Orlando Garca Acevedo R1MI

Introduccin
DEFINICIONES IMPORTANTES:
Convulsin (crisis convulsiva): Fenmeno paroxstico

producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del sistema nervioso central (SNC). Corteza cerebral.
Incidencia 5 10% (2 - 3%) en la vida.

Introduccin
Tipos de crisis (etiologa) Epilepsia: trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crnico Provocada subyacente. Precipitada WHO e ILAE: 2 o ms crisis NO PROVOCADAS. Refleja Epilepsia en actividad o remisin: 2 aos. Tipos de epilepsia (etiologa) Incidencia mundial de 0.3-0.5% Idioptica 5 10 por cada 1000 hab Criptognica (probablemente sintomtica) Sintomtica

Clasificacin
Parciales

Simples

Complejas Generalizacin 2. Ausencia

Crisis Convulsivas
Primariamente generalizadas

Tnicoclnicas Tnicas

ILAE : Clasificacin de crisis convulsivas

Atnicas

Sin clasificar

Mioclnicas

Clasificacin
Epilepsias y sndromes locales Sintomticos e idiopticos Epilepsias y sndromes

ILAE : Clasificacin de epilepsias y sndromes epilpticos

generalizados
Sx West, Sx Lennox-Gastaut

Epilepsias y sndromes sin determinar focal o

generalizados
Sx Landau-Kleffner

Sndromes especiales Crisis febriles

Crisis parciales
Crisis parciales simples Sntomas motores, sensitivos, autnomos o psquicos sin Alteraciones sensoriales somticas alteracin evidente de la conciencia. Visin (destellos, alucinaciones)

Equilibrio (vrtigo) EEG ictal estndar slo muestra si el foco de se ubica en Funcin autnoma
la convexidad cerebral. Tres caractersticas de las motoras:
1. 2. 3.

Motores: Frecuencia de alrededor de 2 a 3 Hz

Marcha Jacksoniana Parlisis de Todd Epilepsia parcial continua

Crisis parciales
Crisis parciales complejas EEG interictal: Se acompaa de una alteracin transitoria de la Normal capacidad del paciente para mantener un contacto Puntas epileptiformes u ondas agudas normal con el medio. No obedece rdenes, no recuerda Origen:
1. Aura estereotipada (convulsin parcial simple) Lbulo temporal medial 2. Mirada perdida inmovilidad automatismos Lbulo frontal inferior 3. Posictal: Confusin, amnesia antergrada, afasia posictal*

ELECTRODOS INTRACRANEALES O ESFENOIDALES

Crisis parciales

Crisis parciales
Crisis con generalizacin secundaria Inician con parciales simples

Aura previa

Lbulo frontal Crisis tnico-clnica

MAS FRECUENTE

Diferenciar de Crisis generalizada primaria EEG

Crisis generalizadas
Tnico-clnicas (Grand mal) (10%) Inicio sbito o con sntomas premonitorios. Fase inicial (tnica)

Contraccin tnica todos los msculos Grito ictal, mordedura de lengua Tono simptico Relajacin muscular intermitente Aumenta progresivamente

20 seg 1 mi n

Fase clnica

Crisis generalizadas
Tnico-clnicas (Grand mal) Fase posictal

Confusin Incontinencia Obstruccin parcial de la va area Cefalea, mialgias, fatiga

Min a Hrs

EEG: 1. Aumento progresivo de una actividad generalizada rpida de bajo voltaje 2. Descargas generalizadas y polipuntas de gran amplitud 3. Ondas lentas originndose un patrn de punta-onda 4. Lentitud difusa que se normaliza gradualmente

Crisis generalizadas
De ausencia (Petit mal)

Tpicas y Prdida de conciencia sin prdida del control postural ATPICAS??? Segundos de ensimismamiento
15 a 20% de los nios con epilepsia

No hay confusin posictal 60 y 70% remisin

espontnea durante la adolescencia.

Descargas generalizadas y simtricas de puntaonda de 3 Hz que comienzan y terminan bruscamente sobre un EEG de fondo normal

Crisis generalizadas
Atnicas Prdida repentina de tono postural (1-2 seg):

Cabeza Rodillas Todo el cuerpo

Sndromes epilpticos

Crisis generalizadas
Mioclnicas

Movimiento brusco de sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos.

