Pontificia Universidad Catlica de Chile Escuela de Enfermera Dpto de Salud de la Mujer y el RN Internado Hospitalario ENT 2505

Constanza Valenzuela Jara cvalenz1@uc.cl Docente: Prof. Mara Teresa Valenzuela

Puente Alto, 14 de mayo de 2013

Esquema de Presentacin
Introduccin II. Objetivos III. Asfixia Perinatal IV. Encefalopata Hipxico Isqumica V. Presentacin del Caso VI. Terapia de Hipotermia VII. Diagnsticos y Cuidados de Enfermera VIII. Conclusiones IX. Bibliografa
I.

Introduccin
Encefalopata hipxico-isqumica

(EHI): uno de los ms importantes problemas mdicos perinatales de todo el mundo. Incidencia en pases desarrollados: 1-2 casos x 1000 nv Chile dispone de pocos registros, se estima incidencia de EHI en todos sus grados es de 4 a 6 casos x 1 000 nv, y los casos moderados y severos de 2 a 3 por mil.
(Novoa et al., 2012)

Introduccin (cont.)
Estudios clnicos han demostrado que la hipotermia

teraputica iniciada antes de las 6 h de vida mejora el resultado a los 18 meses de seguimiento de los neonatos que cursan con encefalopata moderada a severa 2010 recomendado por Comit Internacional de Coordinacin en Resucitacin (IlCOR) y la American Heart Association(AHA)

(Novoa et al., 2012)

Objetivos
Analizar un caso clnico conocido durante el internado

en el Servicio de Neonatologa del CADSR Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera Conocer aspectos de la Asfixia Perinatal y la Encefalopata Hipxica Isqumica (EHI) Conocer el manejo de hipotermia para EHI Comparar evidencia existente respecto al uso de la hipotermia como tratamiento para la EHI

Asfixia Perinatal
Asfixia: Interrupcin en la entrega de oxgeno a los

tejidos, que produce: acidosis metablica, bradicardia y cada del gasto cardiaco, tono muscular y reflejos alterados, dificultad en el inicio o mantenimiento de la respiracin espontnea.

(Grupo de Hipotermia de Catalua, 2010)

Asfixia Perinatal (cont.)

Encefalopata neonatal: sndrome clnico que se

presenta durante la primera semana de vida en recin nacidos de EG mayor o igual a 36 semanas y que da lugar a una alteracin de la capacidad de despertar y mantener la vigilia, del tono muscular, los reflejos y con frecuencia convulsiones.

(Grupo de Hipotermia de Catalua, 2010)

Asfixia Perinatal (cont.)

Encefalopata hipxico-isqumica: Se trata de

aquella encefalopata neonatal en la que hay evidencia de que una noxa perinatal ha sido la causa

(Grupo de Hipotermia de Catalua, 2010)

Asfixia Perinatal: Mecanismos

1)
2) 3) 4) 5)

Interrupcin de la circulacin umbilical: compresin o accidentes de cordn, prolapso cordn, circulares irreductibles Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario: DPPNI, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria Alteraciones del flujo placentario: SHE, hipotensin materna, alteraciones contractilidad uterina Deterioro de la oxigenacin materna Incapacidad del RN para establecer una transicin con xito de circulacin fetal a cardiopulmonar neonatal: obstruccin va area, exceso de lquido en pulmn, meconio, esfuerzo respiratorio dbil
(Tapia & Gonzlez, 2008)

Asfixia Perinatal: Patognesis

Glucosa Evento de Asfixia Falla Celular Primaria (metabolismo anaerobio)

Falla Celular Secundaria (cascada de eventos citotxicos)

Fase Latente (Ventana Teraputica) Reperfusin

(Torres & Rojas, 2010)

Falla Celular Primaria

Episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral
Metabolismo anaerobio. Acumulacin de lactato disminuye pH, se inhibe

actividad elctrica de la corteza, se mantienen funciones del tallo. Hay edema de la clula (citotxico) por falla en bomba sodio potasio dependiente de ATP. Duracin depende de intensidad de lesin inicial.
(Torres & Rojas, 2010)

