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INTEGRANTES:

Munayco Mendieta Natividad Mendieta Vicente Erica De La Cruz Espichan Ingrid Vicente Tasayco Erika

DOCENTE :Lic. CICLO: TEMA:

Julia Barahona. VII

DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK

Sndrome resultado de una hipoperfusin e hipoxia tisular sistmico.

El shock es el resultado de la alteracin de por lo menos uno de estos factores:


Una cantidad adecuada de sangre.

Corazn capaz de bombear sangre.

Vasos sanguneos con buen tono Capaz de contraerse y dilatarse para mantener la presin normal.

CLASIFICACIN
Shock hipovolmico

Shock cardiognico.
Shock distributivo o vasognico.

Shock neurgeno.
Shock sptico.

Shock anafilctico

REDUCCION DEL ENTORNO VENOSO

DISMINUCIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE

DISMINUCION DEL VOLUMEN DE PRECARGA

Inadecuado aporte de oxgeno celular

SHOCK HIPOVOLEMICO
REDUCCION DE LA VS Y GC
REDUCCION DE GC

Dao de la perfusin tisular.

SHOCK HIPOVOLMICO
Factores absolutos.- prdida externa. Hemorragia Deshidratacin grave (vmito, diarrea, diuresis masiva) Factores relativos.- prdida interna Cetoacidosis diabtica, diabetes tipo 1, estados hiperosmolares). Prdida interna de lquido extravascular: ascitis, rotura de bazo, pancreatitis, hemotrax.

VALORACIN
Primer Perodo : Inicial Perdida de lquido del 15% Perdida absoluta del volumen de 750 ml. Compensadores mantienen el gasto cardaco. Persona se muestra asintomtica.
Segundo Perodo : Compensatorio Perdida de lquido de 15 a 30% Perdida absoluta del volumen de 750 a 1500 ml. Cae GC y aumenta el FC. Respiracin aumenta para tratar de mejorar la oxigenacin.

VALORACIN
Tercer Perodo : Progresivo Perdida de lquido de 30 a 40 % Perdida de volumen de 1500 a 2000 ml. Deterioro de la Perfusin Tisular. Aparece arritmia y sobreviene isquemia miocrdica. Dificultad respiratoria (deterioro del pulmn) Riones comienzan a fallar. Piel cenicienta, fra y hmeda.

VALORACIN

Cuarto Perodo : Refractorio Perdida de lquido mayor a 40 %. Perdida de volumen mayor a 2000 ml. Se produce el fallo orgnico. Aparece taquicardia e hipotensin graves. Pulsos perifricos ausentes.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Identificacin de los pacientes en riesgo. Valorizacin constante del balance de lquidos. Mejorar la reposicin de volumen. Controlar las complicaciones. Brindar apoyo emocional.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS Mantener una perfusin tisular hstica adecuada

INTERVENCIONES -Colocacin de 02 vas de grueso


calibre. - Administracin de grandes volmenes de lquidos (cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados) -Monitoreo de signos vitales y de estado neurolgico. -Colocacin de sonda Foley -Control de diuresis horaria -Participacin en la colocacin de catter venoso central. -Medicin de PVC -Realizar Balance Hdrico -Control seriado de hemograma y hemoglobina -Participacin en la correccin de la causa de hipovolemia(anlisis de laboratorio pre quirrgicos para sala de operaciones) -Posicin supina -Vigilar signos y sntomas de sobrecarga hdrica y/o hipotensin.

RESULTADO ESPERADO Paciente estable hemo dinmicamente, piel tibia normo trmica, PAM mayor a 70 mmHg Flujo urinario de 35 cc/h, balance hdrico (+) Hb >7gr/dl llenado capilar 2

Alteracin de la Perfusin tisular ,cerebral ,cardiaca, mesentrica ,renal R/C hipo perfusin hstica E/P piel fra, plida, oligoanuria, taquicardia, hipotensin marcada, alteracin de conciencia, llenado capilar lento .

