Definicin

Anormalidades

del cuello uterino confinados en el espesor del mismo. del epitelio : 0 . 25 mm

Espesor
Son

lesiones sub clnicas.

Hallazgos de aneuploida nuclear mitticas anormales

Figuras

Prdida

de la maduracin normal del epitelio

Segn la extensin de la alteracin en la estratificacin del epitelio.

NIC I
NIC II NIC III

Compromiso 1/3 inferior

Compromiso de los 2/3 inferiores Compromiso de todo el espesor

NIC NIC

I II

Displasia leve
Displasia moderada Displasia severa Cncer in situ (CIS)

NIC
NIC

III

III

HISTORIA
NIC I

NATURAL
NIC II NIC III

NIC

Normal

D L

D M

D S

CIS CA INF

 Origen

: zona de transformacin

Compromiso

de endocrvix es por

continuidad
Endocrvix

mide 30 mm x 7 mm

Glndulas

endocervicales estn a

5 mm de profundidad

Regresiona Persiste Progresa Displasia leve 62 % 22 %

16 % 19 %

16 %
30 % 38 %

Displasia moderada 54 % Diplasia severa Naisell y cols 43 %

NIC

10 aos

CANCER INVASOR

Regresiona

Persiste

Progresa

Nic I Nic II Nic III

47 % 43 32

37 % 35 56

16 % 22 12

Oster DG 1993

DISPLASIA LEVE Progresin

Regresin

62 %

14 % 19 %

DISPLASIA SEVERA Regresin Progresin 33 %

DISPLASIA SEVERA CA. IN SITU 29.1 %

Hall y Walton 1968

Estados

Aos promedio 1.62

Normal a displasia leve o moderada

Normal a displasia moderada o severa 2 . 2 0 Normal a carcinoma in situ 4.51

CANCER IN SITU

CANCER INVASOR

3 aos

11 %

5 aos
9 aos
Peterson (1956)

22 %
39 %

30 a 35 % del N I C regresiona espontneamente

Los NIC I y NIC II pueden derivar a invasor en plazos mas breves

Comit hospitalario de Cncer Hospital Arzobispo Loayza

Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestacin

Factores demogrficos - socioeconmicos : Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativo Hbitos: Tabaco
PVH Inmunosupresin

Edad
> 18

R. R.
1

< 18

1.7

(Clarke 1985)

Nmero 0-1 2 3-5 > 6 Harris 1980

R. R. 1 2.4 5.4 6.1

Estudios epidemiolgicos

Enfermedad de transmisin sexual

Papiloma virus humano

Cncer de crvix 90 - 95 % (+)

Tierra

Zona de transformacin

Semilla

PVH

Nutritentes

Cofactores

Clulas cervicales normales

Infeccin PVH NIC I REGRESION

Mutgenos

Herpe simple
Tabaco
NIC II

Sistema inmunitario

NIC III

CARCINOMA INVASIVO

Modelo de accin sinrgica entre el virus PVH y algunos agentes mutgenos en el cncer de cuello uterino. (segn Zur Hausen)

Distribucin etrea NIC - Invasor

%
50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad NIC INVASOR

Distribucin etrea NIC - Invasor

%
50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

NIC INVASOR

Edad

No modificables: edad, historia familiar

Modificables: Infeccin por HPV, tabaquismo, infeccin por Chlamydia, HIV, dieta, status socioeconmico bajo*.

Edad: Excepcionalmente en menores de 15 aos. Edad usual de presentacin 50 55 aos. Historia familiar de cncer cervical: Se piensa que habran defectos inmunes para controlar la infeccin por HPV.

Infeccin por HPV: El factor de riesgo ms importante. HPV, familia de ms de 100 serotipos. Cada serotipo parece tener trofismo por determinado tipo epitelial.

Algunos pueden infectar los genitales masculinos y femeninos, siendo su transmisin por va sexual. - HPV de alto riesgo (relacionados con cncer de crvix): 16, 18, 31, 33, 45.

Infeccin por HPV - La mayora de mujeres con infeccin por HPV no desarrollan cncer, pues la infeccin inclusive desaparece sin tratamiento. - Los preservativos no protegen completamente contra la infeccin por HPV. HPV se puede contagiar por contacto directo en reas no cubiertas.

Infeccin por HPV (algunos problemas actuales) - Actualmente no hay cura para la infeccin por HPV. - El HPV puede permanecer quiescente en piel aparentemente normal.

Hay dificultad para estudiar al HPV por la falta de sistemas de cultivo adecuados. Por razones no determinadas, la partcula viral madura del HPV requiere del ambiente proporcionado por un queratinocito maduro para formarse y replicarse.

Tabaquismo: Se han encontrado metabolitos del tabaco en el moco cervical de pacientes fumadores. Se cree que estas sustancias daan el DNA celular.