Falla energtica secundaria

24h post lesin inicial
Alteracin de la fosforilacin oxidativa en la

mitocondria, que contina a pesar del aporte de O2 y glucosa. Electrones se acumulan, sube el lactato + convulsiones por excesiva liberacin de NT excitatorios. Cascada de eventos citotxicos: elevacin calcio intracelular, radicales libres y mecanismos inflamatorios, que provocan dao celular
(Torres & Rojas, 2010)

Fases del Dao Cerebral

(Garca-Alix, Martnez, Arnaez, Valverde, & Quero, 2008)

Afectacin orgnica
Renal: disf renal transitoria, oliguria, proteinuria,

hematuria, IRA (CUID: vigilar diuresis) TGI: intolerancia GI, vmitos y restos gstricos sanguinolentos, EC isqumico Pulmonar: polipnea x acidosis, distrs resp leve-mod compatible con HTPP Cardiaco: bradicardia sinusal mantena (x disminucin tono simptico), lesiones miocrdicas. Heptico: elevacin transitoria transaminasas, trast coagulacin
(Garca-Alix, Martnez, Arnaez, Valverde, & Quero, 2008)

(Garca-Alix, Martnez, Arnaez, Valverde, & Quero, 2008)

(Garca-Alix, Martnez, Arnaez, Valverde, & Quero, 2008)

Tratamiento y manejo EHI

Cuidados soporte general: oxigenacin, ventilacin, PA

normal, evitar sobrecarga lquidos, tratar alteraciones metablicas/multisistmicas, glic entre 75 y 100 mg/dL Evitar hipertermia: puede agravar dao cerebral Tratar crisis convulsivas: monitorizacin contnua, estmulo mnimo, observar, Hipotermia moderada

(Garca-Alix, Martnez, Arnaez, Valverde, & Quero, 2008)

Presentacin del Caso: Valoracin 16/04/13

RN de 15 das de vida Fecha de nacimiento: 31/03/2013 Sexo Masculino Motivo de Ingreso: Asfixia Neonatal

Madre 27 aos edad Padre 27 aos edad FO AE AP PP PT MN MNN HV

1 0 0 1 0 0 1 Embarazo controlado precozmente 8 sem. Antec: sfilis tratada 2006, Grupo AII+, VDRL no reactivo, VIH desconocido.

Presentacin del Caso: Valoracin

Ingresa desde poli con SPP, sangramiento, bradicardia por lo que

se realiza cesrea de urgencia. Nace el 31/3/13 a las 19:24, masculino, ceflica, LA abundante sangre, desprendimiento 40-50% de la placenta. APGAR 2 7 8 Requiere reanimacin con vpp saliendo abundante sangre de va digestiva, se intuba sin salida de sangre por va area. 3 minutos ventilacin espontnea, queda apoyado por mascarilla y luego CPAP 6 con FiO2 35-40% Antropometra: peso 3565 talla 49,5 PCR 35 Dg: RNPT 36+3 GEG Gases de cordon: pH 6,9, BE -21 Ingresa a UCI 19:50 para estudio, hipotermia y monitorizacin

Evolucin
1) Alimentacin: rgimen 0 + fleboclisis 1 ddv,

alimentacin parenteral del 6to al 12vo ddv, se inicia alimentacin enteral al 4to ddv. 2) Metablico: hipocalcemia 2-5 ddv + hiponatremia dilucional corregida 3) Digestivo: hemorragia digestiva alta (melena + residuo gstrico sanguinolento) manejado con omeprazol x 4d. Pruebas de coagulacin normales 4) Respiratorio: 1er ddv presenta HTPP VMI

