SINUSITIS

Aguda y Crnica Dra Rosa Ampuero Cceres Prof Asociado Ciruga UNMSM

 Paciente de sexo femenino de 27 aos de edad que hace seis das presenta dolor en regin frontal, con sensacin de pesadez congestin nasal , hiposmia, alza trmica rinorrea amarillenta con rasgos de sangre dolor de garganta, dificultad respiratoria nasal

SINUSITIS
Inflamacin que compromete las mucosas de la nariz y de los senos paranasales (SPN).

Sinusitis

Rinosinusitis Aguda: Definicin

Acute Rinosinusitis Aguda se define como: Presencia de dos o ms sintomas: Bloqueo nasal /congestion Descarga anterior /goteo post nasal Dolor facial / presin Reduccin/perdida del gusto Con: Incremento en los sntomas despus de 5 das o sntomas persistentes despus de 10 das con menos de 12 semanas de duracin
Fokkens et al. EP3OS Guidelines. Rhinol Suppl. 2005;18:1.

SINUSITIS Introduccin
El diagnstico de sinusitis era raro hace 30 aos SPN sitio de infeccin frecuente en nios y adolescentes 5-10% de IRA Superiores Numerosas controversias en Dx y manejo Alta morbilidad con complicaciones raras

Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Anatoma
SENOS MAXILARES 1ero en desarrollarse (Da 65 de gestacin) Rx a los 3-5 meses Crece hasta los 18 a Capacidad +/- 14 cc Drena al meato medio

SINUSITIS Anatoma
SENOS ETMOIDALES Se desarrolla en 3er mes de gestacin Rx al ao Crece hasta los 12 aos 4-17 celdas a cada lado Drena al meato medio el seno etmoidal ant y el post al superior

SINUSITIS Anatoma
SENOS FRONTALES Se desarrolla en 4to mes de gestacin Aparece +/- 7 aos Drena en el meato medio

SINUSITIS Anatoma
SENOS ESFENOIDALES Se desarrolla en 4to mes de gestacin Se neumatiza a partir de los 3-5 aos y crece hasta los 18 aos Drena al meato superior

SINUSITIS Histologa

Epitelio columnar pseudoestratificado Gran cantidad de cilios Mucosa similar al rbol traqueobronquial

Sinusitis

Etiologa y fisiopatologa de la Rinosinusitis Aguda

virus bacteria
TH1 TH2 mastocitos

alergenos

neutrfilos
Mucosa sinusal

eosinfilos
congestion nasal perdida de olfato rinorrea dolor y presin facial

Sinusitis

Patogenia

SINUSITIS Fisiopatologa
Se requiere:
Permeabilidad del ostium Funcin ciliar normal Secreciones mucosas normales

La anormalidad primaria es la obstruccin del complejo osteomeatal por edema u obstruccin mecnica

SINUSITIS Etiologa

La obstruccin lleva a retencin de secreciones hipoxia mucosa disfuncin ciliar secreciones sobreinfeccin 2ria

SINUSITIS Etiologa
Streptococcus pneumoniae (30-40% ). Haemophilus influenzae (20-30%). Moraxella catarrhalis (12-20%). Streptococco piogenes ( 3%). Otros patgenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.
Pearanda A, Pinzn M. Seccin de ORL Fundacin Sta F de Bogota

Sinusitis

Microbiologa de Rinosinusitis Aguda Bacteriana en Nios

Streptococcus pneumoniae(
Haemophilus Influenzae no capsulado( Moraxela Catarrhalis Streptococcus Pyogenes Asociacin con anaerobios poco frecuente

30-40%)
15-25%) (10-20%) (3-5%) (<10%)

Otolaryngology-Head and Neck Surgery v131 S January 2004

SINUSITIS Predisponentes
Infeccin viral Rinitis alrgica/no alrgicas Variantes anatmicas Tabaquismo Diabetes mellitus Abuso de cocana Deportes de inmersin Trauma Fibrosis Qustica Ventilacin mecnica Traumatismos faciales Uso de Sondas de alimentacin Inmunodeficiencias Sndrome de cilia inmvil

SINUSITIS Clasificacin
Sinusitis aguda: ms de 7 das y menos de 4 semanas de evolucin. Sinusitis subaguda: entre 4 y 12 semanas de evolucin. Sinusitis crnica: ms de 12 semanas de evolucin. Sinusitis crnica recurrente: episodios agudos ms de 4 veces por ao. Sinusitis aguda recurrente: Varios episodios que duran menos de 4 semanas separados por periodos de 10 das en que el paciente es asintomtico. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis
Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Clnica
Dolor o presin facial. Obstruccin nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia.

