Metabolismo

Ricardo Francisco Simoni TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier

Metabolismo
Equilbrio Equilbrio

Hidro-Eletroltico cido-Bsico

Equilbrio Hidroeletroltico

Metabolismo da gua e Eletrlitos

Regulao do Equilbrio Hidroeletroltico Alteraes do Equilbrio Hidroeletroltico

Metabolismo da gua e Eletrlitos

Adulto Urina Perdas Insensveis Fezes Respirao 200 ml 600 ml 2000 3000 ml 1000 2000 ml

Evaporao

400 ml

Regulao do Equilbrio Hidroeletroltico

Aldosterona: reabsoro distal Na+ HAD: aumenta reabsoro distal de gua aumenta reabsoro Na+ PNA: diminui reabsoro distal Na+ Angio II: altera ritmo filtrao glomerular Simptico: aumenta liberao renina shunting corticomedular aumenta reabsoro Na+

Alteraes do Equilbrio Hidroeletroltico

Alteraes Alteraes Alteraes

de Volume de Concentrao de Composio

Alteraes de Volume

Compartimentos Intravascular Intersticial Intracelular Avaliao das Alteraes de Volume Exame clnico: FC, PA, dbito urinrio, PVC

Reposio Cristalide x Colide

Compartimento dos Fluidos

% do Peso Intracelular % da gua Volume (l)

40

67

28

Extracelular
Intersticial Intravascular
TOTAL

15 5 60

25 8 100

10,5 3,5 42

Composio
Intracelular

(mEq/l)

Intravasc.

Intersticial

Na+ K+ Ca++ Mg++ ClHCO3PO4Prot.

10 140 <1 50 4 10 75 16

145 4 3 2 105 24 2 7

142 4 3 2 110 28 2 2

Composio Fluidos Intravenosos

cal
SG 5% 50
dextrose

Na

Cl

Ca

Lact

Osm 253

50 154 154 130 109 4 3 28

SF RL

308 273

154 154

310

Alteraes de Concentrao
Diminuio

Concentrao FEC Aumento Concentrao FEC

Diminuio Concentrao FEC

Excesso gua Corporal

Hiponatremia

(Na+ < 130 mEq/l) Causas Sinais e Sintomas Tratamento - eliminao do excesso de gua - elevar concentrao srica Na+

Causas de Hiponatremia

Diminuio Contedo Total de Na+ Renal - diurticos - deficincia mineralocorticides - nefropatias - diurticos osmticos Extrarenal - vmito - Diarria Contedo Total de Na+ Normal - secreo inapropriada HAD - deficincia glicocorticides - hipotireoidismo - induzida por droga Aumento Contedo Total de Na+ - ICC - cirrose - sndrome nefrtica

Sinais e Sintomas

SCV - aumento PVC - bradicardia - aumento PA - angina - alteraes ECG - colapso cardio-vasc

Na+ 120 115 110

ECG
- Alarga QRS -alarga QRS - Eleva ST
-TV -Fibrilao

SNC
Inquietao Confuso

nusea Semicoma

Convulses Coma

Tratamento da Hiponatremia
Restrio hdrica Diurticos Reposio

Na+ dficit = ACT x (Na desejado Na presente) Velocidade = 0,5 mEq/L/h Soluo Salina = 154 mEq/l NaCl 20% = 3,42 mEq/ml

Cuidado ! Mielose Pontina Central

Hiponatremia x Anestesia
Na+ > 130 mEq/l (eletivo) Na+ < 130 mEq/l edema cerebral - diminuio CAM no intraoperatrio - ps-operatrio agitao confuso mental sonolncia

Aumento Concentrao FEC

Dficit gua corporal

Hipernatremia

( Na+ > 145 mEq/l) Causas sempre disfuno renal - perda gua sem eletrlitos ( jejum, febre, D Insipidus) - excesso Na+ corporal Sinais e Sintomas: edema perifrico Tratamento: - hidratao - diurticos

Alteraes de Composio
Distrbios

do Potssio Distrbios do Clcio Distrbios do Fsforo Distrbios do Magnsio

Distrbios do Potssio
Hiperpotassemia Hipopotassemia

Hiperpotassemia
K+ > 5,5 mEq/l Causas Sinais e Sintomas Tratamento

Causas de Hiperpotassemia

Pseudo-hiperpotassemia - hemlise - leucocitose/trombocitose Troca intercompartimental - acidose - hipertonicidade - exerccio - succinilcolina - digoxina Diminuio excreo renal - falncia renal - diminuio atividade mineralocorticide
(AIDS, inibidor ECA, ciclosporina, AINH)