Evolucin
5) Hemodinamia: compromiso hemodinmico e HTPP se

inician drogas vasoactivas. Ecocardiograma muestra disfuncin miocrdica severa, que a las 48h mejora. Se suspende epinefrina al 3 ddv, y Dobuta y Dopa al 7 ddv. 6) Infeccioso: Ampicilina y Gentamicina. Se completan 7 das de tto ATB. 7) Hematolgico: es transfundido el 1 ddv por hto de 36% e HTPP 8) Neurolgico: ingresa a hipotermia antes de las 2h de vida, al segundo da presenta singultos repetidos, se carga con Fenobarbital. EEG no muestra eventos convulsivos. Evaluado por neurlogo al 4to y 12vo ddv quien indica RNM, EEG, KNT motora y Fenobarbital

Terapia de Neuroproteccin: Hipotermia Moderada

(Equipo Mdico Servicio de Neonatologa Hospital Stero del Ro, 2002)

Terapia de neuroproteccin: Hipotermia Moderada

(Blanco et al., 2011)

Criterios de Inclusin:
Edad gestacional de 35 o ms semanas de gestacin Tener menos de 6 hrs de vida Tener indicadores de asfixia perinatal Tener indicadores de Encefalopata Hipxico Isqumica moderada o severa.

(Equipo Mdico Servicio de Neonatologa Hospital Stero del Ro, 2002)

Criterios de Exclusin
RN > 6h de vida al inicio de hipotermia
RN RCIU severo con peso < 1800g (2000 g segn

Masalli, 2012) puede discutirse ya q no es absoluto RN crtico con riesgo vital inminente en donde beneficio de la terapia es improbable Malformaciones severas o cromosomopatas evaluar caso a caso. Coagulopata sospechada Muerte inevitable (Masalli, 2012)
(Novoa et al., 2012)

Tcnica de hipotermia
Control continuo de T con transductor esofgico o

medicin de T rectal Iniciar antes de 6h de nac, ideal antes de 3h, duracin de 72h. Dps de las 72h, ir aumentando t lentamente 0,5C/h hasta los 36,5C (normotermia) Una vez normotermia, monitorizar t por las sgtes 6h de vida obs hipertermia de rebote. Evitar recalentamiento excesivamente lento (>12h) no hay evidencia para apoyar seguridad y beneficio.

(Novoa et al., 2012)

Tcnica de hipotermia CADSR

Reanimar al RN con cuna calefaccionada apagada.
Trasladar a UCI en incubadora apagada Obtener consentimiento de 1 de los padres o Obtener

consentimiento de 1 de los padres o tutores Instalar en cuna de procedimiento y previa estimulacin para extraer meconio instalar termmetro rectal

(Equipo Mdico Servicio de Neonatologa Hospital Stero del Ro, 2002)

Mtodos y t objetivo
Equipos de hipotermia moderada con manta base de t

servocontrolada, botellas de agua, ventilador de aire, bolsas de gel refrigerado. Objetivo terapia: mantener t en forma estricta dentro de lmites especficos durante todo el protocolo. 33,0 34,0 C, se debe alcanzar a travs de enfriamiento del cuerpo entero.

(Novoa et al., 2012)

Neonatologa CADSR
Protocolo ICE Trial us sistema no servocontrolado y

con aplicacin cerca del pcte de bolsas de gel refrigerado, no en contacto directo, demostrando lograr t objetivo estable. (Jacobs, Morley C & Inder, 2011) Para esto se requiere de alta dedicacin de matrona/enfermera de intensivo neonatal debidamente calificada durante 72h de terapia y las 12 post.
(Novoa et al., 2012)

Blanketrol iii

Control de T
Monitorizacin continua t esofgica
Segundo sensor rectal como medida de seguridad.