SNTOMAS MAYORES SNTOMAS MENORES Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio nocturno en nios. Otalgia o presin en odos.

SINTOMAS MAYORES

Dos o ms criterios mayores. Un criterio mayor y dos o ms criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploracin.
Pearanda A, Pinzn M. Seccin de ORL Fundacin Sta F de Bogota

Sinusitis

Definicin clnica
Rinosinusitis Aguda Intermitente (II)
Resfriado comn Rinosinusitis Aguda Intermitente (empeora despus de 5 das)

Intensidad de sntomas

Rinosinusitis Aguda Intermitente (se mantiene despus de 10 das)

5 10 Das de evolucin

15

SINUSITIS Clnica
Cunto duran los sntomas de un Resfriado?

Gwaltney JM et al, JAMA 1967

Sinusitis

Diagnstico Diferencial
Signos
Dolor Facial Duracin Rinorrea Fiebre Cefalea Odontalgia Dificultad respiratoria nasal Tos Congestin Nasal Estornudo

Sinusitis bacteriana
Si 10-14 das Espesa - Amarilla A veces Si Ocasional si Si Si No

Sinusitis Alergia
Ocasional Variado Claras No Ocasional No si Ocasional si Ocasional

Sinusitis viral
Ocasional <10 das Varia Ocasional Ocasional No si Si Si Si

Sinusitis

Factores Predisponentes
Anatmicos

Desviaciones septales Espolones Concha bulosa Bula etmoidal Plipos

Sinusitis

Factores Predisponentes Ambientales

Polucin

Defensa:
Fibrosis Cilio

qustica

Clima
Tabaco

inmvil

Deficiencia Diabetes

IgA

Inmunosupresin

Sinusitis

Factores Predisponentes

Otros:
Alergia RGE

Cuerpos

Extraos

Sinusitis

Factores Desencadenantes
Infecciones Virales

Barotrauma
Piscinas Traumatismos Taponamientos Caries

Sinusitis

Factores Predisponentes

Desviacin septal-sinusitis

Concha bulosa-sinusitis

La bacteriologa es diferente en los procesos crnicos, ya que aumenta el porcentaje de Haemophilus I., Staphylococcus Aureus, y Streptococcus alfa hemolitico. La disminucin de tensin de oxigeno y el aumento del pH del senos favorecen la presencia de anaerobios (en un 70%) asociado a los aerobios. Los anaerobios mas frecuentes son: Bacteroides sp., Peptoestreptococcus sp. La tasa de produccin de beta-lactamasas en todos estos grmenes es altsima.
RSCr.

SINUSITIS Diagnstico
Dado que el gold standard para el diagnstico de la etiologa bacteriana (puncin sinusal) es demasiado invasivo, el diagnstico debe sustentarse en datos clnicos

SINUSITIS Diagnstico
Motivo de consulta:
Obstruccin nasal. Descarga retronasal. Tos crnica.
Historia clnica Exploracin fsica Estudios Lab de imagen

Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.

SINUSITIS Diagnstico
Antecedentes personales
Rinitis (ms importante Rel 36%-60% ) Asma Intolerancia a la aspirina Alergias Otitis crnica Trauma crneofacial Paladar hendido Infeccin dental Reflujo gastroesofgico Uso de cocana
Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

SINUSITIS Examen Fsico

Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el rea del seno paranasal.
Menos sensible y especfico.

Secrecin nasal purulenta.

Ms sensible y especfico.

