EYACULACION PRECOZ

Definicin de EP Eyaculacin persistente o recurrente con estimulacin mnima antes, durante o poco despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee (1 minuto), causando cierto distrs o molestia a uno o a ambos miembros de la pareja.

Neurofisiologa de la EP (I)

Centros Enceflicos Superiores

Centros Supraespinales

Protuberancia: Ncleo Paragigantocelular (nPGi)

Control excitador e inhibitorio de los Centros Espinales Centros Simpticos (T12-L1) Emisin Clulas Espinotalmicas Lumbares (LsT) (L3-L4) en ratas Generador Espinal de la eyaculacin Centros Somtico (expulsin) y Parasimptico (secrecin) (S1-S2) Nervio Pudendo Suministro motor al Msculo Bulboesponjoso Giuliano & Clement. Eur Urol 2006;50(3):454-466.

Suministro del simptico a: epiddimo, conducto deferente, vesculas seminales, prstata, cuello de la vejiga

Nervio Dorsal del Pene

Respuesta Sexual Normal y en EP

Eyaculacin normal
Eyaculacin con orgasmo

Eyaculacin precoz
Eyaculacin rpida con orgasmo

Inters/ estimulacin sexual

Tumefaccin peneana

Penetracin

Relajacin poseyaculatoria

Meseta corta

Elevada
excitacin/ ereccin peneana

Meseta Resolucin Rpida excitacin

Las concentraciones reducidas de serotonina se correlacionan con una respuesta eyaculatoria ms corta

Excitacin Tiempo Tiempo

Adaptado a partir de Donatucci. J Sex Med 2006;3(Suppl 4):303-308.

Neurofisiologa de la EP (II)
En el control sobre la eyaculacin que depende del SNC median los centros espinales de la eyaculacin, tales como las Clulas Espinotalmicas Lumbares (LsT), que conforman el Generador Espinal de la eyaculacin. Las clulas LsT integran seales perifricas procedentes de las zonas genitales con el control excitador e inhibitorio de los centros supraespinales, como el Ncleo Paragigantocelular. El Generador Espinal de la eyaculacin integra los estmulos y reacciones sensitivos necesarios para desencadenar la eyaculacin enviando reacciones coordinadas a las estructuras anatmicas que permiten que se produzca la eyaculacin. El reflejo eyaculatorio consta de: Emisin: la generacin de semen en las vesculas seminales y la glndula prosttica. Expulsin: las contracciones musculares rtmicas en las que participan los msculos bulbocavernoso y bulboesponjoso, controlados por los nervios pudendos.

Neurofisiologa de la EP (III)
Control Neural de la Eyaculacin (Centros Supraespinales)

Corteza

Tlamo

Hipotlamo: NPV, ncelo paraventricular APOM, rea preptica medial Mesencfalo: SGP, sustancia gris periacueductal
Estmulos sensitivos de las zonas genitales

Protuberancia: nPGi, ncleo paragigantocelular

Control excitador e inhibitorio

Giuliano & Clement. Eur Urol 2006;50(3):454-466.

Neurotransmisores implicados en la Eyaculacin

Los NT implicados en los procesos de Emisin y Eyaculacin son:

Serotonina (5-HT) Dopamina (DA)

cido Gammaaminobutrico (GABA)

Noradrenalina

+, efecto excitador sobre la eyaculacin; -, efecto inhibitorio sobre la eyaculacin.

Neurotransmisor ATP Acetilcolina Dopamina GABA Glutamato Noradrenalina xido ntrico Opioides Oxitocina Serotonina

Cerebro

+ / D 2/3 + / NMDA + / GC -/ + / OTR - / 5-HT1A/B/2C

Giuliano, Clment. Pharmacol Rev 2012;64(3):621-644.

La 5-HT (Serotonina) se considera el NT clave implicado en el proceso de Eyaculacin

Hay diversos receptores para la 5-HT en el hipotlamo, tronco enceflico y mdula espinal

Se cree que la Serotonina en tejidos centrales desempea un PAPEL INHIBITORIO en el control neural de la conducta sexual masculina.

McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004. Giuliano, Clment. Pharmacol Rev 2012;64(3):621-644.

Los ISRS aumentan las concentraciones de 5-HT en la Hendidura Sinptica

La Neurotransmisin de Serotonina est regulada a nivel local mediante el Sistema Transportador de la Recaptacin de Serotonina (5-HTT).

Terminal Presinptica

Al liberarse la Serotonina, el 5-HTT se activa extrayendo la Serotonina de la Hendidura Sinptica y evitando la sobreestimulacin de los receptores de Serotonina presinpticos.

