ABORTO DIRECTO COMPLICACIONES

Dr. Esteban Jcome R Ginecologa y Obstetricia Universidad de La Sabana

ABORTO ILEGAL
Incidencia: se calcula en 50 60 millones/ao Factores predisponentes: Ignorancia Multiparidad Pobreza Adolescentes Anticoncepcin fallida

Es la cura conocida, ms antigua, para el embarazo no deseado

DEFINICIN

Etimolgicamente, "la palabra aborto procede del latn abortus o aborsus, derivados de ab-orior :opuesto a orior, nacer". DIRECTO: encaminado a dar muerte al no nacido, como fin o como medio.

ABORTO SPTICO

Es un aborto espontneo o provocado, complicado con una infeccin en cualquiera de los rganos plvicos.

CAUSAS

Retencin de restos de la concepcin. Introduccin de bacterias en el tero: Los grmenes que causan aborto sptico son de distintas especies y provienen generalmente de la flora vaginal normal o transmitidas sexualmente

CUADRO CLNICO

Vara con el compromiso sistmico alcanzado por la infeccin.

CASO CLNICO
Paciente de 24 aos, quien consulta por dolor en hipogastrio, tipo clico, de dos das de evolucin, acompaado de sangrado intermitente, rutilante en ocasiones, escalofros. AGO: M: 12 aos, G2,P1,A1; ciclos regulares 27/5, planifica con DIU. FUM: hace 43 das.

Examen fsico

Buenas condiciones fsicas, mucosa oral poco hmeda. PA: 100/60; Pulso: 90/min, P: 69 K; T: 38 Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpacin en hipogastrio. G. Externos: normales, sangrado en vagina. Espculo: sangrado procede del tero

Ex fsico
Tacto Vaginal: Vagina caliente, crvix con el OE de multpara. tero aumentado de tamao 9 cms, doloroso a la palpacin y movilizacin. Anexos no dolor a la palpacin, no masas

Se reinterroga a la paciente y confiesa que tom Misoprostol 400 mcgr. hace dos das y 1 mgr hace 3 horas por poco efecto.

DIAGNSTICO (S)? Amenaza de aborto? Aborto incompleto? Aborto sptico? Endometrio? Miometrio? Otro?

Cree usted que la paciente tiene manifestacin de efectos colaterales por Misoprostol? Por qu?

Laboratorio

Hemoleucograma

PCR Creatinina Ionograma

Cit orina

Hgna: 11 gr. Hto:40 L: 22.000, VSG: 50 PMN: 89%, P: n 12 1,1 Hipokalemia, hipomagnesemia D: 1025

Imgenes
Ecografa plvica: tero con ecos densos Eco tv: cavidad endometrial con contenido heterogneo, lquido libre en Douglas. Rx simple: no hay aire libre

Aborto incompleto?

Diagnstico (s)?

A. incompleto sptico?

Manejo
Hospitalizar Canalizar vena Lquidos Endovenosos Antibiticos Preparar para curetaje

Procedimiento
Curetaje: BAG, se practica examen plvico: crvix entreabierto, tero de 9 cms, no masas anexiales. Histerometra 11 cms, se practica curetaje hasta escuchar llanto uterino, cavidad queda limpia. Histerometra al terminar 8 cms.

EVOLUCIN
7:30 am: Primer da post curetaje, aborto incompleto sptico Refiere sentirse mejor, T: 37,5, P:90/ min, hidratada. Diuresis: 1.500 cc en 16 h Abdomen: doloroso en hipogastrio, defensa Omite el tacto vaginal Inicia dieta libre Antibiticos y analgsicos igual

Evolucin
2 da: paciente deshidratada. 38, Pulso:100/min, PA: 100/60 Refiere nuseas y distensin post prandial. Abdomen: moderadamente distendido, ruidos peristlticos ausentes, mucho dolor a la palpacin y Blumberg + TV: tero consistencia blanda, muy doloroso a la palpacin y movilizacin Anexos libres

Evolucin
Qu pas? No hay notas de evaluacin Cambia el diagnstico? por qu? Cul dx? Miometritis? Perforacin uterina? Perforacin intestinal?

QU HACER?
Para qu? Para qu? Para qu? Para qu? Por qu?

Laparotoma exploradora

Hallazgos

Pus libre en cavidad: 100 cc tero plido, friable, con dos perforaciones una en el cuerno izquierdo y otra en cara posterior. Trompas edematizadas Perforacin de 1 cm en el recto sigmoides, bordes irregulares

Procedimientos
Histerectoma total + salpingectoma bilateral Colostoma. Transfusin de dos U de GR. Tromboprofilaxis UCI

Evolucin
1er. Da P.O. PA: 100/60, P:90/min, T 38 Hidratada Diuresis: 1400 en 18 horas Abdomen distendido, blando, Hda abierta.

Evolucin
Tres das despus Traslado a la habitacin Refiere sentirse mejor Deambula sola Afrontamiento de Hda. Qca.

Evolucin
5 da P.O. Febril: picos de 40 + escalofros Edema de Ms Is en especial izqdo. La paciente se ve en buenas condiciones excepto cuando tiene el episodio febril

Evolucin
Ventila bien Abdomen blando, poco doloroso, no masas TV: cpula entreabierta, drena lquido seroso no mal oliente. Sensacin de masa en anexo izquierdo, dolorosa al comprimirla contra la pared plvica

Diagnstico
Tromboflebitis venas plvicas izquierdas Confirmar el Dx con: Ecografa + Doppler color? TAC contrastado? R.M.? Anticoagulacin?

