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DOULEURS CANCEREUSES : DU DIAGNOSTIC A LA PRISE EN CHARGE

Pr Monia HADDAD-TRIGUI
Centre de Traitement de la Douleur Hpital la Rabta - Tunis

GENERALITES

La douleur du cancreux est redoute, parce quil sagit dune douleur lie lide de mort

La douleur du cancer est la fois totale, frquente, mais heureusement soulageable.

Douleur totale

En ce sens quelle est la fois somatique et psychologique, et aussi, par les rpercussions familiales, sociales, professionnelles et financires, quelle induit de sorte quil est plus juste de parler de souffrance du cancreux que de douleur du cancer

Douleur frquente
30 millions de personnes dans le monde, atteintes du cancer

Sur ce nombre, plus de la moiti souffre un moment ou un autre dune douleur lie au cancer

Douleur soulageable

Les Opiodes ont rvolutionn la prise en charge de la douleur cancreuse +++

EPIDEMIOLOGIE

Prvalence et incidence de la douleur dpendant de lorigine et du stade volutif du cancer

Selon lorigine du cancer * mtastases osseuses * mtastases viscrales * douleurs neuropathiques

Selon le stade volutif

La prvalence de la douleur augmente mesure que la maladie progresse, ce qui fait de la douleur un marqueur de lvolutivit pathologique.

EVOLUTION DU CANCER ET DOULEUR

75% 50%

stade initial douleur

stade avanc pas de douleur

Intensit de la douleur

45 % 25 30 %

douleur dintensit moyenne forte douleurs trs svres et en particulier

Syndrome de Pancoast-Tobias Msothliome pleural Cancer du corps du pancras

Modalits volutives

Cliniquement, les douleurs chez le cancreux peuvent tre aigues ou subaiges, transitoires ou pisodiques voire intermittentes.

En Tunisie: 10 000 nouveaux cas de cancer /an.


*Registre des cancers du Nord de la Tunisie

Colon Larynx Estomac Prostate Vessie Poumon 0% 5% 10% 15% 20%

hommes

25%

Colon Estomac Ovaire Peau Col de l'utrus Sein 0% 5% 10% 15% 20%

femmes

25%

30%

ETIOLOGIE DE LA DOULEUR CANCEREUSE

Douleurs lies au cancer

c--d

- au dveloppement tumoral - aux mtastases

Soit, 75 % des douleurs lies au cancer

2 mcanismes fondamentaux les sous-tendent : - compression - infiltration

Ces 2 mcanismes peuvent entraner

douleurs ostopriostes +++ douleurs viscrales douleurs des sreuses (carcinomatose) douleurs vasculaires douleurs neuropathiques +++

SIEGE DE LA DOULEUR

1 34% 46% 23 4

1 lsion : 20 % Lsions multiples : 80 %

Douleurs lies ltat cancreux

Aspect somatique

Il existe un certain nombre de manifestations gnrales assez communes lensemble des patients atteints de cancer, pnibles en soi, qui peuvent en outre saggraver dune connotation douloureuse proprement parler :

anorexie Nauses, vomissements constipation soif insomnie spasmes musculaires lymphoedme dyspne sine materia Complications lies limmuno dficience (zona)

Aspect psychologique
angoisse dpression dsespoir dtresse psychologique Ou au contraire, rvolte devant une mort imminente enfin, capacit de lutte soutenue par lespoir de gurir. Toutes dispositions, qui modulent la souffrance.

Douleurs iatrognes

15 20 % des douleurs lies au cancer

Douleurs lies aux explorations diagnostiques

Prlvements sanguins Ponction lombaire Ponction biopsie de moelle osseuse Biopsie percutane

Douleurs lies aux traitements

Certaines sont spcifiques de traitements particuliers

Douleurs post chimiothrapiques

Mucites, des voies arodigestives et leurs surinfections

Virales (herptiques ) Fongiques (candidose) bactriennes

Neuropathies induites par sels de platine (cisplatine) poisons du fuseau (vincristine) Taxanes (spaclitaxel)

Atteintes musculaires ou osseuses secondaires lutilisation des taxanes, cytokinines, interfron


Cphales provoques par lAcide trans-rtinoque, et la N-asparaginase Ractions mninges secondaires ladministration intrathcale de mthotrexate Ncrose post corticothrapique du col fmoral ou humral.

Douleurs post radiques dermite mucite cellulite chondrite ostoradioncrose entrite, cystite par atteinte viscrale PLEXOPATHIE brachiale ou lombo-sacre MYELOPATHIE post radique +++ Lesquelles peuvent se manifester trs longtemps parfois plusieurs annes aprs le traitement.

