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DEFINICIN
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semanas completas (294 das) o ms desde el primer da del ltimo periodo menstrual.
ETIOLOGIA
An
FISIOPATOLOGA
FACTORES DE RIESGO
o o
Factores fetoplacentarios Anencefalia Hipoplasia suprarrenal Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X.
DIAGNOSTICO
Conocimiento
de la EG
FUR
Mtodo Naegele : sumndole un ao, restndole 3 meses y agregndole 7 das. Mtodo Wahl : le suma 10 das y se le resta 3meses para obtener la fecha probable de parto.
Segura y confiable
ECOGRAFA
COMPLICACIONES PERINATALES
Macrosoma. Sndrome de posmadurez. Oligoamnios. Sndrome de aspiracin meconial Hipoglucemia y policitemia. Aumento de morbimortalidad perinatal. Aumento de morbilidad materna
SALAM
Macrosoma
21 semanas
P B F m o d i f i c a d o
10-11 semanas
8-10 semanas
.. PBFM: >5cm
28 semanas (Prueba sin estrs)
TEST
Criterios para interpretar las pruebas de estrs de contraccin Negativa: Positiva: DIP II No desaceleraciones tardas ni variables notables Desaceleraciones aparecen despus del 50% o ms de las contracciones, incluso cuando la frecuencia de estas ltimas es menor de tres en 10 min Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50%de las contracciones) o desaceleraciones variables Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que aparecen durante las contracciones cuya frecuencia es mayor de cada 2 min o que dura ms de 90 segundos
Equivocas sospechosas:
Equivocas hiperstimulantes:
Insatisfactoria:
MADURACIN CERVICOUTERINA:
Prostaglandina E2 (dinoprostona) Presentacin: Gel, jeringa 2.5 ml para aplicacin de 0.5mg de dinoprostona. Mujer posicin supina del OI del cuello uterino
paciente reclinada 30min c/6 horas hasta un mximo de 3 en 24 horas MANTENER VIGILANCIA DE FCF Y UTERINA Efectos adversos: Taquisistolia, hipertonia e hiperestimulacin uterina
PGE1 (Misoprostol) Oral: 100 Ug Tableta de 200 ug disolver en 200ml 25ml Vaginal 25 Ug Contraindicacin: Ciruga uterina Dosis intravaginal de misoprostol > 50 Ug taquisistolia, expulsin y aspiracin de meconio
Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral para la induccin del trabajo de parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006, Nmero 2. Art. n.: CD001338. DOI World Health Organization, Dept. of Reproductive Health and Research. WHO recommendations for Induction of labour, 2011
Induccin del embarazo postrmino en lugar de la conducta expectante con vigilancia fetal con el apoyo de varias lneas de evidencia: 41 semanas de gestacin en comparacin con la conducta expectante dio lugar a una inferior mortalidad perinatal Menor tasa del sndrome de aspiracin de meconio Para la induccin a 41 semanas, el riesgo de mortalidad perinatal fue tambin ms bajo que con el manejo expectante, pero no alcanz
significacin estadstica
No hay un aumento o reduccin de cesreas La satisfaccin del paciente (74%)
Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004945. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.
Oxitocina:1 ml 10 U diluido en 1L IV en bomba de infusin: Iniciar: 6 mU/min Incrementar: 6mU/min cada 40min Hasta 48mU/min fase activa hasta 4 horas
Amniotomia + oxitocina Misoprostol + oxitocina Infusin salina extraamniotica Dilatadores higroscpicos del cuello uterino Despegamiento de membranas para induccin de parto.
29
30
RCIU
DEFINICIN
Todo
3 1
INCIDENCIA
La
incidencia global es de un 4-8%*. En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.
*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU
3 2
POTENCIAL DE CRECIMIENTO
Depende en gran parte de la
1. 2. 3. 4.
RCIU
3 3
RCIU VS PEG
RCIU
CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAO PEQUEO GENERALMENTE ESTADO METABLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO
PEG
< Percentil 10
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RCIU
CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEO ESTADO METABLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL
Hiperplasia celular
Ocurre
De
las 16 a 32 semanas
RCIU
Hipertrofia celular
De
la semana 32 en adelante
3 5
16 sem es de 5 gramos da
De
da
3 6
RCIU
perinatal. Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.
3 7
MORBIMORTALIDAD
Anteparto
Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios
Neonatal
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RCIU
Emaciacin de partes blandas Circulacin fetal persistente Aspiracin meconial Encefalopata hipoxicoisquemica Alteraciones metablicas 1. Hipoglicemia 2. Hipocalcemia 3. Hiperviscocidad ( policitemia) 4. Hipotermia Relacionada con la causa especifica
RCIU
Diego Rosales Ruiz
ETIOLOGIA
Factores Fetales Factores Maternos Factores ovulares o utero Placentarios
RCIU
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FACTORES FETALES
Mecanismos genticos. Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos.
RCIU
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FACTORES FETALES
Mecanismos genticos : Juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. El 40% de fetos con anomalas cromosomicas tienen RCIU Las anomalas autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) Errores innatos del metabolismo
RCIU
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FACTORES FETALES
Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento despus de la semana 26 de la gestacin.
RCIU
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FACTORES FETALES
Infecciosos
RCIU
Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.
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FACTORES MATERNOS
Enfermedad vascular* 2. Preeclampsia 3. HTA crnica 4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 5. Diabetes pregestacional 6. Desnutricin 7. Tabaquismo 8. Drogadiccin 9. Embarazo mltiple 10. Embarazo extrauterino 11. Infecundidad 12. Madre de constitucin pequea 13. Carencias sociales
1.
HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007
RCIU
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FACTORES TERO
PLACENTARIOS.
Insuficiencia tero-placentaria
Inadecuada invasin y placentacin trofoblstica durante el primer trimestre de la gestacin. Reducido flujo sanguneo materno en el lecho placentario.
Insuficiencia feto-placentaria
Anormalidades vasculares del cordn y la placenta. Disminucin de la funcionalidad de placentaDesprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.
RCIU
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Resulta
P.E. G Simtrico
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Velocidad de Crecimiento
No No Si
P.E.G. Asimtrico
Neuronas
Huesos Largos
Adipocitos
15
20
25
30
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SEMANAS DE GESTACIN
RCIU
RCI U
RCIU
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R C I RCI U U
CLASIFICACIN
RCIU Simtrico o tipo I La noxa acta tempranamente en el producto RCIU Asimtrico o tipo II
La noxa acta tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular
RCIU
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RCIU
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CLASIFICACIN
Dependiendo del momento de instalacin. Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tarda, despus de las 28 semanas
RCIU
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ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dm colagenopatias Emb mltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre
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RCIU
RCIU CARACTERISTICAS
RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armnicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metablica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente
RCIU Asimetrico Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metablica constante Asociado a patologa materna Desarrollo posnatal satisfactorio
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RCIU
CLASIFICACIN
Simtrico Asimtrico
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La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeos. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano.
El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardo.
RCI En los nios normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el U RCIU asimtrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces ms que el higado
DIAGNOSTICO CLNICO
Historia medica obsttrica Ganancia de peso Altura uterina Clnico. Medicin de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88%
RCIU
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DIAGNOSTICO ECOGRFICO
Circunferencia ceflica Dimetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Dimetro transverso cerebeloso Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE(peso fetal estimado) Liquido amniotico
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RCIU
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
1. 2.
Disminuye tanto en el RCIU asimtrico como simtrico. Refleja el tamao del hgado y guarda correlacin con el grado de desnutricin fetal y con el volumen de grasa subcutnea.
3. 4. 5.
6.
RCIU
59
NDICES MORFOMETRICAS
Se utilizan como elementos ultrasonogrficos para predecir RCIU:
1.
Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal
1.
Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21
22+\-2%
El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimtrico y puede ser til para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrn de RCIU.
RCIU
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EL NDICE PONDERAL
PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con ndice ponderal menor del dcimo percentil sugiere RCIU.
RCIU
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oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. Relacin oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado ste parmetro para mejorar los criterios de diagnstico y predecir deterioro fetal.
RCIU
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RCIU CONSECUENCIAS
Infantil y adolescencia Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil, obesidad, desarrollo neurolgico
Adulto Sndrome metablico, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2
Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005)
63
1. 2.
3.
4.
64
Conclusin: La restriccin de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminucin del volumen renal fetal. El volumen renal disminuido probablemente disminuye el nmero de nefronas. Este estudio apoya la hiptesis que la restriccin del crecimiento intrauterino se puede asociar a oligonefropatia congnita y potencialmente a la hipertensin arterial en una vida adulta.
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5 65
ESTUDIO DOPPLER
El
principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda.
RCIU
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RCIU
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DOPPLER EN RCIU
Complementa el estado metablico fetal. El ndice de relacin de flujo sstole distole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia RCIU hay disminucin de flujo Hay correlacin con parmetros biofisicos y bioqumicos
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RCIU
La preeclampsia y restriccin del crecimiento intrauterino estn caracterizados por la formacin de la placenta anormal, que da como resultado un flujo sanguneo inadecuado uteroplacental. Persistencia de una muesca diastlica (ms all de 24 semanas de gestacin) o relaciones de velocidad de flujo anormales se han asociado con la inadecuada invasin del trofoblasto. La prediccin exacta de la preeclampsia y la restriccin del crecimiento intrauterino es crucial para permitir la asignacin racional de recursos para el monitoreo y el tratamiento preventivo para mejorar la los resultados maternos y perinatales.
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Hay 3 ndices numricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:
-Relacin S/D: Pico del flujo sistlico/ Flujo de fin de distole -Indice de Resistencia: S - D / S -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio
RCIU
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VELOCIMETRA DOPPLER
Reglas bsicas
IR ACM 0.7
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SCREENING FOR PREECLAMPSIA AND FETAL GROWTH RESTRICTION BY UTERINE ARTERY DOPPLERS AND PAPP-A AND THE 11-14 SCAN
A.PILALIS et al
University of Athens,Grece
Conclusin: La combinacin de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinacin de ambos test mejora los resultados.
RCIU
PREVENCIN
RCIU
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RCIU
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TRATAMIENTO
RCIU
76
RCIU
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2.
3. 4. 5. 6.
Monitorizacin de movimientos fetales Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26-28 en adelante). Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra, estimacin de peso fetal, lquido amnitico y perfil biofsico). Amnioscopa Amniocentesis Determinacin de cariotipo fetal Velocimetra Doppler. La razn S/D y el ndice de pulsatilidad en arteria umbilical son tiles en el seguimiento de los fetos con RCIU.
RCIU
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Detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si: existe inmadurez pulmonar Induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intertanto). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal; Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patologa materna que condiciona interrupcin
2.
3.
4. 5.
RCIU
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GRACIAS