Contraccin muscular breve y repentina de una parte del

cuerpo o el cuerpo entero Lanzan o tiran objetos Aisladas o en salvas Espontneas o provocadas

Fatiga, estrs, privacin de sueo, luz, alcohol.

Sndromes epilpticos
Epilepsia mioclnica juvenil Adolescencia. Sacudidas mioclnicas bilaterales Desencadenadas por la privacin de sueo, alcohol, fatiga. La conciencia no se altera.

Convulsiones generalizadas tnico-clnicas 33% crisis de ausencia

Epilepsia de lbulo temporal mesial???

Sndromes epilpticos
West Entre 3 y 6 meses Espasmos mioclnicos masivos, retraso psicomotor e hipsarritmia en el EEG Lennox-Gastaut Entre 2 y 8 aos Diferentes tipos de crisis, muy frecuentes, status, retraso psicomotor.

Causas
El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias

endgenos es capaz de sufrirFactores una convulsin

umbral para las convulsiones.

Diferencias con respecto a la susceptibilidad o el

Algunos procesos tienen muchas probabilidades de

Factores epileptgenos producir un trastorno convulsivo crnico. Las convulsiones son episdicas es decir existen factores desencadenantes importantes que inducen Factores desencadenantes convulsiones en los pacientes con epilepsia.

Causas
Segn edad. Neonatos < 1 mes:

Hipoxia e isquemia perinatales Hemorragia intracraneal y traumatismos Infecciones agudas del SNC Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia, deficiencia de piridoxina) Abstinencia de drogas Trastornos del desarrollo Trastornos genticos

Causas
Lactantes y nios:

Convulsiones febriles Trastornos genticos (metablicos, degenerativos, sndromes epilpticos primarios) Infecciones del SNC Trastornos del desarrollo Traumatismos Idiopticas

Causas
Adolescentes:

Traumatismos Trastornos genticos Infecciones Tumores cerebrales Consumo de drogas Idiopticas

Causas
Adultos jvenes:

Traumatismos Abstinencia de alcohol Consumo de drogas Tumores cerebrales Idiopticas

Causas
Adultos > de 35 aos:

Accidente cerebrovascular Tumores cerebrales Abstinencia alcohlica Trastornos metablicos (uremia, insuficiencia heptica, anomalas electrolticas, hipoglucemia) Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC Idiopticas

Frmacos asociados
Sustancias alquilantes Psicotrpicos Antipaldicos (cloroquina,

mefloquina) Antidepresivos Antimicrobianos/antivricos Antipsicticos Litio Medios de contraste Teofilina Etapa de abstencin de sedantes-hipnticos Alcohol

Anestsicos y analgsicos Barbitricos (de accin breve) Benzodiazepinas (de accin lactmicos
Quinolonas Aciclovir Meperidina Ganciclovir Tramadol Isoniazida DrogasCocana ilegales Anestsicos locales Efedra Fenciclidina Suplementos alimenticios Anfetamina

breve)

Metilfenidato Frmacos inmunomoduladores Flumazenil Ciclosporina

Mecanismos
Inicio Descargas de potenciales de accin de alta frecuencia Hipersincronizacin

Despolarizacin prolongada por calcio extracelular (Ca2+), Abertura de los canales de sodio (Na+) = potenciales de accin repetitivos. Potencial de hiperpolarizacin por GABA o canales de potasio (K+), segn el tipo de clula. Las descargas sincronizadas producen en el EEG una punta.

Mecanismos
Propagacin Reclutamiento

K+ extracelular limita la hiperpolarizacin Acumulacin de Ca2+ en las terminaciones presinpticas Despolarizacin del subtipo NMDA = entrada de Ca2+

Prdida de la inhibicin circundante

Control de la excitabilidad Mecanismos intrnsecos

Membrana, citoplasma, sistemas de segundo mensajero y genes

Mecanismos extrnsecos Neurotransmisores, modulacin de receptores, clulas no neuronales

Abordaje del paciente

Abordaje del paciente

Tratamiento antiepilptico

Diagnstico diferencial
Sncope

Sncope vasovagal Arritmia cardiaca Valvulopata cardiaca Insuficiencia cardiaca Hipotensin ortosttica