Douleurs post chirurgicales

Elles sont le plus souvent secondaires la blessure dun ou plusieurs nerfs, comme aprs : Mastectomie Thoracotomie videment ganglionnaire cervical

Dautres sont lies la pratique mdicale

Injections
Perfusions (intraveineuse, intrapritonale)
Soins infirmiers, qui par leur rptition sont la fois

source dinconfort, dapprhension, voire dangoisse

EVALUATION
Mcanisme de la douleur Intensit

MECANISME DE LA DOULEUR

Douleurs par excs de nociception par surstimulation des rcepteurs Douleurs neuropathiques +++ par dfaillance ou lsion au niveau du systme nerveux Reprsentent jusqu 50 % des douleurs Douleurs mixtes par association des 2 mcanismes prcdents +++ Douleurs psychognes : ne pas ngliger facteur daggravation ou dentretien de lorigine somatique de la douleur

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Douleurs Inflammatoires DL par excs de nociceptions

Douleurs neuropathiques

dysfonctionnelles

Douleurs

Stimulus nociceptif

Stimulus nociceptif Lsion nerveuse

Stimulus nociceptif Lsion nerveuse Fibromyalgie Colopathies Cphales de tension


Daprs N. Attal, D.. Bouhassira

Rhumatisme inflammatoire Arthrose Cancer

DPZ Diabte SEP CANCER

Douleurs Mixtes
Douleurs Nociceptives/ Inflammatoires
lies une lsion somatique (muscles, articulations, peau, viscres)

Douleurs Mixtes Association des deux composantes

Douleurs Neuropathiques
lies une lsion primaire ou une dysfonction du systme nerveux (priphrique ou central)

Lombosciatique NCB Cancer Zona


Daprs N. Attal, D. Bouhassira

Smiologie des douleurs neuropathiques


Douleurs spontanes Douleurs provoques Sensations anormales non douloureuses

Continues

Paroxystiques

Hyperalgsie

Allodynie

Daprs N. Attal, D. Bouhassira

Question 1: La douleur prsente-t-elle une ou plusieurs des caractristiques suivantes

OUI Brlure Froid douloureux Chocs Electriques

NON

Question 2 :La douleur est-elle associe avec un ou plusieurs des symptmes suivants:

OUI

NON

Score = 4/10

Fourmillements Picotements Engourdissement Dmangeaisons


Question 3: La douleur est-elle localise dans un territoire o lexamen clinique montre:

Spcificit: 90% Sensibilit: 83%

OUI Hypoesthsie au tact Hypoesthsie la piqre


Question 4: La douleur est-elle provoque ou augmente par:

NON

OUI

NON

Bouhassira et al Pain 2005

Le Frottement

EVALUATION DE LINTENSITE DE LA DOULEUR

Prcoce Continue

Adaptation du traitement antalgique chaque changement de situation, la rapparition de la douleur pouvant tre en rapport avec

insuffisance complication thrapeutique reprise intercurrente volutive de la maladie aggravation du vcu douloureux

EVALUATION unidimentionnelle
Echelle visuelle analogique EVA

schma des zones douloureuses

Degr de soulagement

Questionnaire concis de la douleur (QCD)

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

EVALUER

PRESCRIRE

OPTIMISER

PRINCIPES GNRAUX
Voie de prescription
EVA 10 8 6 4 2 0

Intervalle de prise mdicamenteuse

H1

H2

H3

H4

H1

H2

H3

H4

prise rgulire

prise la demande

Intensit

Palier de lOMS

Prescription personnalise Pas de dose efficace standard

PRINCIPES GNRAUX

Se dfinir des objectifs raisonnables

valuer et rvaluer les effets des traitements

ANTALGIQUES - CLASSIFICATION DE LOMS


Palier 1

douleur lgre

EVA 3

EVA

ANTALGIQUES NON OPIODES Antalgique antipyrtique: Paractamol Antalgique antipyrtique anti-inflammatoire: AINS Palier 2 ANTALGIQUES OPIODES FAIBLES Codine , Tramadol

douleur modre

3>EVA<7

Palier 3

douleur intense

EVA 7

ANTALGIQUES OPIODES FORTS Morphine, Fentanyl, Hydromorphone, oxycodan ANTALGIQUE PUR Nefopam*

ANTALGIQUES - Recommandations DE LOMS

palier 1

palier 2ou 3

palier 2
palier 2

palier 3
palier 2

Co-antalgiques

NFOPAM
Antalgique pur Action centrale non morphinique Douleur intermittente modre svre IR ou IH
DCI ACUPAN Forme Dosage Posologie IM profonde 1amp/6h IV lente (15mn) en dcubitus* 1amp/4h Max 6amp/24h (120 mg/24 h) Dans les solutions de perfusion

