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LE FINANCEMENT DES EPS

FORMATION 2008

Anne-Claude Gritton - DFI 1


Le financement des EPS: plan de la
présentation

 I. Avant l’introduction de la T2A

 II. Le système T2A

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I. Avant l’introduction de la T2A

 A. Le prix de journée

 B. La « Dotation globale »

 C. Les évolutions du système

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A. Le prix de journée
 1. Le financement des EPS est lié à
leur activité :
 Pour l’hospitalisation, l’activité s’exprime
au travers de l ’hébergement des patients
 Facturation par l’hôpital de journées à l’AM
 Total charges/nbre de J= prix de J.

 Pour les actes externes, l’activité


s’exprime au travers de la N.G.A.P. :
 Facturation par l’hôpital des lettres clefs et
coefficients à l’AM

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A. Le prix de journée
 2. Un système porteur mais
inflationniste
 Développement de l’activité hospitalière
 Mais système inflationniste et

incompatible avec les préoccupations


économiques
 L’AM n’est pas associée à la fixation des

prix

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B. La « Dotation globale »
 1. La part du financement due par
l’AM est couverte une « dotation
globale » limitative indépendante du
niveau d’activité
 Cette dotation entraîne la suppression de
la facturation des prestations à l’AM.
 Elle évolue annuellement selon un taux

directeur.
 L’AM participe à la procédure budgétaire.

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B. La « Dotation globale »
 2. Bilan du système
 Un outil efficace de maîtrise des
dépenses de santé
 Frein aux dépenses
 Economies de gestion

 Mais un système inégalitaire


 Fige la situation de 1983
 Finance les EPS dépensiers

 Et déconnecté de l’activité.

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C. Les évolutions du système
 Introduction du PMSI:
 Un financement selon la performance
 Objectifs:
 Contrôler les dépenses hospitalières
 Adapter le budget de l’hôpital à son
activité
 Corriger les écarts de dotation

 Renforcer la contractualisation

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II. La T2A

 A. Le contexte de la réforme

 B. Les principes de la réforme

 C. Les modalités de la réforme

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A. Le contexte
 1. Un constat:
 Des iniquités dans l’allocation des
ressources: rente de situation pour les
uns, pénurie pour les autres.
 Insuffisance de financement pour les
structures les plus actives.
 Pas d’incitation à l’amélioration
quantitative.

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A. le contexte
 2. Les objectifs
 Mieux réguler les dépenses de l’AM
 Lier le financement de l’EPS à l’activité
qu’il réalise
 Introduire un mode de gestion privée à
l’hôpital
 Favoriser l’efficience des producteurs
de soins
==> Une inversion de principe

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B. Les principes
 1. Les EPS concernés:
 Tous les établissements publics et
privés
 Rapprochement des fonctionnements
 Convergence tarifaire

 Titulaires d’une autorisation de MCO


 Psy et SSR exclus de la réforme
 Des exceptions:
 les hôpitaux locaux
 les hôpitaux militaires.

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B. Les principes
 2. Une entrée progressive dans le
système
 Un taux de progression de la part activité dans
le mode de financement des EPS:
 Maintien d’une dotation: la DAC
 50% de T2A en 2007
 100% en 2008
 Un champ d’application en progression
 Psy et SSR
 Cependant, un maintien de financements
spécifiques
 MIGAC

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T2A : 6 modes de financement

Financements liés à l’activité Financements globalisés

Missions
Forfait par d’Intérêt Général et
séjour (MCO) d’Aide à la
Contractualisation
(MIGAC)
Actes externes
MCO, HAD
Financements mixtes Psy et SSR
Médicaments,
DMI (en sus)
Urgences et
PMO
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C. Les modalités de financement
 1. Les 3 modalités de financement
liées à l’activité
 1.1 Les tarifs par séjour et par
prestation
 1.1.1 Par séjour
 1.1.2 Pas prestation

