UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA RED DE SALUD SAN ROMAN

Direccin General de Epidemiologa MINSA

VIRUS DE LA RABIA INTRODUCCIN El virus de la Rabia pertenece a la familia rhabdoviridae, gnero lyssavirus. La rabia es una enfermedad aguda del sistema nervioso central (encefalomielitis) que una vez que aparecen los signos y sntomas de la enfermedad es mortal en menos de 10 das. Generalmente es transmitida por la mordedura de un animal rabioso: perro, murcilagos, gatos, etc

MORFOLOGA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA Los rhabdovirus se caracterizan por su forma de bala. Su nucleocpside es de simetra helicoidal

Su genoma esta formado por ARN monocatenario el que codifica 5 protenas estructurales. Una de ellas es blanco de los anticuerpos neutralizadores. Es un virus envuelto que posee espculas constituidas por una glucoproteina: la glicoproteina G.

Por mordedura. Por contacto. Por va digestiva. Por va respiratoria. Por trasplante de rganos:
De crnea (08 casos). De rganos slidos: riones, hgado, injerto vascular.

Harrison's Principles of internal medicine 17th Ed 2008

EXPOSICION PERIODOS CLINICOS PERIODO DE ESTADO PERIODOS CLINICOS DURACION (prom edio) Sntom as Ninguno Locales: Dolor Ardor Parestesias Generales: Anorexia Fiebre Cefalea Irritabilidad Depresin Vm itos Cam bios de conducta Signos Ninguno Convulsiones Hiperrreflexia Taquicardia Estim ulacin del Sim ptico Hidrofobia Aerofobia Fotofobia Sialorrea Paresia Parlisis flcida Nerviosism o Ansiedad Desasosiego Intranquilidad Insom nio Logorrea Gritos Com a Fiebre PERIODO DE INCUBACION 42 das PERIODO PRODROMICO 3 a 6 das FASE DE EXCITACION 3 a 5 das FASE DE PARALISIS 1 a 2 das 65 das MUERTE

Otros riesgos de la rabia:

Severidad de la mordedura. Animal mordedor. Variante de virus.

Riesgo en no vacunados:

Cabeza 50 a 80% Mano/dedos 15 a 40% Piernas 3 to 10%

Childs (2002) Epidemiology, in Rabies, eds Jackson and Wunner.

Exposicin (usualmente a travs de la mordedura de un animal Incubacin 20-90 das

Sntomas Prodrmicos (fiebre, escalofros, malestar, fatiga, insomnio, anorexia, cefalea, ansiedad e irritabilidad)
Hasta 10 das Sntomas neurolgicos locales (dolor, parestesias, prurito, debilidad)

Rabia transmitida por carnvoros

Rabia Encefaltica 80% de los casos Rabia Paraltica 20% de los casos

No hay bases patognicas para las formas clnicas

Periodo de incubacin variable:

Usualmente 3 semanas a 3 meses. Rango depende del inoculo, lugar y otros factores. 4 das a 19 aos (mayora < 1 ao) Ventana para el tratamiento.
Inespecfico: fatiga, malestar, anorexia, cefalea, irritabilidad, depresin, cambios de conducta, nuseas / vmitos, dolor abdominal.
50% tienen dolor/parestesias en lugar de la mordedura.

Prdromo cuando el virus ingresa al SNC.

Hemachuda et al (1994) Human rabies: Clinical aspects, Pathogenesis, and Potential therapy, in Lyssaviruses, eds Rupprecht et al, p 121 - 44. Bleck and Rupprecht (2000) Rabies virus, in Principles & Practice of Infectious Diseases, eds Mandel et al, p 1009 -16

Incluye:

Agitacin generalizada o hiperexcitabilidad con periodos intermitentes de lucidez, incluyendo periodos de confusin, alucinaciones, agitacin o comportamiento agresivo. Disfuncin autonmica, sialorrea, lagrimeo, transpiracin, pilo ereccin y dilatacin pupilar. Disfuncin de pares craneales, dificultad para deglutir, paresia facial o de la lengua. Espasmos hidrofbicos y aerofbicos. Complicaciones e inestabilidad cardiorrespiratoria paro cardiaco y muerte.