Aumento na ingesta

Sinais e Sintomas da Hiperpotassemia

Parestesias e fraqueza muscular ECG - onda T apiculada - prolongamento PR - alargamento QRS - extra-sstoles - fibrilao ventricular - bloqueios cardacos GI: nuseas, vmitos, diarria e dor abd

Tratamento da Hiperpotassemia
Reverter os efeitos da membrana - Clcio (10-30 ml gluconato Ca++ IV, em 10 min) Transferir K+ para a clula - glicose e insulina (5-10 U insulina / 25-50 g glicose) Remover K+ do organismo - diurtico - resinas de troca - hemodilise

Hiperpotassemia x Anestesia
Eletiva cancelar ECG Succinil e SRL contra-indicado Muita ateno para: acidose (resp/metab) Ventilao controlada (hiperventilao) Monitorar bloqueio neuromuscular (TOF)

Hipopotassemia
K+ < 3,5 mEq/l Causas Sinais e Sintomas Tratamento

Causas de Hipopotassemia

Excesso perda renal - mineralocorticide - diurese - alcalose metablica crnica - antibiticos (gentamicina, anfot. B) - acidose tubular renal Perda gastrintestinal - vmitos - diarria

Redistribuio (FEC FIC) - alcalose aguda - ingesto de brio - terapia insulnica - terapia vitamina B12 - hipotermia

Sinais e Sintomas da Hipopotassemia

Cardiovascular - arritmias (alarga QRS, depresso ST e onda T, onda U, bloq) - disfuno miocrdica

Renal - poliria - aumento produo amnia - aumento reabs. Bicarbonato Hormonal - diminuio secreo insulina - diminuio secr. Aldosterona Metablico - balano nitrogenado negativo - encefalopatia (pacientes hepatopatas)

Neuromuscular - fraqueza muscular - tetnia - rabdomielose - leo

Tratamento da Hipopotassemia
Procurar causa bsica (distrbio cidobsico) Reposio - 1 amp KCl = 25 mEq - 0,5 mEq/Kg > 0,6 mEq/l - velocidade = 20 mEq/h

Hipopotassemia x Anestesia
K+ = 3,0 3,5 sem alterao ECG no contraindica anestesia Pacientes c/ Digoxina K+ > 4,0 mEq/l Intraoperatrio - arritmia ventricular/atrial KCl - no hiperventilar - reduzir dose bloqueador neuromuscular - usar TOF

Distrbios do Clcio

Regulao Ca++ extracelular 1) Paratormonio (PTH) - mobiliza Ca++ do osso - aumenta reabsoro Ca++ nos rins - acelera sntese 1,25 dihidroxicolecalciferol 2) Calcitonina - inibio reabsorao ssea - aumenta secreo urinria Ca++ 3) Vitamina D - aumenta absoro Ca++ intestinal

Hipercalcemia Hipocalcemia

Hipercalcemia
Ca++ i > 1,3 mmol/l Causas Sinais e sintomas Tratamento

Causas de Hipercalcemia
Hiperparatireoidismo Doena maligna Aumento ingesta vitamina D Doenas granulomatosas Imobilizao Insuficincia adrenal Induzido por droga (diurticos tiazdicos e ltio) Doena de Paget

Sinais e Sintomas de Hipercalcemia

Cardiovasculares - hipertenso - bloqueio - sensibilidade digitais Neuromusculares - fraqueza - atrofia - hiporreflexia - obnubilao - coma

Urolgicas - nefrolitase - nefrocalcinose - disfuno tubular - poliria Gastrintestinais - lcera pptica - pancreatite - anorexia - nusea

Tratamento da Hipercalcemia
Correo causa subjacente Hidratao com soluo salina Diurticos de ala (monitorar K+ e Mg++) Calcitonina (nos casos de aumento da reabsoro ssea) Hidrocortisona (nos casos de intoxicao vitaminas A e D e

tu linfticos)

Bloqueadores de canais de Ca++

(cardiotoxidade)

Dilise

(disfuno renal ou cardaca)

Hipercalcemia x Anestesia
Eletivo cancelar Hidratao + diurticos mantidos Monitorizar PVC (hipovolemia) Monitorar K+ e Mg++ Resposta aos anestsicos imprevissvel Ventilao controlada sobre AG

Hipocalcemia
Ca++ i < 1 mmol/l Causas Sinais e sintomas Tratamento

Causas de Hipocalcemia
Hipoparatireoidismo Deficincia vitamina D Hiperfosfatemia Precipitao de clcio

(pancreatite, embolia gordurosa, rabdomielose, queimaduras, by-pass cardio pulmonar)