 1.2 Les financements mixtes


 1.3 Les suppléments pharmaceutiques

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes

 La T2A est fondée sur le PMSI


 un séjour = un RSS = un GHM
 C’est le GHM qui détermine la rémunérat°
de l’établissement au travers d’un GHS:
 GHM = GHS dans la quasi totalité des cas
 les GHS spécifiques concernent :
 La dialyse (11)

 Les IVG (7)

 Les soins palliatifs pour la part activités de

soins (3)

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes

 A chaque GHS correspond un tarif qui


détermine la rémunération des
établissements de santé
 Le financement de l’établissement est donc
directement lié à son activité
 Les tarifs sont fixés annuellement par les
ministres de la santé et de l’économie
 Les tarifs sont distincts entre les secteurs
public et privé mais objectif de convergence

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes

 Un arrêté fixe les conditions de


facturation des GHS
 prestations facturables et règles de
facturation
 forfaits de base, suppléments...
 Le montant du tarif du GHS est majoré
d’un coefficient « géographique » :
 DOM-TOM et Corse
 AP-HP et Petite Couronne
 Les tarifs intègrent une partie des frais de
structure (amortissements et FF)
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1.1.1 Les tarifs par séjour:
particularités

 Les séjours extrêmes: il s’agit des


séjours dont la durée est < ou > à
un seuil fixé par arrêté
 Si séjour + long : facturation en + du
GHS de chacune des journées au delà
de la borne. Le montant à facturer en +
varie selon le GHS.
 Si séjour + court : minoration du tarif
GHS de 50%, sauf si décès du patient

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1.1.1 Les tarifs par séjour:
particularités

 Les suppléments
 Réanimation

 Soins intensifs
 Surveillance continue

 Soins palliatifs

 Néonatologie

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 Les actes externes
 Ils’agit des consultations, actes de
laboratoires, de radiologie, de sages
femmes, infirmiers...
 Ces prestations sont valorisées, en
fonction de la nature des actes, sur la
base :
 de la CCAM et/ou
 de la NGAP

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 Le forfait sécurité environnement
(FSE)
 Certains actes CCAM, répertoriés dans
4 listes distinctes, génèrent la
facturation d’un FSE 1, 2, 3 ou 4
 Le FSE vise à faire réaliser des actes en
externe plutôt qu’en HJ
 Il est censé couvrir les frais engendrés
par la mise à disposition d’un
environnement sécurisé

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 Les forfaits techniques
 Concerne les 3 types de matériels
financés par ce biais : IRM, scanner,
PET (scanner)
 Il finance la technicité de l’acte et aide
à amortir le coût du matériel
 Ces prestations sont valorisées sur la
base du tarif antérieur fixé par arrêté

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 Les IVG
 Concerne tous les types d’IVG
réalisables (médicamenteuses ou non)
 Les tarifs varient selon la technique, si
AG ou non
 Ces prestations sont valorisées sur la
base des forfaits déterminés par arrêté

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 Le forfait Accueil et Traitement des
Urgences (ATU)
 Concerne tous les passages dans un
service d’urgence autorisé non suivis
d’une hospitalisation
 Ces prestations sont valorisées sur la
base d’un montant forfaitaire fixé par
arrêté
 25,28 €/passage

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1.1.2 Les tarifs par prestation
 La facturation des prélèvements
d’organes
 Facturation à 100% AM dès 2005 des frais
correspondant :
 Au prélèvement,

 A la conservation, restauration, restitution du

corps
 Au travers de 10 forfaits

 Se substitue à la facturation des frais de


prélèvement entre les établissements

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1.2 Les financements mixtes
 Les urgences
 Un forfait annuel: FAU
 fonction du nombre de passages non suivis
d’une hospitalisation réalisés sur n-1
 montant déterminé à partir de seuils fixés par
arrêté
 Des ressources tirées de l’activité : 25,28 € par
passage: ATU
 qq soit la nature du service SAU - POSU -
UPATOU
 qq soient les soins pratiqués
 pour tous les passages non suivis d’une
hospit°