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RESULTADO ESPERADO
Paciente con frecuencia respiratoria de 18 a 24 por min., no uso de msculos accesorios y saturacin de oxigeno mayor a 90%. PAM: 70 mmhg PVC 8 12 cm H2O

Perfusin tisular cardiopulmonar inefectiva R/C hipo ventilacin , deterioro de transporte de oxigeno E/P taquicardia, taquipnea hipotensin arterial, hipotermia, llenado capilar >2

Mantener perfusin cardiopulmo nar adecuada

-Control y monitoreo de funciones vitales -Toma de EKG -Administracin de oxigeno segn necesidad - Control de AGA -Vigilancia de PAM , llenado capilar -Posicin supina - Preparacin de ventilador mecnico y coche de paro

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS
-Evitar la presencia de signos y sntomas de infeccin.

INTERVENCIONES
-Uso de medidas de bioseguridad -Aplicar medidas antispticas durante los procedimientos. -Vigilar temperatura corporal. -Realizar limpieza y curacin de insercin cada 24 horas y segn necesidad. -Vigilar control de hemograma, hematocrito y leucocitos. -Movilizacin segn estabilidad hemodinmica. -Vigilar vigencia de catteres. -Administracin de antibiticos segn indicacin. -Toma de cultivos, segn indicacin. -Recojo de resultados de cultivos.

RESULTADO ESPERADO
Paciente con temperatura corporal de 36.5 37 c. No signos de flogosis, piel integra, sin zonas de presin.

Riesgo de Infeccin R/C procedimientos invasivos. EV ,CV, Sonda NSG, Sonda Foley, Toma de muestras para ex. Auxiliares.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES
-Informar al paciente sobre su estado de salud. -Fortalecer comunicacin teraputica -Coordinar e instruir a paciente sobre estrategias de relajacin -Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas.

RESULTADO ESPERADO
Paciente verbaliza sentirse tranquilo, no taquicardia, no taquipnea. Paciente colaborador con su tratamiento.

Ansiedad R/C Disminuir los amenaza a la niveles de integridad ansiedad . biolgica , psicolgica y social E/P piel fra, diaforesis, taquicardia, taquipnea, inquietud, irritabilidad, no colabora con tratamiento-

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RESULTADO ESPERADO Paciente manifiesta tener apoyo familiar y tranquilo durante su hospitalizacin y participacin activa de familiares.

Interrupcin de Mejorar los Procesos procesos Familiares R/C familiares cambios en el estado de salud en un miembro de la familia E/P preocupacin familiar, cambio de roles, falta de apoyo familiar, econmico, das

-Informar a la familia sobre estado de salud de paciente. -Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas. --Coordinar con servicio social apoyo para mejorar situacin familiar

Respuesta antgeno-anticuerpo o la activacin directa de las clulas cebadas


da lugar a la

liberacin de mediadores bioqumicos Fagocitan el complejo antgeno-anticuerpo y otros restos inflamatorios

histamina, Promueve la quimiotaxia de los eosinfilos factor quimiotctico . eosinoflico de la anafilaxia, factor quimiotctico liberan enzimas neutroflico de la anafilaxia, proteinasas, heparina, inhiben mediadores serotonina, leucotrienos vasoactivos, Vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, Broncoconstriccin,excesiva secrecin de moco, Vasoconstriccin coronaria, inflamacin, reacciones cutneas constriccin del msculo liso en la pared intestinal, la vejiga y el tero.

Los leucotrienos

La vasodilatacin perifrica
reduce

el volumen telediastlico y el VS
descenso

Cada del GC el retorno venoso Deterioro de la perfusin tisular

permeabilidad de la membrana capilar


causa

Prdida de volumen intravascular

Desarrollo de hipovolemia relativa

VALORACIN
Los efectos cutneos suelen ser los primeros en aparecer e incluyen prurito, eritema generalizado, urticaria y angioedema. El paciente puede aparecer: inquieto aprensivo, ansioso y quejndose de calor. Los efectos respiratorios incluyen: Desarrollo de edema larngeo Bronco constriccin y tapones de moco.

VALORACION Las manifestaciones clnicas del edema larngeo incluyen : Estridor inspiratorio, Ronquera Sensacin de ocupacin o de bulto en la garganta y disfagia. La bronco constriccin causa : Disnea Sibilancias Opresin torcica.

VALORACION Adems, pueden desarrollarse manifestaciones gastrointestinales y genitourinarias como por ejemplo : Vmitos Diarrea Retortijones Dolor abdominal Incontinencia urinaria sangrado vaginal.

