TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL

PRESENTA DRA AURIA VIRIDIANA AVENDAO PEREZ R2GYO UMAE 4 Dr. Luis Castelazo Ayala

 Es el 2 trastorno hematolgico ms frecuente detectado durante el embarazo.

INTRODUCCIN
Problema diagnstico

Trombocitopenia asintomtica se observa en 5 % de los embarazos normales

Trombocitopenias graves, se desarrolla en un 15 % de las mujeres con preeclampsia Se presenta en alrededor de 3 a 4 % de los embarazos en los Estados Unidos.
Myers B. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Br J Haematol 2012; 158:3.

INTRODUCCIN
Trombocitopenia, definiendo como el recuento plaquetario inferior a 150, 000/ml leve 100,000 y 150, 000/ml, moderada entre 50, 000 y 100, 000/ml severa si es inferior a 50, 000/ml.

No obstante, son las manifestaciones clnicas y la etiologa de la misma las principales condicionantes de la severidad del cuadro.
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparininduced thrombocytopenia in two clinical settings. J ThrombHaemost. 2006; 4:759-65.

INTRODUCCIN
Las causas principales son: Trombocitopenia gestacional (75%) Preeclampsia (21%) Trombocitopenia inmune (3%)

EMBARAZO NORMAL
El recuento de plaquetas se encuentran dentro del rango normal de 150 000 a 450 000 Sin embargo, puede ser ligeramente inferior en mujeres sanas no embarazadas Algunos estudios han documentado una leve disminucin del recuento plaquetario medio, a medida que avanza el embarazo.
Sejeny SA, Eastham RD, Baker SR. Platelet counts during normal pregnancy. J Clin Pathol 2009; 28:812.

Importante Recordar!!!!!

El embarazo condiciona un estado procoagulante, por lo cual se observa una buena tolerancia a cifras bajas de plaquetas y no suele haber sangrados espontneos con valores superiores a 20,000/ml.

Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Trobocitopenia Gestacional
Trombocitopenia asintomtica Trombocitopenia incidental en el embarazo 5% de embarazos normales Se cree que esta disminucin de las plaquetas se debe a la hemodilucin de la sangre propia del embarazo

Trobocitopenia Gestacional
Se define por los siguientes cinco criterios : Trombocitopenia leve y asintomtica No hay antecedentes de trombocitopenia (con la posible excepcin durante un embarazo anterior) Ocurrencia durante la gestacin tarda Ninguna asociacin con trombocitopenia fetal

La resolucin espontnea despus del parto (1-2 meses despus)

Los recuentos de plaquetas son tpicamente> 70.000 / microlitro, 2/3 partes 130.000 a 150.000 / microL.
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

ETIOLOGIA
Muchas de las caractersticas de trombocitopenia gestacional son similares a los de la PTI leve, lo que sugiere una posible etiologa inmunolgica. Varias observaciones apoyan la hiptesis de que la trombocitopenia gestacional puede ser una manifestacin leve y transitoria de ITP:

Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 2010 95:21.

Trobocitopenia Gestacional

Mediante el empleo de mltiples ensayos para anticuerpos antiplaquetarios, 160 mujeres con trombocitopenia gestacional no se podan distinguir de 90 mujeres con PTI, ambos grupos tuvieron valores MAYORES que los normales. En otro informe, el 42 % de las mujeres con trombocitopenia durante el embarazo tuvieron resultados positivos para uno o ms autoanticuerpos plaquetarios.

Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Premisa desconocida.
Si trombocitopenia gestacional es realmente distinto de ITP En las mujeres con trombocitopenia leve, la distincin de ITP es imposible exepto mediante estudio retrospectivo.

Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Trobocitopenia Gestacional
Si trombocitopenia de la madre no es grave y slo se produce al final del embarazo Recuento de plaquetas vuelva a la normalidad despus del parto Recuento de plaquetas del beb es normal Trombocitopenia Gestacional es un diagnstico adecuado.

ITP es el diagnstico ms probable

Si la trombocitopenia ocurre de forma temprana durante el embarazo o si el recuento de plaquetas es muy bajo (es decir, <50.000 / microlitro)

George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 2011; 88:3.