Incluye:

Parlisis flcida frecuentemente ascendente. Paresia larngea (rabia muda). Paresia facial sordera bilateral. Formas variadas de parlisis:
De la extremidad mordida. Parlisis difusa y simtrica. Parlisis ascendente similar a un Guillain-Barr.

Compromiso de esfnteres (incontinencia urinaria). Hidrofobia menos comn, espasmos inspiratorios moderados. En algunos casos se ha reportado menor Ac neutralizantes requiere mayor investigacin. Complicaciones e inestabilidad cardiorrespiratoria paro cardiaco y muerte.

Esta nia filipina de 7 aos de edad falleci por rabia despus que fue mordida en el brazo derecho por un perro 9 semanas antes. El perro muri 1 semana despus. Sus padres no saban que tena que ser tratada en forma oportuna. Atendido por curandero. Ella aun parece muy tranquila, aunque 2 das despus fallecera. Observe: Hidrofobia Aerofobia Dolor torcico con la deglucin

http://www.rabiesfreeworld.org/advanced_module.htm

Nio de 8 aos. Mordedura en el pie 7 semanas antes. El can muri 2 semanas despus. Consulta mdica: slo antibiticos y no tratamiento antirrbico. Observe:

Hiperventilacin Agitacin Hipersalivacin (sialorrea)

http://www.rabiesfreeworld.org/advanced_module.htm

Hidrofobia evidente

Espasmos musculares dolorosos cuando bebe.

http://www.rabiesfreeworld.org/advanced_module.htm

Aerofobia

Las corrientes de aires son un estmulo nocivo.

http://www.rabiesfreeworld.org/advanced_module.htm

Nio de 7 aos. Lesin en mejilla derecha 6 semanas atrs. El can fue eliminado. Atendido por Brujo Observe:

Restriccin fsica. Cara cubierta. Marcada agitacin.

http://www.rabiesfreeworld.org/advanced_module.htm

Direccin General de Epidemiologa

El lavado y desinfeccin de la herida por mordedura y la rpida administracin de suero antirrbico acompaado de una vacuna moderna, asegura la prevencin de la infeccin en casi todas las circunstancias.

La herida por mordedura debe ser atendida inmediatamente. El tratamiento antirrbico especfico debe ser iniciado lo antes posible. El inicio del tratamiento no debe esperar el resultado del diagnstico de laboratorio o ser retrasado esperando la observacin del can si se sospecha de rabia. La gestacin o la edad no son contraindicaciones para el tratamiento antirrbico de post-exposicin. Las personas que se presenten para evaluacin y tratamiento aun meses despus de haber sido mordidos deben ser atendidos de la misma manera como si la mordedura fuera reciente.

Lavado de la herida:

Con agua jabonosa al 20% (jabn de ropa) o con sales de amonio cuaternario (Cloruro de Benzalconio al 1%). Aplicacin abundante por espacio de 15 minutos (a presin en heridas profundas).

Enjuagar con agua hervida o solucin salina fisiolgica. Secado con gasas. Limpieza de campo con solucin de yodopidona o solucin de hexaclorofeno. Oclusin de la herida, apsito con gasa, vendaje o sutura. Antibiticos, Vacunacin Antitetnica.

Vacunas producidas con cerebro de animales adultos o recin nacidos, tipo Semple o Fuenzalida (CRL). Las vacunas producidas en cultivo de clulas o huevos embrionados tienden a reemplazarlas. Son a la vez ms immunognicas y mejor toleradas. Los accidentes neuroimmunolgicos ligados a la presencia de mielina, fosfolpidos o ganglisidos no se ven ms con estas vacunas.

No elimina la necesidad de un tratamiento de postexposicin despus de una exposicin reconocida (rgimen acortado). Las vacunas de cultivos de clulas son preferibles porque son ms seguras y ms efectivas que las vacunas de tejido nervioso (Tipo Semple o Fuenzalida) La presencia de Ac neutralizantes en individuos vacunados debe ser verificado cuando sea factible, utilizando muestras de suero recolectadas 1 a 3 semanas despus de la ltima dosis. Todas las personas que trabajan con virus rbico vivo en diagnostico, investigacin o produccin de vacunas deben tener una muestra de suero para detectar Ac neutralizantes cada 6 meses y una dosis de refuerzo debe administrarse cuando cae debajo de 0.5 UI/cc. Para todas las otras personas en continua exposicin a virus rbico el intervalo es cada ao.