VALORACION A medida que progresa la reaccin anafilctica, se desarrollan Hipotensin Taquicardia Las venas yugulares aparecen colapsadas a medida que disminuye el volumen telediastlico del ventrculo derecho. El resultado fallo circulatorio y el shock.

La valoracin de los parmetros hemodinmicos del paciente en shock anafilctico revela : GC e IC disminuidos. La vasodilatacin venosa y la masiva prdida de volumen dan lugar a : Disminucin de la precarga. La vasodilatacin del sistema arterial se traduce en disminucin de la poscarga cardaca, como se evidencia por la disminucin de las RVS.

Shock sptico es una respuesta sistmica compleja que se inicia cuando un microorganismo penetra en el cuerpo y estimula el sistema inmunitario.

SHOCK SPTICO
Factores intrnsecos
Extremos de Edad Tumores

Malnutricin

Quemaduras, SIDA , diabetes, abuso de drogas

VALORACIN Y DIAGNSTICO DE SHOCK SEPTICO


disminuye el retorno venoso al corazn compensar la hipotensin

vasodilatacin masiva venosa y arterial.

La contractilidad miocrdica est disminuida

La presin del pulso se ensancha a medida que la presin arterial diastlica disminuye a causa de la vasodilatacin, y la presin arterial sistlica aumenta debido a la elevacin del GC

Se desarrolla desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin en los pulmones como consecuencia de la vasoconstriccin pulmonar y la formacin de micro mbolos pulmonares.

Se produce hipoxemia y la frecuencia respiratoria aumenta para compensar la falta de oxgeno.

como parte de la respuesta inmunitaria a los microorganismos invasores para combatir la infeccin.

recuent leucocitario

Aparecen crepitantes

perfusin de los riones y cerebral

Permeabilidad de la membrana capilar pulmonar da lugar a edema pulmonar intersticial.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RESULTADO ESPERADO El paciente queda con: -PAM > 60mmHg. -piel tibia. -mucosa oral hmeda. -flujo urinario >0.5/Kg/hora

Dficit de volumen de lquidos R/C distribucin anormal del volumen intravascular, vaso dilatacin vascular perifrica E/P hipotensin arterial, piel fra, taquicardia, PVC <8 cm de H2O, mucosa oral seca, oliguria , orina colrica.

Recuperar el -Monitoreo hemodinmica volumen - Asistir en la colocacin CVC hdrico. -Administre fluidos como coloides y cristaloides. -Controle PVC luego de cada reposicin de volumen. -Inicie infusin de inotrpicos indicados. -Titule inotrpicos segn PAM. -controle diuresis a horario. -Comprobar pulso y llenado capilar. -Vigile la aparicin de edemas. - Reevaluar signos de deshidratacin

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS Mantener una adecuada perfusin tisular cardiopulmo nar y renal.

INTERVENCIONES -Monitorice hemodinmica. -Administre fluidos. -Inicie infusin de drogas Inotrpicas y vasopresoras. -Controle PVC. -Mantenga PAM>60mmHg. -Vigile P/A invasiva. -Vigile diuresis a horario. -Realice BHE.

RESULTADO ESPERADO El paciente queda con PAM >60mmHg, diuresis 30cc/H. No tiene signos de cianosis distal.

Alteracin de la perfusin cardiopulmonar, renal R/C resistencia vascular sistmica disminuida E/P hipotensin arterial, permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido extravascular, oliguria, diuresis .

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS Mantener un patrn respiratorio eficaz.

INTERVENCIONES -Monitorice patrn oxigenatorio ,ausculte ambos campos pulmonares para verificar presencia de sibilantes, roncantes, estridor ,bronco espasmo, etc.. -Administrar oxigenoterapia de acuerdo a requerimiento. -Vigile SatO2. -Mantener al paciente posicin semifowler -Aspiracin de secreciones de acuerdo a requerimiento y segn protocolo. -Colaborar en los exmenes de control radiogrfico. -Brinde cuidados de TET segn protocolo. -Vigile signos de hipoxemia. -Preparar equipo para intubacin y VM. - Preparar Coche paro.