Quelao do clcio
(tranfuso macia)

Sinais e Sintomas de Hipocalcemia

Cardiovasculares - disrritmias - < sensib digitais - ECG: prolonga QT prolonga ST inverte T - falncia cardaca - Hipotenso Respiratrias - apnia - espasmo larngeo - broncoespasmo

Neuromusculares - tetania - espasmo muscular - papiledema - convulses - fadiga - fraqueza Psiquitricas - ansiedade - demncia - depresso - psicose

Tratamento da Hipocalcemia

Cloreto de Clcio 10% 680 mmol/l 15 mg/kg

Gluconato de Clcio 10% 225 mmol/l 45 mg/ml

Hipocalcemia x Anestesia
Evitar alcalose (diminui Ca++) Evitar transfuso macia e em rpida velocidade Evitar grandes volumes de albumina Potencializao efeito inotrpico negativo dos barbitricos e dos inalatrios Monitorar BNM

Distrbios do Fosfato

Metabolismo do Fosfato - 80% absorvido no intestino fino - vitamina D aumenta absoro - PTH aumenta excreo renal fsforo
(inibe reabsoro tubular proximal)

Hiperfosfatemia Hipofosfatemia

Hiperfosfatemia
Fsforo > 4,5 Causas Sinais e Sintomas Tratamento

mg/dl

Causas de Hiperfosfatemia
Aumento ingesta de fsforo - abuso de laxantes Diminuio excreo de fsforo - insuficincia renal Lise celular macia - quimioterapia para linfoma e leucemia

Sinais e Sintomes de Hiperfosfatemia

Hipocalcemia com acidose metablica

Tratamento da Hiperfosfatemia

Anticidos que se ligam ao fosfato

(hidrxido de alumnio ou carbonato de alumnuo)

Hipofosfatemia

Fsforo < 2,5 mg/dl

Causas - ingesto inadequada (def.vit D e anticidos) - perda excessiva (vmitos, alcolismo, excesso PTH) - redistribuio (fase anablica suporte nutricional, administrao glicose) Sinais e Sintomas - grave depresso neuromuscular - diminuio contratilidade - anemia (deficincia 2-3 DPG) - disfuno leucocitria - disfuno SNC (depresso, ataxia, convulses) Tratamento - correo de outros distrbios (Ca, Mg e K) - reposio do on lenta (se rpida calcificao vascular e hipocalcemia) - Fosfato de sdio ou potssio (2-5 mg/kg)

Hipofosfatemia x Anestesia
Evitar hiperglicemia Evitar alcalose respiratria Monitorar BNM (TOF) Hipofosfatemia grave ventilao mecnica no ps-operatrio

Distrbios do Magnsio

Metabolismo do Magnsio - trato gastrintestinal absoro - osso armazenamento - excreo rins

Sistema SNC Ao Depresso Vasodilatao cerebral Anticonvulsivante Inibio pr-sinptica liberao Ach Vasodilatao Taquicardia leve Inotropismo negativo Antiarrtmico (disrirmias ventriculares)

SN perifrico SCV

S. Respiratrio
GU

Broncodilatao
Vasodilatao renal Diurtico Tocoltico

Hipermagnessemia
Mg++ > 2,5 mEq/l Causas - mais comum iatrognica (toxemia gravdica) - uso excessivo de anticidos/laxantes - IRC Sinais e sintomas - depresso SNC (hiporreflexia, sedao e coma) - depresso cardiovascular e fraqueza muscular - parada cardaca e/ou respiratria Tratamento - administrao Ca++ - diurese forada (carga hdrica e/ou diurticos) - dilise (peritonial ou hemodilise)

Hipermagnessemia x Anestesia
Potencializa BNM adespolarizantes No prolonga ao succinilcolina Catter vesical dbito urinrio Potencializa efeito inotrpico negativo e a vasodilatao dos anestsicos

Hipomagnessemia
Mg++ < 1,5 mEq/l Causas - alcoolismo - sndromes disabsortivas - alimentao parenteral sem Mg++ - vmitos e diarrias prolongados Sinais e Sintomas - similar hipocalcemia - irritabilidade SNC (hiperreflexia, espasmos e convulses) - irritabilidade cardaca - potencializa arritmias induzidas por digital) Tratamento - sulfato de magnsio 1 g IV durante 15-20 min - monitorar: PA, FC, reflexo patelar e DU

Hipomagnessemia x Anestesia
Corrigir outros distrbio existentes
(hipopotassemia, hipocalcemia, hipofosfatemia)

Parada cardaca HipoMg++Isolada: Eletiva corrigir