Inj IV ou IM Amp 20mg/2ml

NEFOMED

* EI: Sueurs, Nauses, Vomissements, Sensation de malaise

CODINE
Analgsique opiode faible agoniste des rcepteurs mu paractamol
CI: Insuffisance respiratoire quelque soit le degr

Substance active Nom dpos

Dosage Paractamol / Codine


30mg

Posologie

Paractamol + codine

Efferalgan 500mg Codine Klipal 300mg Codine 600mg Analgan 300mg Codine 600mg Co-algsique 500mg

25 mg 50mg 25mg 50mg 30mg

1 2cp en 13prises/j toutes 46h max 6cp/j Adaptation IR : min de 8h

TRAMADOL
Nom dpos TRAMAL Forme pharmaceutique GEL SUP GOUTTES Inj en IV lente IM ou S/C ou en Perfusion ou APC GEL Inj en IV lente ou en Perfusion ou APC CP CP LP GOUTTES GEL Dosage 50mg 100mg 20gtt=50mg 100mg Posologie

50 100 mg toutes les 4 6h


max VO : 400 mg /j max V Inj: 600mg/j

TRAMADIS

50mg 100mg 50mg 100mg 20gtt=50MG 37,5mg + 325mg


PARACETAMOL

ASTRADOL

Adaptation plus de 75 ans :une prise toutes les 8h IH et/ou IR: une prise toutes les 12h 3cp/j jusqu 6 8cp/j

ZALDIAR

SUPRADOL GEL

SOULADOL INJECTABLE 100 mg

MORPHINE
Formes orale LI libration immdiate Formes orale LP libration prolonge DCI ACTISKENAN sulfate de morphine MOSCONTIN sulfate de morphine SKENAN LP GEL* sulfate de morphine CP 10/30/60/100mg Forme GEL* Dosage 5/10/20/30 mg

10/30/60/100mg

Forme injectable

MORPHINE
chlorhydrate de morphine

Amp Inj en S/C - IV


Pridurale intrathcale

10mg

FENTANYL
Analgsique opiode de type agoniste pur des rcepteurs mu Rsorption par voie transdermique Libration du principe actif progressive sur 72 h
Substance Nom dpos active Fentanyl Forme pharmaceutique Dosage

DUROGESIC Dispositif transdermique

12/25/50/75/100 g/h

Rotation des opiodes

EVA 7

Hyperalgique
Titration morphine IV Bolus de 2mg / 5 -10 mn valuation 5 10mn EVA Conversion Dose IV X 3 = dose orale LP Accs douloureux

Titration morphine orale LI : 5 10 mg/ 4h

TITRATION MORPHINE
Titration morphine orale LP: 30 mg x 2/j valuation EVA 24 72h

valuation EVA 24 72h


Conversion forme LP en deux prise Douleur par insuffisance de dose

Amlioration

Augmenter la dose 30% 50%

Maintenir la dose valuation EVA

Interdose morphine LI orale ou SC 1/6 1/10 de la dose

Effets indsirables des opiodes


CONSTIPATION constante, persistante Prvention ds l'initiation du traitement et en continue Traitement laxatif et Rgles hygino-dittiques
NAUSES-VOMISSEMENTS 50 % des cas, transitoires Prvention les premiers jours SOMNOLENCE transitoire Excessive premier signe dun surdosage.

Effets indsirables plus rares des opiodes


DPRESSION RESPIRATOIRE (FR 8/mn) Exceptionnellement si le traitement est bien conduit Traitement NALOXONE (Injection IV de 1 ml /2 min FR = 10/mn)

LES HALLUCINATIONS ET LES TROUBLES PSYCHIQUES 1 3 %


PAS DE DPENDANCE PHYSIQUE si traitement bien conduit PAS DE DPENDANCE PSYCHIQUE exceptionnelle

TRAITEMENT DE LA COMPOSANTE NEUROPATHIQUE DE LA DOULEUR

DOULEUR NEUROPATHIQUE

Monothrapie
Antipileptiques: Gabapentine (1200-3600 mg/j) Prgabaline (150-600 mg/j)

ou

Antidpresseurs: Amitriptyline Imipramine Clomipramine


Efficacit partielle

25-150 mg/j

Nvralgie du V

Contre-indications Effets indsirables Inefficacit

dl mixte du Zona ou DPZ


Chlorydrate de Tramadol (200-400 mg/j)

Carbamazpine (10-15 mg/kg/j)

Bithrapie

Autres antidpresseurs: Venlafaxine (150-225 mg/j) Autres antipileptiques: Carbamazpine (400-2400 mg/j)

Contre-indications Effets indsirables Inefficacit

CO-ANTALGIQUES
Corticodes

Antispasmodiques musculotropes Dbridat, Spasmed


Myorelaxants

Coltramyl, Myolastan, Thiomed Liorsal Benzodiazpine Bisphosphonates Bonefos cp Zometa amp