Transportadores de la Recaptacin de Serotonina

Autoreceptores 5-HT1A

Sinapsis

SEROTONINA
Receptores de Serotonina (5-HT2C) Receptores de Serotonina (5-HT2C)

5-HTT, sistema transportador de serotonina; 5-HT, serotonina.

Terminal Postsinptica

Conclusiones Neurofisiologa de la Eyaculacin

La Eyaculacin es un reflejo coordinado por un grupo de clulas ubicadas en la mdula espinal y conocidas como el Generador Espinal de la Eyaculacin. La respuesta eyaculatoria est controlada por centros mayores ubicados en el cerebro. La Serotonina y las vas Serotoninrgicas son clave en la mediacin de seales que regulan la Eyaculacin desde el cerebro. El aumento de las concentraciones de Serotonina en el SNC retrasa la Eyaculacin.

Truitt, Coolen. Science 2002;297:1566-1569. Giuliano, Clement. Eur Urol 2006;50(3):454-466. McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004. Giuliano. Trends Neurosci 2007;30(2):79-84.

La EP supone una pesada carga para el varn.. .. y para su pareja

Cmo afecta la EP a los varones?
Noto como si nunca tuviera el control.

Barreras para buscar ayuda

No es algo sobre lo que hable normalmente.

La falta de control le hace a uno sentirse inferior. Incluso cuando mi pareja est totalmente feliz, me siento como si no aguantase todo lo que debera. Definitivamente, acaba con la intimidad.

Es difcil encontrar informacin [sobre dnde buscar ayuda]. Tuve que armarme de valor [para participar en la investigacin].

Los beneficios de buscar ayuda

Creo que si tuviese el control, este tema no supondra ningn problema. Busco la intimidad que hemos perdido.

Ese es el objetivo [...], que ambos estemos satisfechos.

Revicki et al. Health Qual Life Outcomes 2008;6:33.

La EP puede provocar problemas Psicolgicos graves en el varn y/o su pareja

En un estudio comunitario observacional llevado a cabo en 1587 varones y sus parejas femeninas, los varones diagnosticados de EP* presentaban importantes:

Disminuciones en los niveles de actividad sexual Disminuciones en el nivel de satisfaccin Disminuciones en la calidad de vida en general Aumentos en los niveles de angustia Aumentos en los niveles de dificultad interpersonal
*Diagnstico de la EP segn los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, 4 a edicin, revisin del texto (DSM-IV-TR).

Rowland et al. J Urol 2007;177:1065-1070.

La EP supone una carga considerable: Diferencias sintomticas entre varones con/sin EP

Con EP EEUU Con EP EU

4,0
3,5 3,0
Valor RRP

Sin EP EEUU

Sin EP UE

3,7 3,3 3,3 2,9

3,7

3,9

3.0 3,1 2.0 1,7 1,14 1,31

3,3

2,5 2,0
1,5 1,0

1,98 2,1

2,17

0,5
0,0 Control sobre la eyaculacin Angustia personal Satisfaccin con la relacin sexual Dificultad interpersonal

n = 1.115. Afectados con EP: 201.

Valores: segunda consulta; los valores superiores indican un mejor funcionamiento para todas las medidas. Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057.

Hallazgos cualitativos: La EP es un problema de pareja

Tanto los hombres como las mujeres consideran que la falta de control es el principal problema de la EP:
La falta de control conduce a la insatisfaccin de los varones con EP y de sus parejas. Sensacin de que algo falta en la relacin. Su sensacin de intimidad se ve afectada.

Las parejas femeninas evitan hablar del problema:

Miedo a daar los sentimientos del hombre/aumentar su sensacin de inutilidad.

El hombre es reacio a hablar sobre la EP o se niega a admitir el problema.

La comunicacin era un problema significativo entre las parejas

Revicki et al. Health Qual Life Outcomes 2008;6:33. Jannini et al. Int J Androl 2002;25:317-323.

La EP afecta a numerosas dimensiones de la vida

IELT medio en pacientes con EP (n = 4.832)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41%

Tiempo
(%)

El Tiempo de Latencia Eyaculatoria Intravaginal (IELT) tiene un efecto directo significativo en el control percibido sobre la Eyaculacin.

