quirrgico

Respuesta primaria
Inflamacin de la membrana -Hiperemica -Dilataciones de los vasos -Aumenta la diapdesis y paso de electrolitos, protenas, deposito de albmina -Edema de las clulas mesotelales Respuesta intestinal: -leo adinmico Hipovolemia

Respuesta secundaria
Respuesta endocrina -Plido -Sudoroso -Taquicardia

Respuesta cardiaca -Disminuye el retorno venoso y la presion venosa central -Disminuye el gasto cardiaco -Disminuye el oxigeno -Hay toxemia -Puede existir dao en miocardio y alteracion en la contraccion

Respuesta respiratoria -Hiperventilacin con disminucin de la oxigenacin

Respuesta renal -Disminucin de la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardiaco

Repuesta metablica -Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteinas

DIAGNOSTICO
La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz Para ello cuenta con 3 elementos fundamentales: - Dolor abdominal - Contractura muscular - Sntomas y signos de repercusin txica infecciosa. As tenemos que el diagnstico se realiza mediante: Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.

Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.

Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.

Sintomatologa
Dolor abdominal

De tipo intenso, que empeora con cualquier movimiento. Puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.
Distensin abdominal Fiebre Nuseas y vmitos Anorexia y Sed Punto de sensibilidad o dolor con la palpacin Incapacidad para evacuar heces o gases

Signos fsicos
El examen debe ser minucioso y completo. A) Apariencia general .- Paciente generalmente demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Fiebre C) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. D) Respiraciones.- Taquipnea. De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. E) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. F) Ictericia G) Shock.- Frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana.

Perforaciones.
Toxemia. Septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin. PVC . Volumen urinario . Hto. . Presencia de cido lctico . Bicarbonato (acidosis metablica).

Shock

INSPECCIN - Ausencia o disminucin: Mov. Resp. Abdominales. - Paciente con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. - Abdomen distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices.

Examen fsico

AUSCULTACIN - Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal.

PALPACION - Palpacin superficial se busca un aumento de la tensin superficial acompaado de dolor. -La contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular es comn a todas las peritonitis

PALPACION SUPERFICIAL

PALPACION PROFUNDA

IRRITACION PERITONEAL
Rigidez involuntaria de msculos abdominales Sensibilidad y defensa Ausencia de ruidos intestinales Signo de rebote ( Blumberg positivo) Prueba de obturador positivo Prueba de psoas positivo Signo de Rovsing positivo Prueba de choque de taln positiva ( Markle)

Signo de Rove: Epigastralgia que inicialmente presentan los pacientes portadores de apendicitis aguda.

Signo de Blumberg: Dolor a la descompresin brusca de la pared abdominal, en la fosa iliaca derecha
Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con frecuencia hacia la regin periumbilical en la apendicitis aguda. Signo de Rovsing: La expresin retrgrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensin gaseosa del ciego inflamado. Signo del obturador descrito por Cope: Se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la lnea media.

SIGNO DE REBOTE

Laboratorio
Se realiza siempre con la puncin del lquido asctico, donde tiene un alto valor predictivo para el diagnstico cuando se obtienen los siguientes datos :
1. 2. 3.

Hallazgo de mas de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml Disminucin del ph < 7.35 Aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl.

ANLISIS DEL LQUIDO ASCTICO

Caractersticas Aspecto macroscpico Recuento de leucocitos Proteinas Glucosa LDH SECUNDARIA Turbio >10.000/ul >1 gr/dl <50 mg/dl > 250 U/mL o superior a los valores sricos ESPONTANEA Turbio <500/ul(PMN<70%) < 1 gr/dl

Flora

Polimicrobiana

Monomicrobiana (E.Coli).

El Dx lo realizamos mediante
Historia clnica Radiografa simple de abdomen Ecografa Hemograma TAC Videolaparoscopa

Rx simple de abdomen:

Vlida para apreciar neumoperitoneo si hay perforacin de vsceras, niveles hidroareos, dilatacin de colon , vlvulo intestinal. etc.

Ecografa abdominal: Valiosa para explorar el HD hgado y vas biliares, riones y pelvis con una sensibilidad de 90%.

 TAC

Sensibilidad entre 78-100% y una especificidad del 98% siendo bastante especfica en la pancreatitis aguda, en la perforacin de vsceras huecas y en la deteccin de plastrones inflamatorios.

TRATAMIENTO
Confirmar foco infeccin Administracin de Antibiticos Intervencin Qx . Patologa causal Soporte general

Control de la volemia
hipovolemia existencia de fluidos extravasculares secuestrados en la cavidad peritoneal inflamada y dentro de la luz del intestino. Deben administrarse volmenes adecuados de lquidos (cristaloides), monitorizando la presin arterial, presin venosa y diuresis.

Tratamiento antimicrobiano Objetivos antibioticoterapia:

1. 2. 3.

Reducir y de ser posible eliminar el inculo bacteriano residual postoperatorio. Evitar o tratar la bacteriemia. Eliminar la contaminacin residual una vez el cirujano ha evacuado el pus y prevenir la formacin de abscesos.

La eleccin del antibitico est empricamente basada en los microorganismos que originan la infeccin. Las infecciones polimicrobianas se dan entre el 59-67% de los casos y la infecciones por grmenes aerobios y anaerobios ocurren en un 76% aproximadamente, siendo el E.Coli y el Bacteroides fragilis los grmenes ms representativos .