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1.2 Les financements mixtes
 Les PO: 3 financements
 Activité de coordination des prélèvements
 forfait annuel fonction de plusieurs critères

 Activité de transplantation
 forfait annuel fonction du nombre d’organes

greffés
 Activité de prélèvement
 facturation AM à 100% dès 2005 sur la base

de 10 tarifs fonction de la nature des organes


prélevés et répartis entre le CH de
prélèvement et le chirurgien préleveur

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1.3 Les suppléments pharmaceutiques

 Par principe, sont inclus dans les GHS


 Exception :
 les médicaments onéreux qui ont un fort
impact sur le coût des GHM (cancérologie -
hémophilie - Rémicade…)
 les DMI coûteux : cardiologie, orthopédie...
 Pour ceux-ci, inscrits sur une liste fixée
par arrêté : facturation en + du GHS

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1.3 Les suppléments pharmaceutiques

 Base du remboursement : prix fixé par


les pouvoirs publics
 si prix payé inférieur, intéressement sur
50% de la marge réalisée
 si prix payé supérieur, perte pour l’éts

 Plafonnement du remboursement du
tarif si pas de «contrat de bon usage»
 Dispensation nominative, informatisation
et codage des médicaments
 Préparation centralisée des cytostatiques

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C. Les modalités de financement
 2. Les financements hors T2A

 Les MIGAC

 Les activités de PSY et le SSR

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2.1 LES MIGAC
 Définition et composantes:
 MERRI
 MIG
 AC

 2 objectifs :
 Financer les activités qui n’ont pas vocation à
être soumises à une variabilité de la ressource
: les Missions d’Intérêt Général (MIG)
 Identifier les moyens accompagnant la
contractualisation avec l’ARH (AC)

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2.1.1 Les MERRI
 Une triple dotation
 Un socle fixe
 Dépenses de personnel

 Dépenses médico-techniques

 Infrastructure des unités de recherche

 Une part modulable:


 Nombre d’étudiants hospitaliers

 Nombre de publications, de brevets déposés


 Une part variable :
 Nombre d’activités labellisées

 Contrat: CRC

 Réponses aux appels à projet

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2.1.2 Les MIG
 Certaines activités exercées par les
établissements de santé :
 SAMU - SMUR - Centre 15
 UCSA, PASS,
 lactarium, nutrition
 pharmacovigilance, hémovigilance
 Centres nationaux de référence
 Consultations pluridisciplinaires
 Consultations de génétique
 Structures de soins palliatifs et de lutte contre
la douleur
 CECOS...

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2.1.3 L’AC
 Sur la base du SROS, l’ARH peut
intégrer dans les MIGAC des
financement destinés à couvrir :
 hôpital 2007
 primes multi établissements

 des actions de coopération

 la télémédecine…

 Soit, au total, des missions très


restreintes

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2.2 Les activités de Psy et de SSR
 Maintien d’un financement
globalisé...
 DAF: « dotation annuelle de financement »
 application du % représenté par les dépenses
de ces activités dans les retraitements
comptables de N-2 sur la masse budgétaire de
n-1 corrigée
 …dans l’attente d’une intégration
dans le modèle MCO
 PMSI SSR en cours de déploiement
 PMSI psychiatrie en cours de définition

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Modalités de financement des EPS et PSPH
Hors champ Dotation
annuelle de
financement
MIG et AC

Urgences et Prélèvements Forfaits

DMP DMP DMP DMP DMP Paiements


en sus
10% (médicaments,
Tarifs par
25% DMI)
35% séjour Financements
50% 100% (GHS et
90% Tarifs par
suppléments) à l’activité
prestations
75% ( Soins externes,
65% passages
50% urgence, HAD…)

Dotation
annuelle
complémentaire
N N+1 N+2 N+3 N+4
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