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Complicaciones de las fracturas

PRONSTICO: Toda fractura se considera GRAVE desde el punto de vista medico-legal


Perodos de inmovilizacin Tiempos de consolidacin no siempre predecibles Complicaciones

Fracturas con mal pronstico y con alta probabilidad de complicaciones:


Fracturas expuestas Compromiso articular (hmero distal, platillos tibiales) Fracturas que requieren estabilizacin quirrgica Fracturas en hueso patolgico Compromiso neuro-vascular Ubicaciones especiales, compromiso de irrigacin: escafoides carpiano, astrgalo, cuello femoral, tibia distal Edad avanzada

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


INMEDIATAS Shock hipovolmico (fmur, pelvis, fracturas mltiples) Lesin neurolgica (n.radial, n.peroneo, n.citico, dao medular) Lesin arterial de vasos mayores, isquemia de la extremidad.

POSTERIORES (MEDIATAS)
-Sndrome compartamental -Infeccin -Embola grasa

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


SNDROME COMPARTAMENTAL
Condicin en la que se comprometen la circulacin y funcin de los tejidos dentro de un espacio cerrado debido al aumento en la presin dentro de ese compartimiento.

Sndrome compartamental
Los comprometidos con ms frecuencia son:
-compartimiento anterior del antebrazo -anterior de la pierna -posterior profundo de la pierna.

Sndrome compartamental
Causas
-disminucin del tamao del compartimiento: vendajes o yesos apretados, cierre a tensin de la fascia -aumento en el contenido del compartimiento: sangramiento, edema (traumatismos, fracturas, post ejercicio, quemaduras, despus de isquemia prolongada)

Sndrome compartamental
Clnica: dolor en aumento, intenso, desproporcionado a la lesin inicial. El dolor aumenta al estirar los msculos del compartimiento comprometido. Aumento en la tensin a la palpacin. Parestesias, palidez, ausencia de pulso. No son signos confiables porque son ms tardos.

Sndrome compartamental
Tratamiento: quirrgico, abrir la fascia del compartimiento. Es una URGENCIA.

SNDROME DE EMBOLA GRASA


Signos y sntomas respiratorios, cerebrales y petequias en piel, posterior a una o varias fracturas, generalmente en huesos largos y la pelvis, o posterior a manipulacin del canal medular en ciruga ortopdica. Otras causas: pancreatitis, quemaduras, infusin parenteral de lpidos, etc. Etiologa y fisiopatologa an en discusin. Mortalidad 10-20%. Ms frecuente en fracturas mltiples que nicas. Ms frecuente en pacientes jvenes.

Sndrome de embola grasa


Fisiopatologa, teoras
-Mecnica: obstruccin de vasos sistmicos y pulmonares por mbolos grasos, que salen a travs de sinusoides venosos debido a aumento de presin intramedular. En los capilares provocan inducen una reaccin inflamatoria. -Bioqumica: cidos grasos circulantes causan toxicidad a capilares, provocando hemorragia intersticial, edema y neumonitis qumica.

Sndrome de embola grasa


Clnica:
Alto ndice de sospecha. Perodo asintomtico de 12 a 48 hrs -Taquipnea o dificultad respiratoria -Alteraciones de conciencia sin otra causa -Petequias Signos menores: taquicardia, T sobre 38.5, ictericia, alteraciones retinales, VHS elevada.

Sndrome de embola grasa


Tratamiento
Estabilizacin de fracturas. Estabilizacin hemodinmica. Aporte de oxgeno y soporte ventilatorio. Corticoides.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


TARDAS
-Necrosis sea avascular -Distrofia simptico-refleja(Sudeck) -Retardo de consolidacin -No unin (pseudoartrosis) -Mal unin (desviacin de ejes, acortamiento) -Rigidez articular -Dolor crnico -Osificacin heterotpica -Artrosis (fracturas con compromiso articular)

Necrosis sea avascular (osteonecrosis)


Necrosis sea por la interrupcin en la irrigacin. Aparte de las causas por traumatismos, la mayor parte son de origen idioptico o por uso prolongado de corticoides. Generalmente en epfisis de huesos largos (cabeza femoral y humeral, cndilos femorales), pero tambin en huesos menores con circulacin terminal (polo proximal del escafoides, cabeza del astrgalo, semilunar)

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA


(atrofia de sudeck, distrofia postraumtica, sindrome de dolor regional complejo) Enfermedad compleja de causa desconocida. Habitualmente despus de un traumatismo. Fenmenos de dolor, hipersensibilidad, cambios atrficos en piel,osteoporosis, cambios vasomotores.