Trombocitopenia Autoinmune
Se describen 5 caractersticas orientadoras a este diagnstico : -Plaquetopenia moderada (50,000-100,000/ml) -Recuento plaquetario inferior a 100,000/ml previo al embarazo o durante el primer trimestre. -Aumento de megacariocitos en mdula sea. -Exclusin de otra patologa subyacente, ingesta de frmacos o drogas causantes de trombocitopenia. -Ausencia de esplenomegalia.
Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Trombocitopenia Inmune
Representa 3-4% de las plaquetopenias del embarazo

Se debe a destruccin plaquetaria acelerada por anticuerpos antiplaquetarios a nivel del sistema retculoendotelial, fundamentalmente esplnico. Puede ser idioptica o secundaria a otras etiologas (HIV, hepatitis C, desrdenes autoinmunes, sndrome antifosfolipdico, etc), al igual que en la paciente no embarazada.
Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Trobocitopenia Gestacional

No hay literatura o nivel de evidencia para guiar la frecuencia de los recuentos de plaquetas en pacientes embarazadas con trombocitopenia.

Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 2010; 95:21.

Trobocitopenia Gestacional

Los recuentos de plaquetas semanales despus de la semana 35 sera apropiado si el recuento de plaquetas es menor de 70,000 / microlitros.

Para las mujeres con recuento de plaquetas por debajo del lmite "aceptable" para la anestesia regional, se puede considerar un ciclo de tratamiento breve con glucocorticoide.

Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 2010 95:21.

Tipo de anestesia????

Trobocitopenia Gestacional

La anestesia epidural se considera segura en mujeres con trombocitopenia gestacional que tienen recuentos de plaquetas por encima de 50.000 a 80.000 / microlitro

Shalev O, Anteby E. Epidural anesthesia can be safely performed in gestational thrombocytopenia of >50,000/uL (abstract). Blood 2012 88:62a.

Curso y Pronstico
La preocupacin inmediata es la trombocitopenia fetal y el consiguiente riesgo de hemorragia intracraneal Una gran serie de casos sugiere que no hay riesgo
Un informe de 41 embarazos con trombocitopenia leve (recuento de plaquetas de 75.000 y 80.000 / microlitro) y una con trombocitopenia severa (12.000 / microlitro), ningn neonato tena sangrado clnicamente importante
Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 208 329:1463.

Trobocitopenia Gestacional

Otro estudio de 50 mujeres remitidas por trombocitopenia descubierta durante el embarazo, 24 nios estaban trombocitopnicos al nacimiento o durante las dos primeras semanas de vida

urrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 208 329:1463

Trobocitopenia Gestacional
Las mujeres en este estudio tenan trombocitopenia ms severa, la mitad tena recuentos de plaquetas <70.000 / microlitro y la mitad tuvo trombocitopenia persistente despus del parto. Por lo tanto, muchas de estas mujeres probablemente tenan ITP. El Riesgo de trombocitopenia neonatal se correlaciona con la severidad de la PTI materna
Silver RM, Branch DW, Scott JR. Maternal thrombocytopenia in pregnancy: time for a reassessment. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:479.

Trobocitopenia Gestacional

No hay estudios a largo plazo de seguimiento de las mujeres con diagnstico de trombocitopenia gestacional para determinar si tienen trombocitopenia persistente y en realidad tienen ITP o si tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente ITP.

Veneri D, Franchini M, Raffaelli R, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: Analysis of 43 consecutive cases followed at a single Italian institution. Ann Hematol 2006; 85:552.

Haciendo un Parntesis..

Trobocitopenia Gestacional

Los pacientes con PTI crnica que tienen recuentos plaquetarios persistentes menos de 30.000 a 50.000 / microlitro y que no estn siendo tratados antes de su embarazo pueden no necesitar tratamiento durante el embarazo, excepto en la preparacin para el parto.

Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117:4190.

Trobocitopenia Gestacional
Los frmacos antiplaquetarios ( aspirina, antiinflamatorios no esteroides) se debe evitar despus del parto en mujeres con trombocitopenia.

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.

Gracias..