Para grupos con alto riesgo ocupacional de exposicin a virus rbico:

Trabajadores de laboratorio que trabajen con virus rbico. Veterinarios. Manipuladores de animales y personal de que manipula mamferos silvestres.

Consiste en la administracin de suero y vacunas antirrbicas o slo de vacunas. La indicacin depende del tipo de exposicin. Slo existe dos tipos de Exposicin al Virus Rbico:

Leves y Graves.

El tipo de exposicin depende de dos criterios fundamentales:

las caractersticas de la mordedura y de la condicin del animal mordedor.

Leves Tronco y Extremidades 1.- Localizacin (excepto yema de dedos) I.- Caractersticas de la Mordedura 2.- Profundidad Superficiales 3.- Nmero Unicas Perro o Gato conocido y aparentemente sano II.- Condicin del Animal Mordedor

Graves Cara, Cabeza, Cuello y Yema de dedos Profundas Mltiples - Perro o Gato desconocido - Animal Silvestre - Animal Sospechoso de Rabia o Rabioso - Animal Muerto

Perodo de Incubacin (10 das - 6 meses)

F. de Excitacin (3 das) F. Prodrmica F. de Parlisis (1 - 3 das) (4 das) 5 das 2 Perodo de Transmisibilidad

Exposicin 1 Mordedura 0 AS 5 AS 10 AS

Muerte

Mordedura 0 AS 5 SR 10 SR M 3 Mordedura 0 SR 5 SR ? M

AS = Aparentemente Sano SR = Sospechoso de Rabia M = Muerto

Fase Prodrmica (1 3 das):

Cambio de Temperamento:

Fase de Excitacin (3 das):

Hipersensibilidad refleja: Intranquilidad:

A ruidos A movimiento A luz intensa

Ms afectuoso Otros se aslan Escarban Falta de apetito Cambio de lugar de reposo No acuden a las llamadas

Inicio de la parlisis:

Depravacin del apetito Propensin a morder Aumenta disfagia Sialorrea

Dilatacin desigual de las pupilas. Fiebre Dificultad para deglutir Estreimiento Aumento del apetito sexual

Actitud de cazar moscas Ladra constantemente Alla Presenta claustrofobia Se muerde el lugar de la herida

Tendencia a vagar Fase de Parlisis (4 das):

Laringe Faringe Ocular (estrabismo uni o bilateral)

Disminucin de la temperatura corporal Muerte por parlisis de los msculos respiratorios.

Parlisis total del maxilar inferior Parlisis del tren posterior

ESQUEMA CON C.R.L..TRATAMIENTO 2 cc 3 0,7,21 0, 2, 4 S.C. REFUERZOS 2 cc 1 90 30 S.C.

VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin Va

ESQUEMA CON VAC. DE CELULAS DIPLOIDES.VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin Va TRATAMIENTO 0.5 1 cc 3 0, 7, 21 0, 28, 56 I.M. REFUERZOS 0.5 1 cc 1 365 I.M.

Dosis: una dosis IM (1 cc) una dosis ID (0.1 cc de PCEC) en regin deltoidea Dosis de vacuna 2 1 3

Proteccin inmune x1 Da 0 VERORAB x1 d7 x1 d 21 d 28

ESQUEMA REDUCIDO.VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin TRATAMIENTO 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7 REFUERZOS 2 cc 3 10, 20, 60

ESQUEMA CLASICO.- Siempre y cuando se indique suero antirrbico.

VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin TRATAMIENTO 2 cc 14 1,2,3,4,5,.14 REFUERZOS 2 cc 2 10, 20

Vacuna C.R.L. -A virus inactivado -Dosis nica: 2 cc -Conservacin: 4 - 8 C -Homogenizar -No contraindicaciones

7+3 Suero 14+2

Ac

0.5UI/m l

2- 3 Sem.