HIV: La historia natural de la enfermedad se acelera en este tipo de pacientes. Dieta: Una dieta baja en vegetales y frutas se asocia a un riesgo incrementado para padecer cualquier tipo de cncer.

Infeccin por Chlamydia: Algunos estudios sugieren que esta infeccin incrementa el riesgo para padecer cncer de crvix. Anticoncepcin oral: Existe evidencia estadstica que el uso de ACO por largo tiempo podra incrementar ligeramente el riesgo para padecer cncer de crvix.

Examen clnico Test de Papanicolaou Test de Schiller Colposcopa Biopsia dirigida Cono Estudio endocrvix

Alta sensibilidad (pocos falsos negativos) Alta especificidad (pocos falsos positivos) Sencillo de realizar No produce incomodidad ni dolor

Bajo costo

A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * No programas de deteccin

B . GRUPO EN RIESGO 1 . Primera muestra : 18 Aos 2 . Si 1 es ( - ) --> Segunda en 1 ao 3 . Si 1 y 2 ( - ) --> Cada 3 aos hasta 35 Cada 5 aos hasta 60
C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Campaas de promocin y educacin * Papanicolaou cada ao
Walton (1976)

Papanicolaou

Verdadero Negativo Falso Repetir 1-2 a 2 Pap ( + ) Regresar a (+)

Positivo
Colposcopa

Normal

Anormal

Papanicolaou Normal Repetir en 3-6 meses

Anormal Bp.dirigida Sospechoso

Ca.invasor

Cono Dx.

NIC I - II

NIC III - CIS TRATAMIENTO

Eficacia: 85 - 87 % Unica prueba de deteccin Precoz: detecta lesiones premalignas

% 7 6 5 4 3 2 1 0

6.1

5.7 4.97

1.2

15 - 29

30 - 49

50 y > Edad

Total

BASE : Estudio de la zona de transformacin ZONA DE TRANSFORMACION

Es la zona comprendida entre la unin escamocolumnar nativa y la nueva unin escamocolumnar formada por la metaplasia reactiva del epitelio cilndrico ectropionado expuesto a un medio ambiente con un ph distinto del habitual.

A . Zona de transformacin atpica 1.- Queratosis 2.- Epitelio blanco ( cido actico) 3.- Puntillado 4.- Mosaico 5.- Vasos atpicos (tortuosos) B . Sospecha de carcinoma invasor
C . Colposcopa no satisfactoria

 Vasos

sanguneos anormales

Superficie

irregular con

prdida del epitelio

Cambios

de tono del color

 Citologa

sospechosa o positiva Paciente con cervicopata clnica Test de Schiller positivo Leucorreas rebeldes Delimitar el rea de conizacin Tratamiento y seguimiento

CITOLOGIA ---------------------COLPOSCOPIA -----------------

87.0 %
79.0 %

CITOLOGIA + COLPOSCOPIA

98.8 %

 Observacin Extirpacin

Laser Coagulacin

local

en

Electrocoagulaci

fro
Conizacin Histerectoma

n
Criociruga

 Mtodo

conservador Electrocoagulacin Criociruga Laser Quirrgico Cono Histerectoma

Evaluacin: PAP - Colposcopa Biopsia dirigida NIC con gestacin: No tratamiento Debe descartarse carcinoma invasor Toda la zona de transformacin debe

ser tratada

Control local de la enfermedad Prevenir la evolucin del NIC

a neoplasia infiltrante

Preservar la fertilidad

Mtodo costo-efectivo

Lesin
Nic I Nic II Nic III

N Pacientes
114 51 5

%Respuesta
88 % 98 % 60 %

Richart- Sciarra 1968

Nueva U.E.C. en endocrvix: 70 % Estenosis cervical en mayores de 40 aos

Dolor
No efectivo para el NIC III

Desventajas No obtencin de histologa Reaccin inflamatoria severa No recomendable para lesin del canal Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia

Autor
Ostegard (86)

Pacientes
259

% de xito
84 %

Kaufman (87)
Popkin (88)

126
75

82 %
93 %

Benedet (89)
Hatch (90)

365
179

87 %
71 %

TOTAL

995

84 %

Ventajas: Provee histologa Anestesia local xito: 90 % Bajo costo Desventajas: Estenosis 1 % Hemorragia post operatoria Dao trmico del borde Especimen en varias piezas

No existe correlacin entre la citologa colposcopa - histologa Colposcopa no satisfactoria con sospecha de lesin endocervical
Colposcopa no satisfactoria

Autor
Jones y col (1980) Andersch y col (1982) Baggish (1989) Tabor y col (1990)

N
114 414 954 425

% Recurrencia
5.2 % 5.3 % 3.0 % 6.6 %