TRAITEMENTS ANTALGIQUES NON MDICAMENTEUX

Prise en charge psychologique

Techniques physiques stimulations cutanes, kinsithrapie, stimulation lectrique transcutane (TENS)

Radiothrapie antalgique essentiellement dans les mtastases osseuses

Chirurgie dcompressive Blocs sympathiques blocs du plexus cliaque dans le cancer du pancras +++

Blocs priduraux et intrathcaux Chimiothrapie palliative

Radiofrquence

CONCLUSION

La frquence de la douleur chez le patient atteint de cancer amne


A la prvenir chaque fois que possible, particulirement lors des actes diagnostiques et thrapeutiques

A lvaluer systmatiquement, tout au long de lvolution de la maladie A recourir, ds que ncessaire, aux morphiniques, dont ladministration prfrentielle par voie orale, permet de soulager la majorit des patients
Pour les 5 10 % de patients cancreux ayant des douleurs rebelles, prise en charge dans une quipe multidisciplinaire

TEST
1. Le cadre de dontologie tunisien prend-il-en compte la prise en charge de la douleur des patients tunisiens ?

2. Le carnet souches est-il obligatoire pour tout mdecin ?

3. Les diffrents antalgiques prsentent ils une hirarchie ?

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE 1

Une femme de 64 ans, chez laquelle on a diagnostiqu un carcinome hpato cellulaire consulte pour des douleurs de lHCD. Ces douleurs sont type de pesanteur.

CAS CLINIQUE 2

Un homme de 58 ans prsente des douleurs thoraciques, irradiant au MSD, en rapport avec un carcinome petites cellules de lapex du poumon droit.

CAS CLINIQUE 3

Une femme de 52 ans consulte pour des douleurs du MSG. Dans ses ATCD, un K du sein G dcouvert il y a 3 ans Mastectomie + Curage ganglionnaire Chimiothrapie Radiothrapie

CAS CLINIQUE 4

Un homme de 76 ans chez lequel on a diagnostiqu un K de la prostate en cours de traitement consulte pour une sciatalgie S1 G.

CAS CLINIQUE 4

Homme de 45 ans, sans ATCD pathologique, tabagique 20PA qui se plaint depuis 4 mois de fourmillement au niveau de la main gauche et dune douleur thoracique suprieur du mme ct quil a nglig.

Mais, depuis 1 mois apparition dune douleur au niveau de la face interne du bras et lavant bras gauche et au niveau de laisselle gauche.

Cette douleur est type de dcharges lectriques trs frquentes, insomniantes avec une sensation de cuisson en continue associe des fourmillements, picotements et engourdissement du membre suprieur gauche.

Il consulte un MLP, qui trouve lexamen : TA 13/8, quelques rles bronchiques lauscultation pulmonaire Rachis cervical souple et indolore. Hypoesthsie au tact et la piqure dans le territoire C8-D1 gauche, reflexe cubitopronateur G aboli.

Il retient le diagnostic dune nvralgie cervico-brachiale C8D1 gauche et prescrit un antalgique pallier II, un AINS et un myorelaxant pendant 15 jours.

Question 1

Que pensez- vous du diagnostic retenu?

Question 2

A quel diagnostic pensez-vous ?

Question 3

Quel est le type de douleur ?

Question 4

Quelle est votre CAT ?

CAS CLINIQUE 5

Mme M, 73 ans, a t traite pour une tumeur du sein gauche (quadrant supro-externe) - T2 N0M0 SBRII par tumorectomie (+ curage axillaire) et radiothrapie. Les traitements se sont bien passs. Elle est suivie rgulirement lhpital.

Vous la voyez rgulirement et 6 mois aprs la fin du traitement, vous la trouvez abattue, triste, ce qui contraste avec son dynamisme antrieur.

Elle se plaint dune douleur au niveau du sein, du creux axillaire et de la face interne du bras gauche. Elle ne supporte plus son soutien-gorge ni leffleurement de la zone douloureuse. Elle dort mal et vous parat inquite.

Question 1

Quelles donnes de lentretien et de lexamen clinique pouvez vous recueillir pour prciser le mcanisme physiopathologique de la douleur ?

Question 2

Quel diagnostic devez-vous liminer ?

Question 3

Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

Question 4

Quel(s) traitement(s) allez-vous initier ds la premire consultation ?

Question 5

Comment expliquez-vous le traitement la malade ?

Question 6

Comment organisez-vous le suivi du traitement ? Au bout de combien de temps pensez-vous valuer lefficacit du traitement ?

Question 7

Finalement, le bilan est totalement rassurant, quelle est votre conclusion concernant ltiologie de cette douleur ?