1 Ao

ESQUEMA STANDARD O.M.S. (I.M.).TRATAMIENTO 0.5 1 cc 5 0,3,7,14,28

VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin

ESQUEMA REDUCIDO 2-1-1 (I.M.).- Cuando no est indicado el suero antirrbico.

TRATAMIENTO 0.5 1 cc 4 0=2, 7=1, 21=1

VARIABLES Volumen de la dosis Nmero de dosis Da de Aplicacin

Dosis: una dosis IM (1 cc de PCEC) en regin deltoidea Dosis de vacuna 3 1 2 4 5 5 amp 5 visitas

Proteccin inmune
x1 x1 Da 0 d 3 x1 d7 x1 d 14 x1 d 28

Suero Antirrbico VERORAB

Inasistencias que no pasan de 10 das entre la 1 y 5 dosis, solo completar el tratamiento, si la inasistencia es por ms de 10 das consecutivos (abandono) recomenzar nuevo esquema. Si se lleg a la 6 dosis y no pasaron ms de 10 das de inasistencia consecutiva, colocar la 7 dosis al recuperarlo y los refuerzos en las fechas respectivas. Si la inasistencia es por ms de 10 das consecutivos (abandono), aplicar refuerzos los das 0 - 2 - 4. Si el tiempo de abandono excede el tiempo del P. de Incubacin, no aplicar ningn tratamiento.

Predisponentes: antecedentes de alergias o inmunizaciones antirrbicas, depende del nmero de dosis aplicadas. Pueden ser:

Locales: dolor, hiperestesia, eritema, prurito, habones, adenopatas. (Sintomticos) Sistmicos: cefalea, decaimiento, mareos, escalofros, fiebre o exantema. (Sintomticos) Neurolgicos: Neuritis perifrica, polineuritis, encefalitis (sndrome de Guillain-Barr, Parlisis Ascendente de Landry, Encefalitis Perivascular).

Infiltrar en la profundidad y alrededor de la herida por mordedura.

Tanto como sea factible anatmicamente el RIG debe administrarse alrededor de la mordedura. Cualquier remanente debe ser inyectado IM en un lugar distante de la aplicacin de la vacuna.

Dosis: HRIG 20 UI/kg pc y ERIG 40 UI/kg pc.

No se debe exceder el total de la dosis recomendada. Si la dosis calculada es insuficiente para infiltrar todas las heridas por mordeduras, puede diluirse con suero fisiolgico a 2 3 veces para permitir infiltrar todas las mordeduras.

HRIG: Suero antirrbico homlogo (origen humano) ERIG: Suero antirrbico heterlogo (origen equino)

Aplicacin lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente en las primeras 72 horas de ocurrido el accidente rbico (Dara mayor seguridad de efectividad). Pero debe administrarse sin tener en cuenta el intervalo entre la exposicin y el inicio del tratamiento (OMS).

Se puede aplicar hasta por un perodo no mayor de 7 das despus de iniciada la vacunacin, ya que puede interferir con la produccin de anticuerpos.
La persona que ha recibido vacuna antirrbica ante una nueva exposicin no debe recibir suero antirrbico. Puede causar reacciones adversas en el 1-6% de los vacunados aunque se hayan efectuado pruebas de sensibilidad.

EXPOSICION LEVE

ANIMAL LOCALIZADO

En el caso del contacto de saliva del animal con piel sana independientemente de la condicin del animal no requieren vacunacin.