RESULTADO ESPERADO El paciente queda con SatO2 >90%, frecuencia respiratoria :20, no uso de msculos accesorios, no cianosis, buen llenado capilar.

Patrn respiratorio ineficaz R/C hipohiperventilacin E/P fatiga de msculos respiratorios, satO2 < 90mmHg.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS Mantener un adecuado gasto cardiaco.

INTERVENCIONES -Vigile ritmo, FC, arritmias y otros cambios en el EKG. -Control de EKG diario. -Controle diuresis horaria. -Controle PVC. -Titule inotrpicos. -Vigile llenado capilar, cambios de color en la piel. -Detecte crepitantes. -Palpar pulsos perifricos para detectar presencia o ausencia, as como calidad y simetra. -Valora llenado capilar.

RESULTADO ESPERADO El pacientemantie ne diuresis 30cc/H, un BH (-), EKG normal, llenado capilar <2.

Gasto cardiaco disminuido R/C alteracin del volumen de eyeccin, VS disminuido E/P taquicardia, aumento o disminucin de la PVC oliguria, presencia de crepitantes, llenado capilar>2, pulsos perifricos dbiles.

La prdida del tono simptico


se traduce

Termorregulacin alterada

Vasodilatacin perifrica masiva

inhibicin de la respuesta de los barorreceptores La vasodilatacin arterial

Disminucin de las RVS

Descenso de la presin arterial

Descenso del VS y del GC,

La vasodilatacin venosa
produce

La reduccin de la precarga El menor retorno venoso

Reduccin del retorno venoso


debido

disminuye
Estancamiento de la sangre en el circuito venoso. El volumen telediastlico o precarga

La inhibicin de la respuesta de los barorreceptores Prdida de la taquicardia refleja compensatoria

La FC no aumenta para compensar el descenso del GC

La afectacin de la termorregulacin

Prdida del tono vasomotor en los vasos sanguneos cutneos

Que se dilatan y contraen para mantener la temperatura corporal.

VALORACIN
El paciente en shock neurognico se presenta habitualmente con: Hipotensin Bradicardia Hipotermia Piel caliente y seca. La valoracin de los parmetros hemodinmicos del paciente en shock neurognico revela GC e IC disminuidos ,disminucin de la PAD y de la PCAP reduccin de la poscarga cardaca, como se evidencia por la disminucin de las RVS.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Cuidadosa inmovilizacin de las lesiones de la mdula espinal . Ligera elevacin de la cabecera de la cama de los pacientes tras la anestesia raqudea. Las prioridades de enfermera van dirigidas a tratar la hipovolemia, mantener la normotermia, prevenir la hipoxia, proporcionar consuelo y apoyo emocional y controlar las complicaciones. Todos los pacientes con riesgo de TVP deberan recibir tratamiento profilctico.

FISIOPATOLOGA

Incapacidad ventricular para bombeo

Disminucin del VS. Disminucin del GC. Menor oferta de O2 sangre en ventrculo Edema pulmonar Deteriora el intercambio gasesoso

SIGNOS Y SNTOMAS

Inicio r/c del GC.


PA: - 90 mm Hg Piel fra, plida, hmeda, Diuresis menor de 30 ml/h. Dolor

en el pecho.

Taquicardia (dbil, filiforme) Taquipnea Na urinario Si fallo ventricular izquierdo, pulmn con crepitantes y roncus Distensin de vena yugular Acidosis respiratoria, anuria y de BUN

CUIDADOS DE ENFERMERA

principales responsabilidades del personal de enfermera de la unidad de UCI

Las prioridades del tratamiento de enfermera van dirigidas a limitar el consumo de oxgeno miocrdico

valoracin constante del estado cardiopulmonar

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Apoyo emocional

Limitar las actividades

A la familia

reducir la ansiedad,

PLANIFICACIN
Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la contractilidad del miocardio s/a shock cardiognico m/p piel fra pegajosa, diaforesis, pulso dbil, filiforme, F.C: 120 x , P.A: 80/60 mmHg, T 36 c
OBJETIVO.-

La persona mejorara gasto cardiaco posterior a cuidados de

enfermera. CRITERIO DE RESULTADO: La persona presenta signos vitales dentro de los valores normales. La persona mantiene temperatura de 36.5 a 37 c. La persona presenta piel hidratada, ausencia de diaforsis.