Pacientes jvenes toleran bien Aminoglucsido + Anaerobio. Ancianos tener en cuenta: Mayor Toxicidad renal. Niveles bactericidas adecuados pueden tardar hasta 4 das del inicio del tratamiento. Determinar niveles para prevenir sobredosis.

Profilaxis solo debe hacerse 24 horas Empleo teraputico de los antibiticos debe realizarse unos 7 das. Si la fiebre y leucocitosis persisten a los 7-10 das tras la ciruga, hay que sospechar abscesos residuales intracavitarios.

Grmenes GramNegativos

Aminoglicsidos: Gentamicina (2-3mg/kg/iv/8h), Tobramicina (2-3mg/kg/iv/8h) o Amikacina (500mg/iv/12h) Regmenes alternativos: Imipenem-Cilastatina 0,5-1gr/iv/6h Meropenem 0,5-1 gr/iv/6h Aztreonam(1gr/iv/6-8h) Ciprofloxacino (200mg/iv/12h) Ceftazidima(1-2gr/iv/8h) Piperacilina-Tazobactam(4gr/iv/6h)

Anaerobios
Clindamicina (600mg/iv/6h) Metronidazol (0,5gr/iv/8h) Piperacilina (4gr/iv/6-8h) Imipenem-Cilastatina (0,5-1gr/iv/6h) Meropenem 0.5-1 gr/iv/6h.

Soporte nutricional
Los requerimientos energticos pueden calcularse a travs de la frmula de Harris-Benedict o por calorimetra indirecta. Nutricin Parenteral Total (NPT) si el paciente no puede alimentarse por va oral o enteral.
1) relacin caloras no proteicas/gr de N de 100-130:1, 2) aporte de glucosa no superior a 5 gr/kg/d y equivalente

al 60%-70% del aporte calrico no proteico, 3) los lpidos deben administrarse a razn de 1 gr/kg/d bien en forma de triglicridos de cadena larga o en mezcla con triglicridos de cadena media, equivalente al 30-40% de caloras no proteicas, 4) aporte proteico entre 1.5-2 gr/kg/d.

La Nutricin Enteral debe emplearse tan pronto como sea posible para evitar la atrofia de la mucosa intestinal, la traslocacin bacteriana y las complicaciones de la NPT. Debe utilizarse una dieta hiperproteica de 2000 caloras empleo de Glutamina por va intestinal, por ser la mejor fuente energtica para el enterocito sometido a un largo tiempo de ayuno.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Existen 3 principios fundamentales que deben tenerse en cuenta en el manejo quirrgico de la peritonitis secundaria: 1) eliminar la fuente de contaminacin bacteriana actuando sobre el proceso patolgico causal, 2) reducir el grado de contaminacin bacteriana de la cavidad peritoneal 3) prevenir la infeccin recurrente.

Indicaciones

a) cultivo de lquido asctico que muestra flora aerbica y anaerbica, b) salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal c) si hay aire libre en la Rx simple de abdomen d) si el paciente no mejora con tratamiento mdico y persiste una alta sospecha de que sea secundaria.

El tratamiento quirrgico adecuado: Laparotoma con exploracin completa de la cavidad abdominal exresis del foco sptico, Desbridamiento de colecciones, Limpieza de esfacelos Lavado peritoneal con suero salino, Drenaje de cavidad del absceso y Cierre seguro de la pared abdominal con colocacin de drenajes estratgicos.

Lavados peritoneales postoperatorios Cuando contaminacin muy extensa.

Los lavados deben iniciarse inmediatamente a la intervencin, usando grandes volmenes (ms de 2 litros en un periodo de 3 horas). La cavidad peritoneal debe lavarse 48-72 h continuamente hasta que el lquido sea claro.

Ventajas: facilita la circulacin abdominal, disminuyen las complicaciones respiratorias, posibilitan el drenaje espontneo del pus simplifican las eventuales reintervenciones.

Laparostoma

Se deben establecer drenaje en los siguientes casos

Cuando hay absceso localizado o se trata de patologias con coleecion circundante (basceso apendicular, hepatico, subfrenico) Cuando no se pueda extirpar una viscera necrotica completamente Cuando se realice una sutura de una perforacion del tubo digestivo u otra viscera hueca y el cierre no paresca seguro Cuando queda un lecho fiable o seminecrotico luego de la extirpacion de una viscera inflamada

Medidas post-quirrgicas
Mantener estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente Posicin semisentada (Flower) para evitar abscesos subfrenicos Estar alerta para cualquier complicacin Tratamiento de leo postoperatorio que se extiende por mas tiempo que lo normal en estos casos

Medidas de sostn
Intubacin

nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y liq.) Correccin de deficiencia de electrolitos sericos Transfusiones de sangre total Mantener adecuado soporte de oxigeno

PRONOSTICO
Depender de: (APACHE II, GORIS) FACTORES Causa de peritonitis Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable Estado Inmunolgico y resistencia del huesped Prontitud de establecimiento TTO Efectividad del Tratamiento y Complicaciones

Clase Magistral Pre Grado UNMSM

MORTALIDAD

P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)
Clase Magistral Pre Grado UNMSM

COMPLICACIONES
o o o o o o

AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesospileflebitis) Shock Sptico Falla Multiorgnica Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante Seromas Hematomas - Evisceraciones
Clase Magistral Pre Grado UNMSM

COMPLICACIONES
TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc). Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal

Clase Magistral Pre Grado UNMSM