REVISIN

CUADRO CLNICO
SNTOMAS Fiebre Dolor abdominal especialmente hipogstrico Flujo Vaginal (mal oliente) Sangrado Vaginal Historia de embarazo reciente

EXAMEN FSICO

Febril o no Signos de deshidratacin Taquicardia PA normal o baja Abdomen: doloroso tabla, Rs peristlticos Genitales: caractersticas del flujo o sangrado Tacto vaginal: vagina crvix tero anexos Abombamiento - Masas

LABORATORIO

Hemoleucograma, VSG, hemoclasificacin PCR BhCG cuantitativa Ionograma, glicemia, rea, creatinina Gram de flujo vaginal Hemocultivos

IMAGENOLOGA

Ecografa plvica y transvaginal. Radiografa simple de abdomen: supina y de pi.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Apendicitis Enfermedad inflamatoria plvica Embarazo ectpico Trauma en embarazada Pielonefritis

COMPLICACIONES

Infertilidad Perforacin uterina, otras vsceras Retencin restos Infeccin Trombosis venas plvicas vena cava inferior Sepsis Embolismo areo Psicolgicas Muerte

DISEMINACIN de la infeccin
Por contigidad: Endometritis Salpingitis Salpingo ooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante

Diseminacin
Va hemtica Tromboflebitis Sepsis Choque sptico

Diseminacin

Va linftica: Metritis Parametritis Peritonitis

CLASIFICACIN

Estado Estado Estado Estado sptico

I: localizado en endometrio II: compromiso del miometrio III: rganos plvicos IV: pelviperitonitis, choque

Cepas aisladas
Escherichia coli y otros aerbicos, entricos y gram negativos. Streptococo B hemoltico Staphylococos Especies de Bacteroides Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Clostridium perfringens Mycoplasma hominis Haemophilus influenzae

MANEJO
MEDIDAS GENERALES:

Canalizar vena con angiocat Hidratacin restaurar la volemia. Transfusin Sonda Foley # 18 Iniciar antibiticos de amplio espectro

MANEJO
Con la paciente estable: Oxitocina Evacuacin del tero: digital dilatacin y curetaje. Laparoscopia vs Laparotoma y proceder segn hallazgos: Histerectoma con o sin anexos Reseccin anastomosis de intestino Colostoma

COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS
Misoprostol Mifepristona

MIFEPRISTONA
Aprobada por la FDA en Marzo 1996 Antagonista de la P4 Tambin conocida RU 486 Mortalidad: Ruptura embarazo Ectpico Endometritis Choque Sptico Clostridium Sordellii Fracaso en el 1.3-7.5% de los casos.

Mifepristona

Es un antagonista de la progesterona, derivado 19-noresterodico sinttico. Gran afinidad por el receptor de la progesterona y el receptor glucocorticoide Impide, por este mecanismo de bloqueo, la accin hormonal de la progesterona.

Mifepristona

Atraviesa rpidamente la placenta. La vida media es de aproximadamente 20 horas debido a su alto porcentaje de unin a protenas plasmticas y a la recirculacin entero-heptica.

EFECTOS SECUNDARIOS

hemorragia o sangrado vaginal irregular y leve calambres dolor plvico Ardor, prurito o secrecin vaginal malestar estomacal, vmito, diarrea cefalea cansancio dificultad para quedarse o permanecer dormida ansiedad dolor en la espalda o en las piernas

CUADRO CLNICO

Ausencia de fiebre Hipotensin refractaria Hemoconcentracin Derrames mltiples cavidades Leucocitosis marcada (LEUCEMOIDE) Dosis: 600mg (3 tab) Dosis recomendada segura 200mg

MISOPROSTOL

Misoprostol
Es un anlogo de la Prostaglandina E1, aprobado por la FDA para ser administrado oralmente en la prevencin y el tratamiento de lceras gstricas asociadas al uso de antinflamatorios no esteroidales.

Misoprostol

Luego de la administracin oral, es rpidamente absorbido y convertido en su metabolito farmacolgicamente activo, el cido de misoprostol. La concentacin plasmtica del cido de misoprostol, alcanza su pico en aproximadamente 30 minutos, para luego descender rpidamente

Misoprostol

Los efectos adversos son nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, escalofros, temblores y fiebre, todos ellos dosisdependiente. A pesar de que otras prostaglandinas (E2 y F2alfa) han sido asociadas con infarto del miocardio y bronco espasmo, el Misoprostol carece de esta asociacin

Misoprostol

Dosis de 600 ug o ms por va oral se han relacionado con aborto, bradicardia, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxia, y alteraciones cido-base. La presin intrauterina aumenta a los 8 minutos de la administracin oral y 21 minutos despus de la administracin por va vaginal.

Malformaciones congnitas

El Sndrome de Mbius (parlisis facial congnita) y defectos en las extremidades se han reportado en hijos de madres que ingerieron misoprostol en un intento frustro por provocarse un aborto. Aumento en la frecuencia de defectos en las extremidades como constricciones en anillo, artrogriposis, hidrocefalia, holoprosencefalia y extrofia de la vejiga

La cuestin del aborto no es algo que

deba resolverla el mdico, como tampoco la aplicacin de la silla elctrica es asunto del ingeniero elctrico.

Preguntas

Gracias