CUIDADOS DE ENFERMERA:
Controlando Preparando

Funciones vitales y valorar P.A. a la persona para angiografa y dems intervenciones

potenciales.
Administrando
Vigilando

oxgeno para mejorar la saturacin de oxigeno.

ABG, informar anomalas y corregir estados acidticos, asegurar ventilacin adecuada y administrar bicarbonato de sodio. frmacos VASOACTIVOS segn prescripcin.

Administrando Valorando Monitoreo

efectos deseados y efectos secundarios del tratamiento.

cardiolgico y hemodinmico.Valorando signos de insuficiencia vascular peirferica.

Dficit de volemia r/c con disminucin del volumen sanguneo circulante s/a (shock hipovolmico) m/p palidez marcada, diaforsis profusa, hipotensin arterial severa, sopor, taquicardia, hb de 6 grs./dl .hipotermia. OBJETIVOS: La persona recuperara volemia posterior a cuidados de enfermera. CRITERIO DE RESULTADO: La Persona presenta piel sonrosada y tibia. La persona presenta hb de 10 gr/dl a ms. La persona mantiene signos vitales en valores normales

Cuidados de enfermera:

Valorando PA Valorando diuresis.

FC: La valoracin y el registro auxilian a la enfermera a evaluar, as como identificar las anormalidades. Administrando soluciones para reposicin de volumen de urgencia, productos sanguneos, soluciones cristaloides y coloides. Asegurando vas endovenosas de gran calibre. Colaborando con mdico Controlando Funciones Vitales al menos cada hora. FC: Las funciones vitales son parmetros para valorar el estado fisiolgico de la persona

Vigilando cambios en el estado de conciencia.

FC: Los estados de conciencia alterados muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas

Manteniendo un registro horario estricto de ingestin y produccin. Observando el estado de la piel: color, turgencia, temperatura. Analizando los resultados de laboratorio: nitrgeno de urea sangunea, electrolitos. Observando e identificando sntomas vinculados con sobrecarga de volumen, en especial si el paciente ha recibido grandes cantidades de soluciones para reposicin.

Alteracin de la termorregulacin: Hipotermia r/c vasoconstriccin perifrica m/p T: 35C, piel fra, diaforesis. OBJETIVO: La persona recuperar su estado de termorregulacin posterior a cuidados de enfermera RESULTADO ESPERADO: La persona presenta una temperatura ente 36 y 36.5 C

Cuidados de enfermera

Valorando la temperatura cada 30 min. FC: El descenso de la temperatura corporal en la persona nos indicar signos de alarma
Controlando los signos vitales cada hora. FC:Los signos vitales son parmetros para valorar el estado fisiolgico de la persona.

Brindarle un ambiente libre de corrientes de aire. FC: La temperatura ambiente debe mantenerse moderada para evitar sudoraciones adicionales.

Proporcionando abrigo Retirar cualquier prenda que este hmeda o mojada

Intolerancia a la actividad r/c Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo al miocardio y/o desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxgeno m/p hipoactividad

OBJETIVO: La persona lograr mantener una oxigenacin adecuada que le permita realizar actividades a tolerancia durante su estada hospitalaria.
RESULTADO ESPERADO: La persona restablece gradualmente sus actividades sin presentar fatiga

Cuidados de enfermera
Valorar la capacidad de tolerancia a la actividad Proporcionar ambiente tranquilo y agradable durante su hospitalizacin FC.:Asegurarle un ambirente tranquilo y agradable es estar disponible en los momentos que se nos solicite; procurar que el paciente sea el centro de atencin y que le estn acompaando con aquellas personas ms significativas para l.

Valorar respuesta fisiolgica al esfuerzo. Administrar oxgeno. Fc.:El brindar oxigeno a la persona permite aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

Ayudando a restablecer gradualmente las actividades en su autocuidado segn lo tolere. FC: La movilizacin de la persona favorece a la circulacin y por lo tanto a la oxigenacin de nuestro cuerpo.

Administrar tratamiento indicado. Permitir la presencia de un familiar que le apoye en ciertas actividades. FC: La presencia de un familiar har que la persona se sienta ms segura y pueda realizar sus actividades.