Trazabilidad en el Laboratorio Clnico

V Congreso Cubano de Patologa Clnica La Habana, 2004

Dr. Daniel Mazziotta Laboratorio de Referencia y Estandarizacin en Bioqumica Clnica Fundacin Bioqumica Argentina

Ayer

Hace mas de 100 aos, Emil von Behring introdujo la antitoxina diftrica en el tratamiento de la difteria. La antitoxina tena una eficacia muy variable. Paul Erlich prepar toxina diftrica altamente purificada (Material de Referencia) y desarroll un procedimiento exacto de determinacin (Mtodo de Referencia) para evaluar la eficacia de dicha antitoxina.
J. Btner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Ayer y hoy
Los

Materiales y Mtodos de Referencia constituyen un elemento clave para asegurar la exactitud de las determinaciones en el Laboratorio Clnico.

El principal objetivo del laboratorio clnico es proveer informacin confiable acerca de los pacientes a travs del anlisis de diversos materiales biolgicos.

Confiabilidad horizontal
los resultados obtenidos por distintos laboratorios deben ser comparables.

Confiabilidad vertical
la calibracin del procedimiento analtico debe estar relacionada con referencias establecidas

Confiabilidad durable
la comparabilidad horizontal se mantiene en el tiempo.

Ren Dybkaer: Calibrators: conmutability, traceability and uncertainty ACCLC, Vol 2, 2001

Confiabilidad horizontal
(Cmo lo estamos haciendo?)

Confiabilidad horizontal
ALT, IFCC sin piridoxal, 37 C
Valor de Referencia
250 225 200 175 150

nivel 2

125 100 75 50 25 0 0 10 20 30 40 50 60 70

nivel 1

1,0

,8

,6

MET
,4 235 234 ,2 233 232 0,0 0,0 ,2 ,4 ,6 ,8 1,0 231

NIVEL_2

NIVEL_1

Colesterol Total

Colesterol HDL

Creatinina: diferencias por mtodos segn la EEC

Mtodo
Jaff-desproteinizacin con ac. pcrico, punto final. Jaff-desproteinizacin con ac. fosfotngstico, punto final

Promedio
69,2 mg/L

CV (%)
11,2

67,0 mg/L

11,3

Jaff sin desproteinizar cintico colorimtrico Creatinina amidohidrolasa, cintico en UV

Jaff sin desproteinizar, punto final

70,8 mg/L 74,7 mg/L

11,2 6,9

74,3 mg/L

15,7

Triglycerides Fully enzymatic (Boehringer) Fully enzymatic (Merck) Fully enzymatic (Roche) Enzymatic (Boehringer) Uric Acid Fully enzymatic (Boehringer/Merck)

mmol/L 1.15 1.34 1.30 1.36 mol/L 457

UVsystem (Boehringer) UVsystem (Merck) Phosphotungstic acid (Goed.) Table II. Procedure-dependent target values in a commercial control serum.

476 539 583

Prof. Dr. Lothar Siekmann Measurement traceability in clinical chemical analyses Medical Devicelink

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 0.021 mmolL-1 [U =k u c (k =2)]
6.1 20

15

5.7 10 5.5 5

c -1 mmolL

5.3

5.1

4.9

-5

Deviation from the certified value in %

5.9

Cholesterol Material 1

IMEP-17
COLESTEROL

4.7 -10 4.5 -15 4.3

4.1

-20

Results from all participants from Argentina (23 laboratories)

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum -1 Certified value : 5.111 0.021 mmolL [U =k u c (k =2)]
6.1 20

15

5.7 10 5.5 5

c -1 mmolL

5.3

5.1

4.9

-5

4.7 -10 4.5 -15 4.3

4.1

-20

Results from all participants from Denmark (45 laboratories)

Deviation from the certified value in %

5.9

Cholesterol Material 1

IMEP-17

GGT

Colesterol, efecto de los reactivos

802 803 804 810 812 818 819 826 827 832 837 838 839 840 841 842 899 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9

Reactivos

Colesterol, mg/L

Exactitud de las mediciones

Veracidad

Grado de concordancia entre el valor promedio obtenido y el valor verdadero.

Grado de concordancia entre los resultados obtenidos para un mismo analito sobre una misma muestra Grado de concordancia entre el valor informado y el valor verdadero.