SINUSITIS Exploracin Nasal

Otoscopio o separador nasal + lmpara. Es posible ver
Parte anterior del tabique Parte anterior del cornete inferior y medio

Use un vasoconstrictor para mejorar la vista. No es posible ver la parte posterior y superior de la cavidad nasal.

SINUSITIS Estudios de Imagen

Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crnica si se desea evaluar anatoma. No tienen indicacin para confirmar diagnsticos en nios menores de 6 aos. TAC Se debe reservar para paciente con sinusitis crnica, que pueden ser llevados a Cx
Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108 (3):798-808. Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract. 2003 Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

SINUSITIS Rx
Waters Senos maxilares

Caldwell Senos frontales y etmoidales

SINUSITIS TAC
Sinusitis crnica Complicada Refractaria Evaluacin prequirrgica Buena visualizacin de los senos esfenoidal y etmoidales Excelente vista del complejo osteomeatal Tasa de falsos + alta
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

SINUSITIS Diagnstico
Puncin + examen bacteriolgico + cultivo de moco.
Estndar de oro Recuperacin de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnstico positivo Cultivos para aerobios y anaerobios Antibiograma Examen micolgico y cultivo para hongos

Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Dx Diferencial
Migraa Patologa dental Cuerpo extrao Arteritis temporal Neuralgia del Trigmino Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia

Sinusitis

Rinosinusitis Aguda Intermitente

Guas de Tratamiento

1. El resfriado comn y rinosinusitis aguda leve debe tratarse sintomticamente. NO precisa antibiticos. 2. La rinosinusitis aguda moderada / grave debe tratarse con antibiticos orales, .

3. Los antibiticos deben prescribirse en base a los patrones locales de

resistencias.

Fokkens et al. EP3OS Guidelines. Rhinol Suppl. 2005;18:1

SINUSITIS Tratamiento
Primera lnea:
Amoxicilina 90mg/Kg/d Alrgicos: Macrlidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina

Segunda lnea:
Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5das)
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento
Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento Para Sinusitis Aguda 10-14 das Para Sinusitis Crnica 21-28 das Otro esquema: Tratar 7-10 das luego de resolucin de los sntomas.

Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento
Eficacia de los medicamentos ms usados: >90% para amoxicilina + clavulanato o ceftriaxona 80-90% para amoxicilina o cefuroxima 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o eritromicina

Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (Suppl)

SINUSITIS Tratamiento Alterno

Suero Fisiolgico nasal: Ayuda en sntomas pero no hay evidencia Descongestionantes Tpicos: Usar slo por 3 das para evitar rinitis medicamentosa(oximetazolina) Descongestionantes orales: Estudios demuestran su costo-efectividad en adultos clorfenamina,cetirizina mas speudoefedrina,loratadina con speudoefedrina Esteroides tpicos: Muestran disminucin del edema en conjuncin con los Abs
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento
En Sinusitis de dfcil manejo el tto IV es una alternativa Ampi Sulbactam Clindamicina + Ampi sulbactam Ceftriaxona

SINUSITIS Tratamiento Cx
Usualmente no se necesita Cx Adenoidectoma en < 6 aos Adenoidectoma + Cx endoscpica de los SPN en mayores,

SINUSITIS Sntomas de alarma

Dolor, eritema o tumefaccin de la rbita Eritema o tumefaccin facial Signos de meningitis Trastornos visuales Dolor dentario en ausencia de causa odontolgica Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa Bloqueo anatmico conocido (plipos nasales, tabique muy desviado)

SINUSITIS Complicaciones
Compromiso Periorbitario

Sinusitis

Complicaciones

Celulitis preseptal izq.

Celulitis postseptal

Absceso subperiostico orbitario derecho

SINUSITIS Complicaciones
Sinusitis esfenoidal Absceso cerebral y empiema

Trombosis del seno cavernoso

Tumor de Pott

SINUSITIS Interconsulta
Cuadro recurrente que obligue a descartar factores locales de persistencia Sospecha de indicacin quirrgica Indicacin de antrocentesis Cuadro inicial severo Falta de respuesta al tratamiento adecuado