21%

Control percibido sobre la eyaculacin (n = 5.568) < 1% Muy deficiente 5%

Deficiente Normal Bueno
5% 1%

44%

51%

0,5 minutos

1 min

>1 - <2

>2

Muy bueno

Control
El control percibido sobre la Eyaculacin tiene un efecto directo significativo en la angustia personal relacionada con la Eyaculacin y la satisfacin con la relacin sexual.
50

Repercusin de la EP en el mbito personal y de la relacin

Resultado de la satisfaccin con el coito (n = 5.568)
41% 40
29% 16%

Angustia personal (n = 2.964)

60 50%

50
40

20 10

(%)

Angustia

Satisfaccin

(%)

30

12%
3%

30

22% 7%

20%

20
10 0
En absoluto Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente

Ambas tienen efectos directos en la dificultad interpersonal relacionada con la Eyaculacin.

0
Muy Deficiente deficiente Normal Bueno Muy bueno

1%

Dificultad interpersonal relacionada con la eyaculacin (n = 2.964)

25
20

Efecto sobre la pareja (n = 8.860)

60
% de pacientes que afirmaron estar totalmente o un poco de acuerdo

Dificultad interpersonal
(%)

30 24%

28%

50%

Con EP

50

40
30

34%

15 10 5 0

13%
9%

Efecto sobre la pareja

McCarty. Core Evidence 2012;7:1-14. EAU.Guidelines on Male Sexual Dysfuncion: Erectile dysfunction and premature ejaculation. (EAU 2012). McMahon et al. J Sex Med 2011;8:524-539. Montorsi. J Sex Med 2005; Supplement 1:8.

6%

20
10 0
La relacin con mi pareja sera ms slida si fuera capaz de satisfacer a mi pareja sexualmente

En absoluto

Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente

Barreras para buscar ayuda

Estigma Vergenza
Los varones son reacios a hablar sobre sus sntomas con su Mdico o pareja.

Percepcin de que el problema es:

transitorio psicolgico parte normal del envejecimiento imposible de solucionar

Los varones no saben qu hacer o dnde buscar ayuda No se considera que el Mdico de Atencin Primaria sea la mejor fuente de informacin Insatisfaccin con el tratamiento recibido Los varones piensan que no es un problema
Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824. Rosenberg & Sadovsky. Int J Clin Pract 2007;61(6):903-908.

Opciones Teraputicas actuales

Tratamiento de autoayuda

Tratamiento conductual
Tratamiento de uso externo (anestesia local) ISRS/Antidepresivos Tricclicos para la EP

Neurotoma de las fibras del nervio dorsal del pene

Dapoxetina

No todos los tratamientos con receta indicados estn autorizados por las autoridades sanitarias para tratar la EP.

Gurkan et al. Asian J Androl 2008;10:102-109. Fischer Santos et al. Int J Impot Res 2001;13(Suppl 1):S11.

 Analizar los beneficios y riesgos de las opciones teraputicas con el paciente antes de cualquier intervencin. La EP se puede tratar de forma eficaz con varios ISRS o con una anestesia de uso externo.
La mejor opcin de tratamiento deber basarse en el criterio del mdico y en las preferencias del paciente.

Tratar primero la DE si el paciente presenta EP y DE comrbidas.

DE, Disfuncin Erctil. EAU. Directrices sobre la disfuncin sexual masculina: disfuncin erctil y eyaculacin precoz. (EAU 2012).

Por qu tratar la EP con un agente farmacolgico?

Las terapias conductuales pueden ser eficaces, pero son incmodas.

La administracin crnica de algunos ISRS Antidepresivos ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la EP pero sus caractersticas farmacocinticas no respaldan el tratamiento a demanda.
No hay indicios sustanciales que respalden el uso de otros tratamientos farmacolgicos para la EP, como los inhibidores de la PDE-5. El perfil ideal de un frmaco para la EP es el de un tratamiento oral a demanda, con inicio de accin rpido, de fcil eliminacin y baja incidencia de efectos secundarios.

Palmer and Stuckey. Med J Aust 2008;188(11):662-666. Hellstrom and Heinz. Curr Urol Rep 2006;7(6):473-478.

Por qu tratar la EP con un ISRS de accin rpida?

Se considera que Serotonina es el Neurotransmisor clave implicado en el control del proceso de Eyaculacin. Hay diversos receptores de Serotonina en el Hipotlamo, Tronco Enceflico y Mdula Espinal. Un aumento de las concentraciones de Serotonina provoca un retraso en la Eyaculacin. Los ISRS aumentan las concentraciones de Serotonina en la Hendidura Sinptica. Dapoxetina aumenta las concentraciones de Serotonina.
Neurona Postsinptica
5-HT, serotonina. 5-HTT, sistema transportador de serotonina. McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004.

Axn Terminal axnico 5-HT1A

5-HTT
5-HTT 5-HT

5-HTT

5-HTT

5-HT

5-HT Hendidura Sinptica

DIGNOSTICO DIFERENCIAL:
Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversin al sexo Trastorno de ereccin en el hombre