VERACIDAD

Precisin

EXACTITUD

PRECISION

Exactitud

Causas de falta de veracidad en las mediciones

Inadecuada definicin del analito ej. identidad qumica no conocida exactamente Calibracin insuficiente

ej. calibrador sin trazabilidad certificada

Insuficiente especificidad del mtodo Errores sistemticos en pasos metodolgicos individuales

ej. errores volumtricos, fotomtricos, etc. ej. inadecuada preservacin

Deterioro preanaltico de la muestra

Confiabilidad Vertical
Propiedad de un Sistema Magnitudes y unidades

En un sistema de medida metrolgicamente correcto, el valor del calibrador tiene que ser trazable a referencias establecidas.

Material de Referencia Mtodo de Referencia

Procedimiento de Medida

Calibrador

Seal Funcin de medicin

Resultado

J. Btner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Trazabilidad

[VIM:1993, 6.10]

Propiedad del resultado de una medicin o del valor de un estndar la cual permite relacionarlos a una referencia establecida, usualmente estndares de medida nacional o internacional, a travs de una cadena ininterrumpida de comparaciones, todas teniendo incertidumbres establecidas.

Definicin SI
Procedimiento Primario Calibrador primario Procedimiento secundario

c(y)

CGPM

BIPM, INM, LRA

INM, LRA

Calibrador secundario
Procedimiento de medida elegido por el fabricante

INM, LRA

LF

Calibrador de trabajo del fabricante

Procedimiento de medida de trabajo del fabricante

LF LF

Calibrador del kit

LF

Procedimiento de rutina Muestra del paciente

LF, USUARIO

USUARIO

Resultado

USUARIO

ISO 17511

Resultado de una medicin

La

trazabilidad es una propiedad del resultado de la medicin.

ISO 15189 5.6.3 Debe ser diseado y ejecutado un programa para la calibracin y verificacin de la exactitud, asi como asegurar la trazabilidad de los resultados al Sistema Internacional de Unidades ISO 17025 5.6.2.1 asegurar que las calibraciones y mediciones hechas por el laboratorio sean trazables a.

Permite asegurar la transferencia de la veracidad de los niveles jerrquicos metrolgicos superiores al resultado obtenido.

El objetivo de una calibracin trazable es transferir el grado de veracidad de los materiales de referencia y-o procedimientos de referencia a un procedimiento que es de menor orden metrolgico. La trazabilidad no es una propiedad de los procedimientos de medida sino de los resultados o valores asignados.
Es responsabilidad de la industria garantizar la mxima trazabilidad posible de los calibradores suministrados

Es responsabilidad del laboratorio garantizar la trazabilidad del resultado del paciente.

Confiabilidad en el tiempo
Control

de calidad interno Evaluacin Externa de Calidad Evaluacin de mtodos

Tipos de analitos

Tipo A: Son aquellos cuyas mediciones son trazables a las unidades SI

(mol/L). Son compuestos qumicamente bien definidos (por ej. glucosa, colesterol, homonas tiroideas y esteroideas.). En esta categora se ubican aproximadamente unas 100 substancias. Tipo B: Son aquellas que NO son trazables al SI pero que son expresadas en trminos de Unidades Arbitrarias, por ej. estndares OMS. Las pruebas para estos analitos pueden estar basados en tres principios: biolgico (actividad enzimtica, factores de coagulacin, etc), immunoprocedimientos (por ej. ELISA) y amplificacin de cidos nucleicos. En esta categora se ubican aproximadamente 500 substancias.

IVD Directive 97-79 EC (en vigencia a partir del 7-12-03)

La

trazabilidad de los valores asignados a los calibradores y/o materiales de control debe ser asegurada a travs de procedimientos de referencia disponibles y/o materiales de referencia disponibles de orden superior.
Anexo I , Requerimientos esenciales, clusula 3

Sistema de Referencia

Procedimiento de medida de referencia (ISO/DIS 15193)

Procedimiento de medida cuidadosamente investigado que demuestra tener una incertidumbre de medida adecuado con el uso que se le piensa dar, especialmente en la evaluacin de la veracidad de otros procedimientos de medida de la misma cantidad y en la caracterizacin de materiales de referencia.
Material o substancia, una o mas de cuyas valores de propiedades son suficientemente homogeneos y bien establecidos como para ser utilizados en calibracin de un aparato, la evaluacin de un procedimiento de medida o para asignar valores a los materiales.