Stero utiliza slo rectal (33-34C) T esofgica/rectal: c/ 15 min las primeras 2 h, cada 30 min entre 2-4h, cada 1 h entre 4-72 h

(Novoa et al., 2012) (Equipo Mdico Servicio de Neonatologa Hospital Stero del Ro, 2002)

Control FC/PA/FR
Alarma FC: 90 lpm limite inferior. Tolerable

bradicardia hasta 70 si hay ritmo normal, PA estable, saturacin adecuada. Registro cada 15 min entre 0-2h, cada 30 min entre 24h, cada 1h entre 4-72h Durante periodo hipotermia, RN son muy sensibles a cambios trmicos ambientales

(Novoa et al., 2012)

Periodo de Recalentamiento (post 72h)

T esofgica/rectal y de piel cada 30 min hasta que

esofgica alcance 36,5C FC, FR, PA c/1h hasta 6 h post normotermia, continuando con monitorizacin t esofgica para evitar rebote de t.

(Novoa et al., 2012)

Eventos adversos y seguimiento durante hipotermia

Hipotensin
Arritmia Trombocitopenia

Alt glicemia
HTPP Riesgo UPP aumentado por hipotermia

(Novoa et al., 2012)

Accesos Vasculares
Vas centrales: umbilical venoso y arterial
Si no es posible, lnea arterial perifrica + vvp Instalar catteres antes de iniciar hipotermia por

dificultad tcnica al haber vasocontriccin

(Novoa et al., 2012)

Eventos esperables durante la hipotermia

Disminucin FC Aumento PA (por vasoconstriccin perifrica) Temblores Aumento de la diuresis distribucin de circulacin a sector esplcnico Disminucin calcemia, fosfemia, magnesemia, kalemia Labilidad de la glicemia resistencia relativa al insulina, diminucin tasa metablica, temblores Prolongacin pruebas de coagulacin
(Novoa et al., 2012)

Seguimiento
El grupo de nios con indicacin de hipotermia sigue

presentando muy alto riesgo de secuelas neurolgicas, incluso despus del tto. Es necesario seguimiento a largo plazo por equipo multidisciplinario, y la aplicacin de pruebas neurolgicas y psicolgicas estandarizadas como Bayley-III CADSR: Control neurolgico 1 semana post alta, inicio de rehabilitacin precoz, Control neurolgico 3-6-12 meses, Bayley 12-24 meses
(Novoa et al., 2012)

Criterios Institucionales
Nivel III de complejidad
Disponer de camas de UCIN Disponer de matrona/enfermera altamente

capacitada, mnimo 1 para dos pctes durante las 72h servocontrolada Si no se utiliza sercovontrol debe haber una profesional matrona/enfermera exclusiva, hasta 6h una vez concluido recalentamiento.

(Novoa et al., 2012)

Diagnsticos de Enfermera
NANDA 00024: Perfusin tisular (cerebral) inefectiva

r/c EHI m/p Gases de cordn pH 6,9, alteracin Ca, singulto, etc NANDA 00005: Rp de desequilibrio de la temperatura corporal r/c terapia de hipotermia moderada NANDA 00015: Rp de conducta desorganizada del RN r/c terapias invasivas: VMI, terapia de hipotermia, dolor NANDA 00047: Rp de deterioro de la integridad cutnea r/c terapia de hipotermia moderada

Perfusin tisular (cerebral) inefectiva r/c EHI

Objetivo: Evitar progresin del dao cerebral por

hipoxia e isquemia 1. Terapia de hipotermia moderada segn criterios de inclusin 2. Control de temperatura y otros parmetros segn protocolo 3. Observar signos de convulsin neonatal Evaluacin: RN no evidencia signos de complicacin neurolgica

Rp de desequilibrio de la temperatura corporal

Objetivo: Durante terapia de hipotermia moderada, evitar salirse del rango de 33 34 C t rectal 1) Procurar instalacin y funcionamientos adecuados de servocontrol de CC o blanketrol 2) Mantener registros ordenados y a tiempo de t 3) Evitar factores ambientales que pudiesen afectar t Evaluacin: RN se mantiene dentro de rangos establecidos sin avanzar ni hacia hipotermia severa ni normotermia

