TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Adoracin Mesa Vega SCCU Hospital de la Axarqua rea Sanitaria Este de Mlaga

GENERALIDADES
Importante lesin

sea, ligamentosa y

neurolgica Causas ms frecuentes: accidentes de trfico y cadas Niveles ms frecuentes de afectacin: 1. Segmento occipito-atlas-axis 2. C5-C6 3. T11-T12, T12-L1

LESIONES NEUROLOGICAS

Por compresin

Por distensin

ANATOMIA

ESTABILIDAD

Estable si soporta fuerzas de compresin, rotacin y tensin

Columnas de DENIS

MECANISMO DE LESIN
Extensin

Flexin
Rotacin Compresin Estallido Por

cinturn de seguridad Fx-luxaciones

VALORACIN INICIAL
Todo paciente inconsciente ser tratado y valorado como si se tratara de LMA, sobre todo en TCE (por riesgo de lesin cervical) y toraco-abdominales (por riesgo de lesin dorsal) Control de va area: fijacin con collarn + tablero espinal Control de ventilacin y oxigenacin Control de la hemorragia y evaluacin del estado circulatorio Evaluacin neurolgica

Valoracin secundaria
Valoracin clnica general Exploracin neurolgica para

afectacin medular Lesiones por encima de C5 pueden provocar parlisis diafragmtica Lesin medular completa: ausencia de funcin motora y sensitiva (no debe establecerse hasta que no est resuelta la fase de shock medular: reflejo bulbo cavernoso +) Lesin medular incompleta: presencia de funcin motora y/o sensitiva por debajo de la lesin. Nivel sensitivo: segmento ms caudal de la mdula con funcin sensitiva normal

delimitar mapa de

ESTUDIO RADIOLGICO
Rx

simple: proyecciones AP, lateral y de odontoides TAC: para visualizar canal medular y su relacin con los fragmentos seos RMN: indicada en pacientes con dficits neurolgicos Examinar: c. vertebrales, espacio entre discos, masas seas laterales (pediculos y apof. transversas) y apof. espinosas.

TRATAMIENTO
Inmovilizacin (es fundamental) LMA es un tto de urgencias (intervalo ptimo es de 4 horas: infarto de sustancia gris + edema de sustancia blanca + isquemia=infarto de la zona en aprox. 8 horas) Adecuada oxigenacin: lesiones por encima de C4 (msculos intercostales y diafragma), C5-T10 (intercostales y abdominales)= IOT ante sntomas de hipoxemia. Shock neurogenico de origen medular: lesiones por encima de T10 y se caracteriza por hipotensin y bradicardia con buena respuesta a fluidoterapia y oxigenacin. Uso de corticoides: controvertido.

Radiografas normales C1-C7

Anillo de Harris: anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2

Distancia entre base y punta odontoides <12mm

IAO < 3mm en adultos y 6 mm en nios

Fractura del Atlas

*Traumatismo por compresin vertical *Fractura estable *Signos neurolgicos raros

*En ausencia de desplazamiento : yeso minerva

*En caso de desplazamiento : traccin por estribo y luego minerva

Fractura de Jefferson

Halo de traccin

Minerva

Distancia entre masas laterales del atlas y odontoides debe ser < 7mm

Fractura de C1 A: Rx lateral existe alteracinde la articulacin atlanto-axoidea. B y C: En TAC Fx del arco anterior de C1

Fractura de Jefferson. Rx lateral y TAC: Rectificacin cervical, con aumento del espacio retroesofgico. El arco anterior de C1 est descendido, en relacin con el borde superior de la odontoides,

Fractura de c2

Fx bilaterales con luxacin de C2 sobre C3 Reduccin + inmovilizacin

Fractura de Hagman. Rx lateral: Fractura en los elementos posteriores de C2, con anterolistesis de C2 sobre C3

Fractura de la Apfisis Odontoides

Fracturas apicales
Fracturas horizontales (60%) Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante) Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrs)

Fractura de la apfisis Odontoides

*Personas jovenes *Dolores sub-occipitales *Traumatismo en flexin o extensin *Trastornos neurolgicos: 1.Descargas elctricas a la flexin de la cabeza 2.Sndrome de Brown Sequard (hemiplejia+ hemianestesia opuesta) 3.Neuralgias de Arnold 4.Tetrapleja + trastornos respiratorios

Fracturas desplazadas en flexin

*Riesgo medular importante *Traccin o halo de traccin *Posible desplazamiento *Minerva durante 8 semanas

Fracturas desplazadas en extensin

*El desplazamiento posterior es menos inestable *Traccin en ligera flexin durante 8 semanas *Minerva

Tratamiento de las fracturas de la odontoides

Osteosntesis atornillado directo

Cerclaje metlico posterior

Fractura de odontoides. A: RX lateral. Aumento del espacio retrofaringeo, con alteracin en el borde anterior de C2. B: TAC axial. Fractura conminuta y no desplazada del cuerpo de C2. C: TAC reconstruccin sagital y D: TAC reconstruccin 3D. Fractura de C2, que compromete la base de la odontoides, tipo II

