UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DR.

MANUEL VELASCO SUREZ CAMPUS II

MDULO V INFANCIA Y ADOLESCENCIA

DR. OCTAVIO ORANTES RUIZ

ATRESIA ESOFGICA
PAOLA JANET CABRERA ZAMORA TUXTLA GTZ.,CHIAPAS A 23 DE AGOSTO 2007

ESFAGO
ANATOMA

Transporta alimento

Esfago
Se contina

Desde la faringe hasta estmago

Tubo muscular

Laringofaringe

Msculo estriado (voluntario)

Msculo liso (involuntario)

En tercio superior

Zona media

En tercio inferior

Localizacin e inicio

Entre la trquea y columna vertebral.

Detrs de cartlago cricoides, Altura de C6, plano medio del borde inferior del cartlago cricoides.

Se inclina a la izq. En su descenso y se contina por la parte superior del mediastino y luego por la posterior.

Mide 25cm desemboca en el estmago. Es la parte del tracto digestivo con musculatura mas desarrollada.

Atraviesa el diafragma y

EMBRIOLOGA:

Embrin 4 SDG
aparece

Divertculo respiratorio (Esbozo pulmonar)

Evaginacin de la pared ventral del intestino anterior.

Al extenderse caudalmente, queda separado de la procin dorsal del intestino anterior

Es corto Al descenso del corazn y pulmones
Al principio por Se fusionan

Rebordes traqueoesofgicos Porcin dorsal Esfago

Tabique traqueoesofgico

Intestino anterior Trquea y Esbozos pulmonares

Se divide

Se alarga rpidamente

Porcin ventral

El esfago, alcanza su longitud relativa a la 7. semana

ATRESIA ESOFGICA

DEFINICIN CONCEPTUAL:

Malformacin congnita en la que existe una interrupcin de la continuidad del esfago y la trquea. El esfago termina en un extremo ciego, con una abertura a la traquea que luego se conecta con el esfago distal (fisura traqueoesofgica).

DEFINICIN ETIMOLOGICA:

Atresia Imperforacin u oclusin de un orificio o conducto normal del cuerpo humano. Del griego A-An: Sin/ Ausencia. Tre- : Agujero -s : (gr.) Esfago Conducto que va desde la faringe al estmago, y por el cual pasan los alimentos. Del griego Oso: Llevar, cargar. Phag- , fagein: Comer

CUADRO CLNICO:

Sialorrea. Disnea. Tos. Crisis de cianosis al tratar de alimentarlo. Sonda nasogstrica que no progresa mas de 10 a 12 cm. Insuficiencia respiratoria grave. Dilatacin gstrica aguda si hay fistula distal grave. Neumonitis por aspiracin por insuficiencia del esfinter esofgico. Polihidramnios.

AUXILIARES DE DIAGNSTICO:

Radiografa de trax. Estudio de contraste con instilacin hasta el esofgo de 0.5mL de material de contraste hidrosoluble diluido, bajo control fluoroscpico.

Atresia esofgica donde se puede observar la sonda que no sigue avanzando.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLGICAS:

La atresia esofgica y la fstula traqueoesofgica, o ambas, son consecuencia de la desviacin del tabique traqueoesofgico hacia atrs o de algn factor mecnico que presiona la pared dorsal del intestino anterior en sentido ventral. Existen distintas variantes de la Atresia esofgica, siendo la ms comn la que esta acompaada de una fstula distal. FORMAS ANATMlCAS DE LA ATRESIA DEL ESOFAGO Tipo I: AE completa sin fistula (8%). Tipo II: AE con fIstula traqueoesofgica proximal(1%). Tipo III: AE con fistula traqueoesofgica distal (80%). Tipo IV: AE con fistula traqueoesofgica y distal(1%). Tipo V: Fstula traqueoesofgica sin AE (4%).

La primera observacin durante el embarazo es la presencia de polihidramnios en 85% de los casos y 34% de prematurez. La atresia esofgica, impide el paso normal de lquido amnitico hacia el tubo digestivo, lo cual lleva a la acumulacin de exceso de lquido en el saco amnitico (polihidramnios).

En estos pacientes son frecuentes la anormalidades: Cardiovascular 35% VACTERL 25% V = Vertebrales. A= Anorrectales. C= Cardiacas. TE= Trqueo-esofgicas. R= Renal. L= Extremidades (limb).

Gastrointestinal Genitourinaria Esqueltica Neurolgica

24% 20% 13% 10%

DIAGNSTICO:
ES FCIL. Exploracin de la permeabilidad del esfago, introduciendo por la boca un catter o sonda firme que ve impedido su paso hacia el estmago, suele detenerse a una distancia de 10 a 11cm de la comisura labial. Con Rx. de trax confirmar posicin de la sonda. Si la sonda no pasa, Dx. Clnico de Atresia de esfago hasta no demostrar lo contrario. La radiografa es til para reconocer presencia de gas en estmago e intestino delgado.

TRATAMIENTO:
Preoperatorio:

Control de temperatura del neonato y oxigenoterapia; Sonda de aspiracin de doble luz en el saco esofgico superior; Posicin en semi-Fowler y manejo mnimo para evitar reflujo gastroesofgico; Administracin IV de lquidos y correccin cido-base; Antimicrobianos; Drenaje del cabo proximal con sonda de doble luz, para aspiracin constante que impida el acmulo de saliva. Traslado a un centro de tercer nivel. Descartar otras anomalas ms importantes que necesiten tratamiento previo.