Rp de conducta desorganizada del RN r/c terapias invasivas

Objetivo: Evitar desorganizacin y estrs en el RN

sometido a terapia de hipotermia moderada 1) Estmulo mnimo fsico 2) Estmulo mnimo visual 3) Estmulo mnimo auditivo 4) Medicacin adecuada segn indicacin mdica. Que sea segn dosis y horarios Evaluacin: RN no evidencia signos de estrs ni muestra comportamiento desorganizado durante terapia

Resumen de Cuidados de Enfermera

Revisar funcionamiento adecuado de aparato de terapia de hipotermia Control eficaz de temperatura y de parmetros vitales, fijacin de

alarmas, registros adecuados Cuidar y revisar fijacin de sensor de t Estmulo mnimo, ambiente silencioso Cambio de posicin cada 6 h mnimo Cuidar zonas de apoyo y pliegues Asegurar acceso venoso central antes del inicio de terapia Cuidados de enfermera segn medicamentos administrados (intropos, sedantes, anticonvulsivantes) Observar signos de convulsin neonatal: singultos, movimientos oculaes, nistagmo, clonas, rigidez de extremidades, chupeteo, etc Gestin: administracin de RRHH segn disponibilidad

Conclusiones
La EHI y sus secuelas fueron por mucho tiempo "una

de las frustraciones clnicas no resueltas de la medicina neonatal contempornea" (Academia Americana de Pediatra, 2006) Constituye un avance dentro de la medicina el desarrollo de terapias innovadoras tales como la hipotermia moderada, para minimizar los daos neurolgicos severos secundarios a EHI

Conclusiones
Como personal de enfermera, somos parte importante

del funcionamiento adecuado de esta terapia, al ser el personal designado para la entrega de cuidados Como enfermeras neonatales es nuestro deber mantenernos actualizadas con las nuevas terapias y nuevos cuidados que conllevan A pesar del beneficio de la hipotermia en s, debemos velar por el cuidado integral del RN y su familia, procurando estimular la estabilizacin del vnculo y el mantenimiento de la LM.

Bibliografa
Equipo Mdico Servicio de Neonatologa Hospital Stero del Ro. (2002). Protocolo de Hipotermia. Puente Alto, Santiago de Chile: Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro. Garca-lix, A., & Gonzlez de Dios, J. (2010). La encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido a trmino ha dejado de ser una entidad hurfana. Implicaciones para la prctica y necesidad de un cdigo hipotermia. Evidencia Peditrica, 6(27). Garca-Alix, A., Martnez, M., Arnaez, J., Valverde, E., & Quero, J. (2008). Asfixia intraparto y encefalopata hipxico-isqumica. Obtenido de Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Neonatologa - Asociacin Espaola de Pediatra: http://www.aeped.es/protocolos Grupo de Hipotermia de Catalua. (2010). Hipotermia Neonatal en la Encefalopata Hipxico-Isqumica. Obtenido de Grupo de Hipotermia Neonatal de Catalua: http://www.hipocat.com Jacobs, S., Morley, C., & Inder, T. (2011). Infant cooling evaluation collaboration. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxicischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med, 165(8), 692-700. Mosalli, R. (2012). Whole Body Cooling for Infants with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Journal of Clinical Neonatology, 1(2). Novoa, J., Milad, M., Fabres, J., Fasce, J., Toso, P., Arriaza, M., . . . Samam, M. A. (2012). Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopata hipxico isqumica. Revista Chilena de Pedriatra, 83(5), 492-501. Tapia, J. L., & Gonzlez, . (2008). Neonatologa (Tercera edicin ed.). Santiago, Chile: Mediterrneo. Torres, J., & Rojas, C. (2010). Asfixia Perinatal. Curso Continuo de Actualizacin en Pediatra, 9(3).

Pontificia Universidad Catlica de Chile Escuela de Enfermera Dpto de Salud de la Mujer y el RN Internado Hospitalario ENT 2505

Constanza Valenzuela Jara cvalenz1@uc.cl Docente: Prof. Mara Teresa Valenzuela

Puente Alto, 14 de mayo de 2013