Evolucin de las fracturas de la odontoides

*Frecuencia de pseudoartrosis *Complicaciones neurolgicas tardas 1.Parestesias en las manos 2.Fatiga de los miembros inferiores 3.Tetraparesias asimtricas

Dislocacin atlas-axis

Dislocacin Atlas - Axis

Fijacin C1-C2

Cerclaje metlico + injerto posterior

Artrodesis C1-C2 por avivamiento de las articulaciones y atornillado

Fracturas de los pedculos de C2

Mecanismo posible de hiperflexin Tratamiento quirrgico

Artrodesis anterior C2-C3 + osteosntesis por placa

Fx pediculos C2

Hiperextensin

Tratamiento Qx mediante atornillado de pediculos

Fracturas de la columna cervical de C3 a C7

Traumatismos por compresin

Fx hundimiento anterior

Fx conminuta

Fx tear drop

Fx con hundimiento anterior

*Lesin estable (la pared posterior se encuentra intacta)

c5

*Minerva en lordosis

Fracturas Conminutas
*No siempre son inestables *Los fragmentos seos pueden producir lesiones nerviosas (50 %) *Tratamiento ortopdico en algunos casos *En caso de trastornos neurolgicos : descompresin + estabilizacin quirrgica: osteosntesis posterior o anterior

Fracturas conminutas

Fijacin por placas de Roy Camille

Fracturas en tear drop

*Fractura del ngulo inferior por compresin de la columna en flexin *Lesin del disco *Lesin del ligamento LVCP *Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos *Estabilizacin quirrgica: artrodesis

Fractura del paleador. Rx lateral. Fractura desplazada en la apfisis espinosa de C6. RM axial y sagital: Cambios inflamatorios en los tejidos blandos e hiperintensidad por lesin de los ligamentos interespinosos

LESIONES POR ROTACIN

Fractura uni-articular

Fx separacin del macizo articular

Luxacin uni-articular

SLC (Whitplash)
Mecanismo de

flexin Dolor y rigidez de cuello Tto. conservador: collarn y analgesia S. de Barr-Lieou: cefalea, vrtigo, tinnitus, problemas oculares y dolor facial; podra deberse a afectacin simptica a nivel C3-C4.

hiperextensin

SLC
Grado I Sntomas relacionados con el traumatismo

Grado II Grado III

Grado I + limitacin a la movilidad Grado II+ afectacin neurolgica

SLC
Grado I: Dolor y contractura muscular leve, posible limitacin de movilidad. Las radiografas se presentan normales. Grado II: Dolor y contractura muscular moderada, limitacin de la movilidad. En las radiografas generalmente se puede apreciar una rectificacin de la curvatura normal de la columna cervical (lordosis). Grado III: Dolor intenso, contractura muscular severa, discapacidad motriz, etc. En las radiografas generalmente se puede apreciar una inversin de la lordosis. Grado IV: Fracturas y luxaciones con lesin neurolgica (sucede en menos del 2% de los casos).

Tratamiento SLC
Grado I Tto. inicial Reposo RHB No collarn + AINEs y miorrelajantes No No o hasta 10 sesiones No Grado II Collarn no > de 2 semanas +tto. mdico No > de 4 das 15-20 sesiones Grado III Collarn no ms de 3 semanas +tto. mdico No >de 4 das 30-45 sesiones

Pruebas complementarias
Das de baja

RMN (60-90 das)

RMN y EMG (60-90 das)

Pruebas (-) 90 das; pruebas (+) hasta 180 das

Hasta 21 das

45-60 das

Esguinces moderados

Hiperextensin

Esguinces graves

Hiperflexin

Riesgo neurolgico importante Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles Estabilizacin por medio de una artrodesis intervertebral

Ante inestabilidad: artrodesis intersomtica

Osteosntesis con placa anterior

Radiografas normales de c. dorsal (D1-D10)

COLUMNA DORSAL (D1-D10)

o Escasa

movilidad o Canal raqudeo ajustado: gran riesgo de lesin medular o Frecuentes las Fx osteoporticas y metstasis o Estables(acuamiento, Fxluxaciones): reposo en cama 3 semanas + cors ortopdico o Inestables (estallido): reposo+cors+artrodesis

Columna dorso-lumbar (D12-L1-L2)

A. Fx por flexin B. Fx de Chance C. Fx por estallido D. Fx-Luxacin con componente torsional

o Lesiones

1.
2.

3.
o

estables (compresin, flexin) Reposo y analgesia Acuamiento > 30%: ortesis toracolumbar Acuamiento <30%: cors triple apoyo Inestables (estallido, Fx de Chance, Fx-luxaciones): reduccin abierta

COLUMNA LUMBAR (L2-L3)

Mecanismos de lesin
1. 2. 3. 4.

Compresin: L2-L3 Flexin-compresin: L2-L3-L4 Cizallamiento: son inestables Distraccin

o Acuamiento <

50%: cors ortopdico o Fx. apfisis transversas: soporte lumbosacro o Inestables (lesiones ligamentosas, luxaciones o acuamientos > 50%): fijacin con tornillos

Columna lumbo-sacra