Material de Referencia (ISO Guide 30)

Laboratorio (s) de Referencia (ISO/DIS 15195)

Laboratorios, preferentemente acreditados (ISO 17025) y organizados en redes, que ejecuten dichos mtodos de referencia.

Sistema de Referencia para Lpidos y Lipoprotenas

Mtodo de Referencia Primario Material de Referencia Primario Mtodo de Referencia Secundario Material de Referencia Secundario

Colesterol

Dilucin IsotpicaEspectrometra de masa

NIST SRM 911b

Abell-Kendall (CDC) UC/Heparina Mn +2 Abell/Kendall Recomendado NCEP Cloruro de Metileno Ac. Silcico-Ac. Cromotrfico (CDC) Recomendado NCEP Cuantificacin Beta (CDC) Recomendado NCEP

Suero Humano Congelado de CDC NIST SRM 909 NIST SRM 1951a
Suero Humano Congelado de CDC NIST SRM 1951a Suero Humano Congelado de CDC NIST SRM 1951a

HDL-C

No existe

No existe

Triglicridos

Dilucin IsotpicaEspectrometra de masa

NIST SRM 1595 Tripalmitina

LDL-C
No existe No existe

Suero Humano Congelado de CDC NIST SRM 1951a

Participantes Estadounidenses de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol

Pacific Biometrics Research Foundation Seattle State Lab of Hygiene Wisconsin

Norwest Lipid Research Labs Seattle

Wadsworth Center for Laboratories and Research

Centers for Disease Control and Prevention

Vancouver CRF

Glasgow RI

Rotterdam
AH

Milan HSR Osaka CC&CVC

La Plata LARESBIC

Beijing

Participantes Internacionales de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol

Estrategia de la CRMLN para validar la trazabilidad

Base de exactitud para Lpidos y Lipoprotenas

Cholesterol Reference Method Laboratory Network

Fabricantes (CT, HDL-C, TG y LDL-C

Laboratorios Clnicos CT, HDL-C

Comparacin con muestras frescas vs. Sistema de Referencia Aplicacion del protocolo NCCLS-EP9-A Mnimo 40 muestras frescas

Comparacin con muestras frescas vs. Sistema de Referencia Mnimo 6 muestras

Criterios de evaluacin CT: ES 3%/CV 3% HDL: ES 5%/CV 4% LDL: ES 4%/CV 4%

Criterio de Evaluacin CT: ES 3%/CV 3% HDL: ES 5%/CV 4%

Certificado de Trazabilidad por elCRMLN

Certificado de Trazabilidad por el CRMLN

Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine

Fue

establecido en Junio de 2002. El objetivo del JCTLM es apoyar la comparabilidad, confiabilidad y equivalencia de los resultados medidos en el laboratorio a nivel global. Fue establecido como resultado de la necesidad de reconocer mtodos y materiales de referencia, y tambin de laboratorios de referencia.

JCTLM
Firmantes
BIPM
IFCC ILAC

principales

Otras

organizaciones involucradas
OMS NIST

IRMM
EDMA ISO

Se han conformado 2 Grupos de Trabajo

GT1
Identificar

materiales y procedimientos de referencia y avalar quellos apropiados para cumplir con los requerimientos de la directiva europea. informacin de laboratorios de mtodos de referencia internacionales, alentar la formacin de redes y establecer las bases para la aprobacin de los laboratorios de mtodo de referencia sobre la base de la ISO 15195

GT2
Recolectar

Conclusiones

La trazabilidad ofrece la mejor estrategia para lograr la estandarizacin de los laboratorios. Las instituciones cientficas debern desarrollar Sistemas de Referencia para cubrir las necesidades del laboratorio clnico. La industria deber proveer los calibradores y controles con valores trazables utilizando los Sistemas de Referencia. El laboratorio deber transferir la veracidad de los calibradores a los resultados de los pacientes. Los laboratorios debern realizar indefectiblementeacciones programadas para garantizar la calidad analtica.