Trastornos psicolgicos
Convulsin psicgena Hiperventilacin Crisis de pnico

Trastornos metablicos

Lapsos de memoria etlicos Delirium tremens Hipoglucemia Hipoxia Frmacos psicoactivos (p. ej., alucingenos)

Migraa
Migraa confusional Migraa basilar

Accidente isqumico transitorio (TIA) TIA basilar Trastornos del sueo Narcolepsia/catapleja Mioclonas benignas del sueo Trastornos del movimiento Tics Mioclonas no epilpticas Coreoatetosis paroxstica Trastornos especiales de los nios Episodios de contencin de la respiracin Migraa con dolor abdominal recidivante y vmito cclico Vrtigo paroxstico benigno Apnea Terrores nocturnos Sonambulismo

Tratamiento
Evitar factores desencadenantes Primera crisis??? Probabilidad de recurrencia alto Parlisis de Todd EEG anormal Focalizacin o dficit neurolgico Sndrome epilptico Un medicamento (monoterapia) Si falla cambiar de medicamento Usar la menor dosis posible Terapia dual cuando todos inefectivos Cundo retirar medicamento???

Tratamiento farmacolgico
CRISIS TNICOCLNICA GENERALIZADA CRISIS PARCIALES CRISIS DE AUSENCIA

CRISIS ATPICAS, AUSENCIA, MIOCLNICA O ATNICA

Primera eleccin
cido valproico Lamotrigina Topiramato Carbamazepina Fenilhidantona Lamotrigina Oxcarbazepina cido valproico cido valproico Etosuximida cido valproico Lamotrigina Topiramato

Segunda eleccin
Zonisamida* Fenilhidantona Carbamazepina Oxcarbazepina Fenobarbital Primidona Felbamato Levetiracetam* Topiramato Tiagabina* Zonisamida* Gabapentina* Fenobarbital Primidona Felbamato Lamotrigina Clonazepam Clonazepam Felbamato

Lnea del tiempo que muestra la evolucin de los antiepilpticos

Arzimanoglu A, et al. Epileptic Disord Vol. 12, No. 1, March 2010

Resumen de estudios y nivel de evidencia para cada tipo de convulsiones y sndromes epilpticos

Barbexaclona beclamida carbamacepina (CBZ), etosuximida (ESM), gabapentina (GBP), lamotrigina (LTG), oxcarbazepina (OXC), fenobarbital (PB), fenitona (PHT), topiramato (TPM), cido valproico (VPA), vigabatrina (VGB). Glauser T, et al. Epilepsia, Vol. 47, No. 7, 2006

Oxcarbacepina para epilepsia refractaria a tratamiento

La evidencia indica que la oxcarbacepina es eficaz en el tratamiento de epilepsia refractaria a tratamiento en nios y adultos La oxcarbacepina reduce hasta en 50% la frecuencia de crisis epilpticas No existe suficiente evidencia para demostrar que la oxcarbacepina es segura; 67% de los pacientes suspendi el tratamiento por eventos adversos No existe suficiente evidencia para demostrar que la oxcarbacepina es ms eficaz que la carbamacepina en el tratamiento de las crisis epilpticas

Epilepsia en los adultos mayores

Incidencia de epilepsia de reciente diagnstico en funcin de la edad

Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 13542

Etiologa de la epilepsia en los adultos mayores

Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 13542

Teraputica de la epilepsia en adultos mayores

Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 13542

Teraputica de la epilepsia en adultos mayores

Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 13542

Estado epilptico
Es la presencia de convulsiones continuas o convulsiones

aisladas de repeticin con alteracin de la conciencia en el estado interictal. Tradicionalmente se estima que un episodio convulsivo debe de durar de 15 a 30 minutos para que cumpla con los criterios.
La duracin de las convulsiones exige el uso inmediato de

tratamiento anticonvulsivo, generalmente cuando las convulsiones duran mas de 5 minutos.

Clasificacin
Estado epilptico inminente o temprano Estado epilptico establecido Estado epilptico atenuado Estado epilptico parcial

Estado epilptico inminente

Convulsiones continuas o intermitentes por un lapso mayor a 5

minutos, sin una completa recuperacin del estado de alerta, entre cada una.
Estos pacientes requieren de tratamiento inmediato por el riesgo de

desarrollar un estado epilptico establecido

Estado epilptico establecido

Es aquel en que los episodios duran ms de 30 minutos sin

recuperacin total del estado de alerta.