El manejo posterior depende de las condiciones del paciente, de acuerdo a la sig. clasificacin:

GRUPO A 1. Peso mayor de 2500g sin alteraciones agregadas. GRUPO B 1. Peso de 1800 a 2500g sin alteraciones agregadas. 2. Peso mayor pero con neumona moderada u otra anomala congnita.

GRUPO C 1. Peso menor de 1800g sin alteraciones agregadas. 2. Peso mayor con neumona severa o con anormalidad congnita seria.

Pacientes del GRUPO A: Es factible programar la correccin quirrgica, Ligadura de la fstula traqueoesofgica distal y la plastia esofgica. Con Toracoscopia. GRUPO B: Como primera intencin, una Gastrostoma como medida inicial y, una vez estabilizado el paciente y que sus condiciones pulmonares lo permitan, se procede a la Toracotoma para la correccin total del defecto. GRUPO C: De mayor riesgo. Las condiciones pulmonares a veces solo mejoran hasta permitir la ligadura de la fistula y la Gastrostoma antes de la plastia esofgica; tiempo de espera suele ser largo y el apoyo nutricional obligatorio. Con independencia del peso del paciente, se recomienda el tx. Quirrgico definitivo si no hay contraindicaciones cardiopulmonares evidentes; en forma invariable se requiere de una UCIN.

En atresia esofgica aislada o tipo I, se prctica adems de la Gastrostoma, Esofagostoma cervical, que permite el drenaje hacia el cuello en forma espontnea de las secreciones que se acumulen en la orofaringe; paciente ambulatorio. En la fstula traqueoesofgica pura o malformacin en H (tipo V), no hay atresia; su Tx. es la seccin y sutura de la fstula por va cervical.

El tratamiento es quirrgico con una TORACOTOMIA DERECHA, mediante una incisin (lneas punteadas) se abre trax para llegar al esfago.

Durante la intervencin quirrgica se realiza la anastomosis del esfago (flecha amarilla). El cierre de la FTE (flecha negra).

1. Esfago proximal dilatado. 2. Esfago distal.

Despus de la ciruga, el paciente debe ir a ventilacin mecnica por unos das en la UCIN, asimismo queda con un drenaje torcico hasta ver su esofagograma.
1 . Ventilador 2. Bomba de infusin 3. Monitor saturacin de oxigeno 4. Incubadora radiante 5. Recipiente de drenaje torxico

En el sexto da post operatorio se realiza el Esofagograma, es decir se ve el esfago en una Rx con una sustancia de contraste, si es normal se retira el drenaje torcico y el beb inicia su lactancia.

COMPLICACIONES:

Cuando el Dx.no es oportuno, hay mayor posibilidad de complicaciones como:

Hemorragia. Infeccin. Dehiscencia de suturas. Recurrencia de la fstula. Estrechez de la anastomosis. La prematurez puede complicar la enfermedad. Dificultad de alimentacin.

Las presencia de estas suele ser temprana y su deteccin se hace por mtodos clnicos, radiolgicos y endoscpicos y c/caso tiene una solucin individual.

PRONSTICO:

Un diagnstico temprano ofrece ms probabilidades de obtener mejores resultados.

EPIDEMIOLOGA:
La atresia esofgica con fstula traqueoesofgica es una malformacin bastante frecuente, observndose en 1:3000 nacimientos. Hasta 1939, fecha en la que se introdujo la ciruja de reparacin esta era una condicin fatal. Hoy da, gracias a las tcnicas quirrgicas y otros avances, la superivivencia de los neonatos con este defecto es de prcticamente el 100%

NIVELES DE PREVENCIN:

AGENTE.- Desconocido.

HUSPED.- Predominio en Sexo Masculino, y mayor frecuencia en Prematuros.

AMBIENTE.- El matro y macroambiente no son determinantes; se ha observado una mayor frecuencia cuando se acompaa de anormalidades VACTERL y por la exposicin de agresores fsicos, qumicos y sociales, sin identificar agente especfico.

PREVENCIN PRIMARIA: Promocin a la salud.- Control mdico prenatal. Proteccin especfica.- No hay. De no recibir Tx. Quirrgico adecuado, el RN continuar con dificultad respiratoria por compromiso pulmonar que puede conducirle a la muerte en los primeros das de vida.
PREVENCIN SECUNDARIA: Dx. Y Tx.; hecho el Dx. Se establecen las siguientes medidas generales: a) Confirmacin del Dx. Y tipo de anormalidad. b) Valoracin del estado pulmonar. c) Tx. En caso necesario de otros problemas agregados. La supervivencia a mejorado en los ltimos aos; debe ser de 100% para el grupo A, de 85% para el B y 65% para el C. Limitacin del dao: Se ha observado en estos nios una mayor incidencia de reflujo gastroesofgico que puede conducir a esofagitis y estenosis esofgica, neumonas de repeticin y requerir seguimientos hasta por 5 aos.

PREVENCIN TERCIARIA: Rehabilitacin: No se requiere. Actividades sugeridas: Entrenarse en el cunero y sala de partos para explorar correctamente a un RN y para pasar una sonda al estmago como medida rutinaria.

NIVELES DE ATENCIN: PRIMARIO Y SECUNDARIO: Los mdicos debern valorar ntegramente al RN, sospechar Dx.clinico y establecer medidas iniciales de manejo y canalizarlo a una unidad especializada. TERCIARIO: El cirujano pediatra y el neonatlogo, planificarn la estrategia medico-quirrgica de acuerdo al grupo de riesgo de que se trate.