OBSERVACION DEL ANIMAL (10 DIAS) PERRO O GATO

ANIMAL VIVO

ANIMAL HUIDO

ANIMAL MUERTO

Muestra
ALTA DEL PACIENTE INICIAR ESQUEMA REDUCIDO LABORATORIO PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

EXPOSICION GRAVE

PERRO O GATO CONOCIDO Y APARENT. SANO

ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA

ANIMAL NO LOCALIZADO O SILVESTRE (*)

VACUNACION HASTA EL 5 DIA

MORDEDURA EN ZONAS ALTAS (C,C,C,PD)

MORDEDURAS EN OTRAS ZONAS O CONTACTO

MORDEDURA EN ZONAS ALTAS (C,C,C,PD)

MORDEDURAS EN OTRAS ZONAS O CONTACTO

OBSERVACION DEL ANIMAL (10 DIAS) PERRO O GATO

SUERO ANTIRR. + ESQ. CLASICO

ESQUEMA REDUCIDO

SUERO ANTIRR. + ESQ. CLASICO

ESQUEMA REDUCIDO

ANIMAL VIVO

ANIMAL HUIDO O MUERTO

Muestra
ALTA DEL PACIENTE CONTINUAR ESQ. REDUCIDO
LABORATORIO PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

(*) Los animales silvestres deben ser sacrificados y obtener muestra para enviar al laborato

Actividad IMPORTANTE de control Consiste:

Aplicar INMEDIATAMENTE, algunas acciones de

control circunscritas a un caso de rabia animal.

Objetivos:
Proteger oportunamente a las personas expuestas. Evitar su diseminacin a otros animales.

LABORATORIO PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Negativo

Positivo

Control de Foco 1- Investigacin Epidemiolgica

2- Atencin de Personas Expuestas

3- Eliminacin de animales expuestos 4- Vacunacin de animales susceptibles 5- Educacin Sanitaria

Foco de rabia: Escenario urbano o silvestre, con presencia de 1 o mas casos probables y/o confirmados por laboratorio relacionados entre si, determinado por la investigacin epidemiolgica. Foco Notificado: Foco de rabia identificado, registrado e informado a la autoridad competente.

Foco Investigado:
Aquel sobre el cual se ha realizado la IE, determinndose su extensin en el tiempo y en el espacio.

Foco controlado:
Foco notificado e investigado, y con dx de laboratorio positivo, y que despus de haber sido intervenido, no ha presentado nuevos casos, relacionados al caso ndice, en un promedio no mayor de 60 das o periodo de incubacin promedio de la regin.

Esta actividad se inicia con la investigacin: Sobre acciones de control anteriores. Determinacin de extensin focal:

Agotar la investigacin del ltimo contacto del caso de rabia notificado Limites Naturales (ros, cerros, abismos, etc.) Av. Principales de gran o alto transito de vehculos. 10 cuadras a la redonda

Casos y Actividad / Ao

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010*

N0 Casos Rabia Humana N0 Casos Rabia Canina N0 Casos Rabia Bovina N0 de Personas mordidas Tasa de mordeduras a humanos / mil habitantes Tasa de cobertura de vacunacin canina / 100 %de pacientes protegidos con vacuna antirab.

3 291 1.4

6 304 1.5

5 328 1.6

1 3 540 1.7

3 467 1.5

5 449 1.43

4 449 1.41

1 3 1

68

80

99.3

98.8

92.2

71.9

95.8

87.0

37.8

46.5

1.

Bsqueda de PM y contactos con el caso de rabia para su atencin.

1. 2.

Atencin de personas expuestas Seguimiento de Vacunacin.

2.

Bsqueda y eliminacin de animales susceptibles, mordidos y contactos con el caso de rabia.

1. 2.

Investigacin, captura y/o recojo de animales Intoxicacin

3. 4.

Vacunacin antirrbica canina Educacin sanitaria

Definicin: Es la actividad por la cual se realiza el sacrificio selectivo de los animales susceptibles a esta zoonosis que hayan sido mordidos o involucrados en el rea focal y/o se encuentren deambulando sin dueo, por ser contactos potenciales con el caso de rabia y representar alto riesgo para la Salud Pblica, siendo competencia de la autoridad de salud.

Definicin: Es la actividad por la cual se realiza el sacrificio selectivo de los animales susceptibles a esta zoonosis que hayan sido mordidos o involucrados en el rea focal y/o se encuentren deambulando sin dueo, por ser contactos potenciales con el caso de rabia y representar alto riesgo para la Salud Pblica, siendo competencia de la autoridad de salud.

Distribucin de bocados
Estrategia de trabajo

PORQUE ES FIEL Y LEAL SIN LIMITES... GRACIAS