A partir de este punto, el estado epilptico:
Puede auto-mantenerse Desarrolla resistencia a ciertos frmacos Es cuando el dao orgnico comienza a manifestarse

Estado epilptico atenuado

Se presenta a veces cuando en un estado prolongado, las convulsiones

tienden a hacerse menos evidentes tanto clnica como encefalogrficamente

Sin embargo el pronstico o la teraputica a emplear no se alteran

Estado epilptico parcial

Es aquel estado epilptico en el cual las convulsiones desaparecen en

corto tiempo clnicamente, sin embargo continan en el EEG

Este estado tambin conlleva los mismos riesgos que el establecido en

s, por lo que tambin debe darse tratamiento de inmediato

Etiologa
Medicamentos insuficientes EVC Infecciones SNC Neoplasias SNC TCE Anoxia-Hipoxia Metablicas Sx Supresin

Factores de riesgo asociado

Paciente en Tx de epilepsia crnica
Edad Baja concentracin de antiepilpticos Duracin de las convulsiones Enfermedades concomitantes Pobre respuesta al Tx

Fisiopatologa
1.
2. 3.

Autonoma en las convulsiones

Transicin de convulsiones aisladas al estado epilptico Mala adaptacin en la expresin de neuropptidos durante las convusiones Induccin de lesin y muerte neuronal

4.

Estmulo

DEPLECION DE RECEPTORES GABA

AUMENTO DE RECEPTORES NMDA

Acumulacin de Cl- intracelular

Excitabilidad Aumento de permeabilidad al HCO3Trfico de Receptores de Taquicininas Autofosforilacin de la Calmodulin-cinasa Deplecin de pptidos inhibitorios (dinorfina, galanina, somatostatina)

MUERTE CELULAR

Eventos durante el S.E. que resultan en dao cerebral

Falla energtica, Neurotoxicidad Disfuncin mitocondrial Aumento de glutamato Dao al hipocampo Aumento de la despolarizacin Patologa cortical Aumento del calcio intracelular Necrosis celular Aumento del lactato Apoptosis Activacin de lipasas y proteasas

hipoxia/isquemia

Cuadro clnico
Crisis prolongada o repetida sin periodos de recuperacin entre los ataques . Activacin del SNA, principalmente simpaticomimtico Taquicardia Aumento de la TA Midriasis Peligro potencial debido a hiperpirexia y acidosis y en menor frecuencia por hipoxia y dificultad respiratoria.

Tratamiento
Principios teraputicos
EL TIEMPO ES ORO El margen de respuesta de los anticonvulsivantes es muy estrecho Es muy frecuente la farmacorresistencia Minimizar el dao neuronal Los estudios diagnsticos no deben demorar el inicio del Tx

Principios teraputicos
1.
2. 3. 4. 5.

Atender cualquier alteracin Cardiorrespiratoria ABC

Atender Hipertermia Obtener va IV Iniciar Tx anticonvulsivo Monitoreo Cardiorrespiratorio

Lorazepam IV 0.1 mg/kg-2 mg/min

DFH IV Fosfofenitona 20 mg/kg-50 mg/min DFH IV Fosfofenitoina Adicionales 5-10 mg/kg

0-25min

5-45 min

25-60 min

FENOBARBITAL IV 20mg/kg- 50-75mg/min FENOBARBITAL IV adicional 5-10 mg/kg

35-65 min

60-80 min

1ho>

Anestesia con MIDAZOLAM PENTOBARBITAL PROPOFOL

Estado epilptico refractario

Se define como la persistencia de las convulsiones a pesar de la

administracin de 2 frmacos en el esquema

A estas alturas, se deben utilizar dosis que conllevan a importantes

efectos secundarios
Si aun as las convulsiones persisten Debe darse anestesia general

Anestesia General
Una vez que el paciente ha llegado a esta etapa, el pronstico es malo, a

pesar del tratamiento que se le de

El administrar anestesia general, conlleva riesgos significativos

Midazolam Pacientes BZD Barbitricos Depresin CV prolongada

Propofol
Ketamina agente de ultimo recurso

COMPLICACIONES

Hipertermia Hipertensin arterial sistmica Hipertensin pulmonar Edema Pulmonar Taquiarritmias Hipoxia Acidosis Metablica Hiperkalemia Hiperglucemia

DAO CEREBRAL