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA


La funcin simptica en el rea es anormal: edema, sudoracin, alteraciones del flujo sanguneo. Dolor e hiperestesia no relacionados a un dermatoma en particular. Puede llegar a atrofia muscular y de piel extremas, con contracturas articulares irreversibles.

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA


TRATAMIENTO
Prevencin-manejo precoz. Fisioterapia Terapia sicolgica Medicamentos: calcitonina, gabapentina, bifosfonatos, etc. Bloqueos anestsicos simpticos

COMPLICACIONES DERIVADAS DE INMOVILIZACIN PROLONGADA


-Trombosis venosa y enfermedad tromboemblica -Escaras (sacro, talones) -Neumopatas -Infecciones urinarias -Atrofia muscular y rigidez articular -Depresin

Alteraciones de la consolidacin

Alteraciones de la consolidacin
Una fractura ha consolidado cuando hay evidencia de paso de trabculas seas a travs de la fractura en al menos 3 corticales, en distintas proyecciones radiolgicas. Clnicamente: ausencia de movilidad y dolor en foco de fractura. Parmetro menos sensible.

Alteraciones de la consolidacin sea


Factores en consolidacin *sitio de fractura (escafoides, cuello femoral, tibia distal) *irrigacin *desplazamiento inicial de fragmentos *fractura expuesta *edad, estado nutricional, medicamentos, tabaquismo

Alteraciones de la consolidacin sea


Factores en consolidacin En general una fractura consolidar si hay suficiente contacto entre los extremos, la extremidad est inmovilizada, buena irrigacin, est rodeada por partes blandas viables, y no est infectada.

Retardo de la consolidacin
En huesos largos, es cuando no ha ocurrido consolidacin completa en despus de 6 meses.

No unin
No hay ninguna progresin en consolidacin en 4 a 6 meses. Hay tejido cicatrizal, no existe osteognesis endostal ni periostal. Hay esclerosis del canal medular.

NO UNIN
Si el periosteo est activo, se forma hueso pero no hay paso de trabculas, tenemos una NO UNIN HIPERTRFICA. Los extremos seos son viables
Si no hay formacin sea, existe una NO UNIN ATRFICA. Hueso no viable.
Hipertrfica Atrfica

TIPOS DE NO UNIN Hipertrfica (pata de elefante): callo exuberante, adecuado aporte sanguneo. Generalmente se produce por una causa mecnica (estabilizacin insuficiente de la fractura, carga muy precoz de la extremidad)

TIPOS DE NO UNIN Oligotrfica: callo ausente, buen aporte sanguneo. Ocurre por desplazamiento o distraccin de los fragmentos

TIPOS DE NO UNIN Atrfica o avascular: Extremos de los fragmentos atrficos, reabsorbidos, y sin irrigacin. No hay callo seo.

Causas de no unin
Movilidad excesiva: inmovilizacin no es suficiente. Separacin de los fragmentos: interposicin de partes blandas, distraccin por traccin, prdida de hueso. Irrigacin insuficiente: dao a los vasos, desperiostizacin, fragmentos libres en fracturas muy conminutas. Infeccin Causas generales: edad, uso de corticoides, anticoagulantes, desnutricin, radioterapia, quemaduras.

Fractura de fmur x arma de fuego

PSEUDOARTROSIS
Una no unin con el tiempo se convierte en una pseudoartrosis (falsa articulacin), con cpsula, tejido sinovial y lquido sinovial.

Tratamiento retardo consolidacin


Estimulacin mecnica ( carga de la extremidad, mejorar estabilizacin externa, estabilizacin quirrgica, ondas de choque) Estimulacin elctrica Estimulacin biolgica:autoinjerto hueso esponjoso, inyectar mdula sea o agentes osteoinductivos (matriz sea desmineralizada, BMP recombinante)

No unin atrfica, pseudoartrosis. Tratamiento quirrgico: resecar tejido avascular, aporte de injerto, fijacin interna, aporte vascular por colgajos musculares.

Mal unin o consolidacin en posicin viciosa. Fractura que consolid con un grado no tolerable de angulacin, rotacin o acortamiento por cabalgamiento de los extremos.